超声钙化征象对桥本甲状腺炎背景下甲状腺乳头状癌的诊断价值

杨 琛 YANG Chen 冯 娜 FENG Na王一凡 WANG Yifan王立平 WANG Liping彭婵娟 PENG Chanjuan

作者单位浙江省肿瘤医院超声科 浙江杭州 310022

超声钙化征象对桥本甲状腺炎背景下甲状腺乳头状癌的诊断价值

杨 琛 YANG Chen 冯 娜 FENG Na王一凡 WANG Yifan王立平 WANG Liping彭婵娟 PENG Chanjuan

作者单位
浙江省肿瘤医院超声科 浙江杭州 310022

Department of Ultrasound， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou， Hangzhou 310022，China

Address Correspondence to: YANG Chen E-mail: carriey918@sina.com

浙江省医药卫生科技计划（2015KYB057）。

R736.1；R730.41

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第6期：419-422

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （6）: 419-422

目的 探讨超声及其钙化特征对桥本甲状腺炎（HT）背景下甲状腺乳头状癌的诊断价值。资料与方法 回顾性分析885例经病理诊断的甲状腺结节的超声资料，其中伴发HT患者178例，非HT患者707例。结合病理结果，比较超声及其钙化征象对两者的诊断价值。结果 HT组超声诊断甲状腺结节良恶性准确率为76.40%，非HT组诊断准确率为80.76%，差异无统计学意义（P＞0.05）。HT组和非HT组恶性结节的微钙化率分别为50.77%、49.37%，HT组和非HT组恶性结节的粗钙化率分别为6.15%、12.55%，两组间恶性结节微钙化率及粗钙化率差异均无统计学意义（P＞0.05）。HT组与非HT组良性结节中微钙化率、粗钙化率差异无统计学意义（P＞0.05）。HT组伴微钙化恶性结节比例明显高于良性结节（50.77%比12.39%，χ2=31.279，P＜0.001）；非HT组中伴微钙化恶性结节的比例也明显高于良性结节（49.37% 比19.23%，χ2=69.220，P＜0.001）。HT组恶性结节伴粗钙化比例为6.15%，而良性结节伴粗钙化的比例为11.50%，差异无统计学意义（P＞0.05）。非HT组的恶性结节粗钙化比例为12.55%，明显高于良性结节的粗钙化比例6.62%（χ2=7.053，P＜0.01）。结论 HT背景对于超声诊断甲状腺结节的性质无显著影响。

甲状腺肿瘤；桥本病；超声检查；钙质沉着症；病理学，外科；诊断，鉴别

【Abstract】Purpose To investigate the value of ultrasonographic calcifcation in diagnosis of papillary thyroid carcinoma with hashimoto's thyroiditis （HT）. Materials and Methods 885 patients of thyroid nodule （178 HT cases and 707 non-HT cases） were selected in this study. Based on the results of postoperative pathology， the different manifestations of ultrasonographic calcifcation between two groups were compared. Results There was no significant difference in accuracy rate of ultrasonogrphic diagnosis between two groups （76.40% vs. 80.76%， P＞0.05）. There was no signifcant difference in the percentages of micro-calcification and percentages of macro-calcification in cancerous between two groups （50.77% vs. 49.37%； 6.15% vs. 12.55%， P＞0.05）. Also， the percentages of microcalcifcation and macro-calcifcation in non-cancerous nodules between two groups had no statistically different （P＞0.05）. Compared with non-cancerous nodules in HT group， the micro-calcifcation proportion was signifcantly higher in cancerous nodules （50.77% vs. 12.39%， χ2=31.279， P＜0.001）， while compared with non-cancerous nodules in non-HT group， the micro-calcifcation proportion was also signifcantly higher in cancerous nodules （49.37% vs. 19.23%， χ2=69.220， P＜0.001）. There was no significant difference in the macro-calcifcations proportion between cancerous and non-cancerous nodules in HT group （6.15% vs. 11.50%， P＞0.05）. In the non-HT group， the macro-calcifcation proportion in cancerous nodules was 12.55%， which was higher than that in non-cancerous nodules 6.62% （χ2=7.053， P＜0.01）. Conclusion There is no statistically signifcant effect on the ultrasonographic diagnosis of thyroid nodule with HT.

【Key words】Thyroid neoplasms； Hashimoto disease； Ultrasonography； Calcinosis；Pathology， surgical； Diagnosis， differential

桥本甲状腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，病程漫长。HT超声表现多样［1］，腺体多呈弥漫性减低回声、低回声小结节样改变，常伴有钙化。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是常见疾病，超声下大多呈低或极低回声，伴或不伴钙化。既往研究认为HT的存在会影响超声对PTC判断的准确性［2］。随着PTC并发于HT 患者的发病率增多［3-4］，对HT背景下的PTC超声诊断也引发热议。本文探讨超声征象尤其是钙化特征对HT背景下PTC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年1月－2013 年12月浙江省肿瘤医院行甲状腺结节手术的患者885例，经病理确诊，伴发HT 178例，其中男75例，女103例；年龄21～78岁，平均（51.16±11.85）岁；非HT者707例，其中男291例，女416例；年龄19～69岁，平均（48.73± 10.36）岁。两组年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器与方法 采用Esaote Mylab90、Logic E9、Philips iU22和Toshiba 790A超声诊断仪，探头型号为LA523、ML6-15、L12-5和PLT-805AT，探头频率5～13 MHz。患者取仰卧位，选择合适的切面观察甲状腺结节，存储并记录判断甲状腺结节良恶性的超声声像图特征性指标，包括回声情况、是否均质、钙化情况、纵横比是否＞1、形态是否规则、边界是否清晰等［5］。钙化以2 mm为标准，粗钙化≥2 mm、微钙化＜2 mm［6］，当结节内同时存在微、粗钙化时归入微钙化组［7］。当患者甲状腺内存在多个结节时选取恶性可疑程度大的1个入选研究，由2名超声主治医师采用盲法从PACS系统读取图像进行回顾性判读分析，意见不同时经协商达成一致。超声诊断标准参照Kwak等［8］的甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分类诊断标准，将2～3类结节拟诊为良性结节，4a、4b类结节归为性质待定结节，需要进一步结合甲状腺细针穿刺抽吸检查，4c及5类结节拟诊为恶性结节。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理结果与超声诊断结果比较 术后病理显示HT组结节镜下多表现为广泛淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成，部分滤泡上皮增生、部分滤泡上皮嗜酸性变。病理诊断为淋巴细胞性甲状腺炎改变或淋巴性甲状腺肿。HT组结节平均最大径（10.78±3.45）mm，伴发PTC 65例，伴发良性结节113例， 其中包括结节性甲状腺肿97例，淋巴性甲状腺肿11例，局灶性HT 5例；非HT组结节平均最大径（12.37±4.13）mm，伴发PTC 239例，结节性甲状腺肿468例。两组结节大小差异无统计学意义（P＞0.05）。

超声诊断结果（表1）与病理结果对照，HT组超声诊断结节良恶性准确率为76.40%，非HT组诊断准确率为80.76%，两组间诊断准确率差异无统计学意义（χ2=0.168，P＞0.05）。HT组和非HT组中超声诊断性质待定结节共128个，其中良性结节占49.22%，恶性结节占50.78%。

表1 HT组及非HT组超声诊断甲状腺结节良恶性比较

2.2 HT组与非HT组钙化情况比较 两组间恶性结节微钙化率、粗钙化率差异无统计学意义（χ2=0.040、2.106，P＞0.05）。两组间良性结节微钙化率、粗钙化率差异无统计学意义（χ2=2.899、3.097，P＞0.05）。见表2。

表2 HT组及非HT组甲状腺结节内微钙化、粗钙化比例比较

2.3 微钙化和粗钙化在HT组与非HT组良恶性结节诊断的价值比较 HT组与非HT组恶性结节伴微钙化占恶性结节的百分比均高于良性结节，差异有统计学意义（P＜0.05）；HT组恶性结节伴粗钙化占恶性结节的百分比与良性结节比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。非HT组的恶性结节伴粗钙化占恶性结节的百分比明显高于良性结节，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2及图1～4。

图1 女，60岁，HT背景下甲状腺良性结节伴粗钙化。超声示甲状腺腺体内回声不均，左叶见低回声结节伴粗钙化（箭，A）；病理显示淋巴性甲状腺炎伴胶原化、钙化结节形成（箭，HE，×40，B）

图2 女，38岁，HT背景下甲状腺良性结节伴微钙化。超声示甲状腺腺体内回声不均，右叶见低回声结节伴微钙化（箭，A）；病理显示增生甲状腺组织伴钙化（箭，HE，×40，B）

图3 女，45岁，HT背景下PTC伴粗钙化。超声示甲状腺腺体内回声不均，左叶低回声结节伴粗钙化（箭，A）；病理显示PTC显示复杂的分支乳头结构及增生性纤维间质，可见钙化（箭，HE，×40，B）

图4 男，42岁，HT背景下PTC伴微钙化。超声示甲状腺腺体内回声不均，低回声结节伴微钙化（箭，A）；病理显示PTC显示复杂的分支乳头结构，可见钙化（箭，HE，×40，B）

3 讨论

HT 是一种多面化自身免疫性甲状腺疾病，机体对甲状腺的免疫耐受缺失，导致以促炎症细胞、细胞因子及部分功能障碍调节类T细胞增加以及抗炎症细胞因子水平下降为特点的甲状腺特异性免疫应答HT病程漫长，超声声像图表现多样，分为：①局限性片状回声减低型：表现为甲状腺一侧或双侧叶内见形态不规则、边界不清的片状低回声区；②弥漫性回声减低型：表现为双侧甲状腺回声不同程度的弥漫性减低，多数近似或低于同侧颈前肌回声水平，可见粗细不等的、不规则纤维条索样强回声；③结节样改变型：表现为实质回声出现单个或多个结节样改变，边界清晰或不清晰，结节周边无声晕，后方无声衰减，无明显占位效应［9］。甲状腺内局限性、广泛或结节样低回声产生的病理基础是甲状腺组织内出现数量不等的炎症细胞（以淋巴细胞为主）灶状或散在浸润［10］，甚至形成大小不一的淋巴滤泡及明显的生发中心。

由于存在如此复杂的超声声像图背景，当HT与甲状腺结节同时存在时，其对结节诊断准确率的影响一直存在争议。Singh等［11］的研究表明超声对HT伴甲状腺癌的术前诊断准确率较低，诊断率为10%～40%。近年对HT超声特征的研究显示，HT背景下PTC诊断的符合率为59.5%［12］，而杨筱等［13］研究显示HT背景下甲状腺良恶性结节术前超声的诊断准确率为71.7%，敏感度为93.3%，特异度为50.0%。本研究显示HT组超声诊断结节良恶性准确率为76.40%，非HT组诊断准确率为80.76%，与既往研究结果相近，且两组间诊断准确率无显著差异。此外，本研究通过对甲状腺超声征象判读进行TI-RADS分类［8］，发现无论是否存在HT，超声均可以较准确地判断结节良恶性，本研究将4a、4b类性质待定结节归于诊断错误，最终诊断准确率HT组仍高达76.40%。本研究结果显示128例性质待定结节手术后良恶性比例为49.22%、50.78%，由此可知TI-RADS分类中对于4a、4b类性质待定结节的临床策略制订较合理，对于此类超声判断良恶性困难的结节需要行细针穿刺抽吸进一步明确诊断后制订治疗策略。

既往研究显示微钙化对于诊断甲状腺癌的重要性［14-15］，而粗大钙化多被认为是营养不良型钙化，多存在于良性结节病变中。本研究以2 mm为划分粗、微钙化标准，并参照2015美国甲状腺协会指南［7］认为粗钙化伴发微钙化与单独存在微钙化恶性风险一致，一并划入微钙化组。研究结果也提示无论是否存在HT背景，微钙化在良恶性结节间有统计学差异。文献［16］中提到粗大钙化的结节中亦有约50%为恶性，且在合并HT时，无论是粗大钙化还是微小钙化均应提示可疑恶性［17］。本研究结果显示当合并HT时，粗钙化在良恶性组间存在比例差异无统计学意义（P＞0.05），提示当HT存在时，粗钙化预测甲状腺癌价值有限，这可能与本组粗钙化病例较少有关。同时，当HT存在时，大量滤泡上皮增生、嗜酸性变，嗜酸性变的滤泡内大量胶质浓缩而呈局限性强回声［18］，易出现这种营养不良性钙化，声像图上不易与恶性肿瘤伴有的营养不良性钙化鉴别。而在非HT组，粗钙化也存在于恶性结节中，本研究中约有12.55%的恶性病灶存在粗钙化，可以认为PTC中会存在少量比例的粗钙化，但粗钙化对于PTC的诊断价值有限。

总之，HT背景对于超声诊断甲状腺结节的性质无显著影响，规范地进行各项超声声像图特征判读可得出准确的诊断并制订合理的临床策略；无论是否存在HT，微钙化均较多存在于恶性结节中；但在非HT组，恶性结节中存在一定比例的粗钙化征象，需引起重视。

［1]Gul K， Dirikoc A， Kiyak G， et al. The association between thyroid carcinoma and hashimoto's thyroiditis: the ultrasonographic and histopathologic characteristics of malignant nodules. Thyroid， 2010， 20（8）: 873-878.

［2]黄伟钦， 薛恩生， 林礼务， 等. 桥本甲状腺炎背景下甲状腺癌的超声表现探讨. 中华医学超声杂志（电子版）， 2009，6（3）: 531-538.

［3]Konturek A， Barczynski M， Wierzchowski W， et al. Coexistence of papillary thyroid cancer with Hashimoto thyroiditis. Langenbecks Arch Surg， 2013， 398（3）: 389-394.

［4]Chen YK， Lin CL， Cheng FT， et al. Cancer risk in patients with Hashimoto's thyroiditis: a nationwide cohort study. Br J Cancer， 2013， 109（9）: 2496-2501.

［5]候雪琴， 范雪， 杨凌菲， 等. 甲状腺影像报告和数据系统分类诊断甲状腺结节良恶性的准确性. 中国医学影像学杂志，2015， 23（7）: 489-493.

［6] 杨琛， 韩春， 王立平， 等. 超声评价甲状腺结节恶性度分级的初步探讨. 中华肿瘤杂志， 2013， 35（10）: 758-763.

［7] Haugen BR， Alexander EK， Bible KC， et al. 2015 American thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid， 2016，26（1）: 1-133.

［8]Kwak JY， Han KH， Yoon JH， et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology，2011， 260（3）: 892-899.

［9]王艳滨， 王帅， 孙萌， 等. 同临床类型桥本氏甲状腺炎的超声特征. 中国临床医学影像杂志， 2009， 20（11）: 819-822.

［10] 杨志芳， 詹维伟. 超声对桥本甲状腺炎良恶性结节鉴别价值的探讨. 诊断学理论与实践， 2012， 11（2）: 176-181.

［11]Singh B， Shaha AR， Trivedi H， et al. Coexistent hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: impact on presentation， management， and outcome. Surgery， 1999，126（6）: 1070-1076.

［12]宗方， 蒋天安， 金巧芳， 等. 桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌超声分析. 医学影像学杂志， 2011， 21（12）: 1792-1794， 1797.

［13]杨筱， 张波， 姜玉新， 等. 桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节的超声诊断. 中国医学科学院学报， 2014， 36（3）: 261-266.

［14]Russ G， Royer B， Bigorgne C， et al. Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and without elastography. Eur J Endocrinol， 2013， 168（5）: 649-655.

［15]Cheng SP， Lee JJ， Lin JL， et al. Characterization of thyroid nodules using the proposed thyroid imaging reporting and data system （TIRADS）. Head Neck， 2013， 35（4）: 541-547.

［16]张波， 姜玉新. 甲状腺结节的超声诊断思维. 中华超声影像学杂志， 2011， 20（8）: 726-728.

［17]Anderson L， Middleton WD， Teefey SA， et al. Hashimoto thyroiditis: Part 2， sonographic analysis of benign and malignant nodules in patients with diffuse Hashimoto thyroiditis. Am J Roentgenol， 2010， 195（1）: 216-222.

［18]王建红， 王正滨， 房世保， 等. 桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的超声诊断价值. 中国超声医学杂志， 2010， 26（11）: 988-991.

（本文编辑 张建军）

Ultrasonographic Calcifcation in Diagnosing Papillary Thyroid Carcinoma with Hashimoto's Thyroiditis

杨 琛

2016-03-21

2016-04-27

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.06.005