多层螺旋CT征象诊断急性阑尾炎病理类型的价值

李光明 LI Guangming李智锋 LI Zhifeng孙小会 SUN Xiaohui唐剑辉 TANG Jianhui蒋方旭 JIANG Fangxu 刘 林 LIU Lin

作者单位广东省清远市人民医院影像中心 广东清远511518

多层螺旋CT征象诊断急性阑尾炎病理类型的价值

李光明 LI Guangming李智锋 LI Zhifeng孙小会 SUN Xiaohui唐剑辉 TANG Jianhui蒋方旭 JIANG Fangxu 刘 林 LIU Lin

作者单位
广东省清远市人民医院影像中心 广东清远511518

Department of Imaging， the People's Hospital of Qingyuan City， Qingyuan 511518， China

Address Correspondence to: LI Guangming E-mail: qyligm2010@163.com

广东省清远市科技局立项课题（2014B049）。

R574.61；R445.3

2016-02-02

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第6期：451-454

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （6）: 451-454

目的 探讨急性阑尾炎的临床表现，以及多层螺旋CT征象鉴别诊断急性阑尾炎各病理类型的价值。资料与方法 收集经手术病理证实的急性阑尾炎221例，记录患者的临床资料及白细胞计数、中性粒细胞百分比，观察多层螺旋CT征象：阑尾管径、周围渗出、阑尾粪石、盲肠壁增厚、回盲部淋巴结及肠淤张，并分析不同病理类型（单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎）的各指标差异。结果 221例患者中，单纯性阑尾炎9例，化脓性阑尾炎192例，坏疽性阑尾炎20例。厌食纳差113例（51.1%），恶心呕吐137例（62.0%），转移性右下腹痛113例（51.1%），体温升高69例（31.2%），右下腹压痛220例（99.5%），反跳痛202例（91.4%）；白细胞计数升高197例（89.1%），中性粒细胞百分比升高195例（88.2%）；管径增粗221例（100.0%）。3种病理类型阑尾炎患者体温、中性粒细胞百分比差异有统计学意义（P＜0.05），且按单纯性、化脓性和坏疽性阑尾炎依次增高；阑尾管径和阑尾周围渗出差异有统计学意义（P＜0.05），且按单纯性、化脓性和坏疽性阑尾炎依次增粗或加重。结论 体温、中性粒细胞百分比、阑尾管径和阑尾周围渗出鉴别诊断不同病理类型急性阑尾炎具有指导意义。

阑尾炎；急性病；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科；诊断，鉴别

【Abstract】Purpose To investigate the clinical value of multi-slice spiral CT （MSCT）signs in the diagnosis of pathological subtype of acute appendicitis with clinical manifestations. Materials and Methods 221 patients with acute appendicitis were confrmed by surgery and pathology. The clinical manifestations and MSCT signs of acute appendicitis were analyzed， including migratory right lower abdominal pain， vicious vomiting， temperature， right lower quadrant abdominal tenderness， rebound tenderness，white blood cell， the neutrophil percentage， diameter， effusion around the appendix， fecal stones， appendiceal wall thickening， lymph node， intestine stasis. The features were comparatively analyzed with the pathological subtype of acute appendicitis， including simple appendicitis， suppurative appendicitis and gangrenous appendicitis. Results Of all 221 patients， there were 9 cases of simple appendicitis， 192 cases of suppurative appendicitis and 20 cases of gangrenous appendicitis. Anorexia 113 cases （51.1%）， vicious vomiting 137 cases （62.0%）， migratory right lower abdominal pain 113 cases （51.1%），temperature increasing 69 cases （31.2%）， right lower quadrant abdominal tenderness 220 cases （99.5%）， rebound tenderness 202 cases （91.4%）， increased white blood cell 197 cases （89.1%） and the neutrophil percentage 195 cases （88.2%）， diameter enlargement 221 cases （100.0%）. Temperature and the neutrophil percentage showed statistically significant difference among simple appendicitis， suppurative appendicitis and gangrenous appendicitis （P＜0.05）， and according to the simple， suppurative and gangrenous increased in turn. The diameter of appendix and the surrounding exudates showed statistical difference among each subtype （P＜0.05）， and according to the simple， suppurative and gangrenous enlarged or increased in turn. Conclusion Temperature， percentage of neutrophils and the surrounding exudate in MSCT signs play an important role in diagnosis of acute appendicitis subtype with clinical manifestations.

【Key words】Appendicitis； Acute disease； Tomography， spiral computed； Pathology，surgical； Diagnosis， differential

急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症之一，是否需要急诊手术、手术方式的选择和围术期处理与其病理类型有较大关系，多数单纯性阑尾炎和阑尾脓肿可以经过保守治疗治愈或先行保守治疗后再择期手术，因而术前影像评估尤为重要，特别是较准确地进行病理分型具有重要的临床意义［1-3］。多层螺旋CT（MSCT）术前诊断急性阑尾炎准确率高，操作简单、迅速，越来越为临床医师应用，但MSCT检查是否能准确诊断各型急性阑尾炎，哪些临床表现和MSCT征象对诊断各病理类型的急性阑尾炎有鉴别意义，上述问题目前研究较少［4-8］。本研究拟回顾性分析各病理类型急性阑尾炎的临床表现和MSCT征象，以更好地指导临床进一步治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月—2015年6月广东省清远市人民医院收治的221例经手术病理证实的急性阑尾炎患者，其中男132例，女89例；年龄3～88岁，平均（34.73±17.77）岁。所有患者入院后均记录体温、厌食纳差、恶心呕吐、转移性右下腹痛、腹部压痛和反跳痛情况，以及白细胞计数和中性粒细胞百分比。术前均行MSCT检查，然后于6 h内行外科手术治疗。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed 16层螺旋CT扫描仪，扫描参数：管电流280 mA，管电压120 kV，层厚7.5 mm，层距7.5 mm，准直1.25 mm，矩阵512×512；扫描范围同常规盆腔扫描，视回盲部的位置向上扩大扫描范围。所有病例均只做平扫。

1.3 图像后处理 在AW 4.3工作站上进行图像重组，首先行1.25 mm薄层重建，再行多平面重组，以回盲部为中心，常规冠状面或斜冠状面重建，显示阑尾的最佳冠状截面，重建厚度2 mm，层距2 mm。

1.4 图像分析 所有CT图像均由2名CT诊断副主任医师审阅，达成一致意见后做出结论，记录急性阑尾炎患者的术前CT表现，包括阑尾管径大小、阑尾周围渗出、阑尾粪石、盲肠壁增厚、回盲部淋巴结增大及肠淤张情况；记录术后所有患者的病理结果及类型。分析各型急性阑尾炎的临床表现和CT征象。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，患者体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比和阑尾管径比较行方差分析，厌食纳差、恶心呕吐、腹部压痛、转移性右下腹痛、阑尾粪石、盲肠壁增厚、阑尾周围渗出、回盲部淋巴结增大和肠淤张比较行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 221例患者均经手术病理证实为急性阑尾炎，其中单纯性阑尾炎9例，化脓性阑尾炎192例，坏疽性阑尾炎20例。其中阑尾穿孔14例，包括化脓性和坏疽性阑尾炎各7例，见图1～3。

图1 女，40岁，急性单纯性阑尾炎。矢状位示阑尾（箭）为盲肠下位。阑尾增粗，内部积液，相连接的盲肠壁增厚；阑尾周围少许炎性浸润

图2 男，38岁，急性化脓性阑尾炎。冠状位重建示阑尾（箭）根部粪石，管径增粗、管腔积液，周围较多渗出，回盲壁增厚，局部淋巴结增大

图3 女，80岁，急性坏疽性阑尾炎并穿孔。横断位示阑尾（箭）为盲肠下位，阑尾增粗，密度增高，周围炎性浸润，包裹形成脓肿

2.2 临床表现及实验室检查结果 221例患者均有不同程度的腹痛，其中转移性右下腹痛113例（51.1%）；厌食纳差113例（51.1%）；恶心呕吐137例（62.0%）。体格检查：体温36.0～39.6℃，超过37.3℃ 69例（31.2%）；右下腹压痛220例（99.5%）；反跳痛202例（91.4%）。实验室检查：白细胞计数3×109/L～31.0×109/L，超过10.0×109/L 197例（89.1%）；中性粒细胞百分比42.6%～96.3%，超过75% 195例（88.2%）。3种病理类型阑尾炎患者厌食纳差、恶心呕吐、右下腹压痛、转移性右下腹痛及反跳痛比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。

2.3 CT征象 阑尾管径增粗，范围6～22 mm，平均（12.30±2.76）mm，3种病理类型阑尾炎患者的阑尾管径比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。阑尾粪石、盲肠壁增厚、阑尾周围渗出、回盲部淋巴结增大出现率均高于80%，肠淤张出现率最低，3种病理类型阑尾炎患者阑尾粪石、盲肠壁增厚、回盲部淋巴结增大及肠淤张比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；阑尾周围渗出比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 不同病理亚型急性阑尾炎患者临床表现、实验室检查、阑尾管径比较

表2 不同病理亚型急性阑尾炎患者临床表现比较［n（%）］

表3 不同病理亚型急性阑尾炎患者MSCT征象比较［n（%）］

3 讨论

3.1 MSCT诊断急性阑尾炎病理类型的意义 急性阑尾炎的发病率为8%，是普通外科常见急腹症之一。近年来，随着MSCT在疑似急性阑尾炎患者术前检查中的广泛应用，其术前诊断准确率不断提高，可高达97%［9］。急性阑尾炎病理类型分为单纯性、化脓性和坏疽性阑尾炎3个类型，化脓性和坏疽性急性阑尾炎归为进展型阑尾炎。进展型阑尾炎周围渗出较多、容易发展为穿孔性阑尾炎或阑尾脓肿，需要急诊外科处理，除非阑尾脓肿形成，且不同类型的急性阑尾炎术中及术后处理方法也有差异［10］。急性单纯性阑尾炎可以保守治疗［2］，仅部分需选择外科手术。因此，MSCT术前有效区分不同类型的急性阑尾炎有重要意义。

3.2 MSCT表现对鉴别诊断急性阑尾炎病理类型的价值阑尾管径增粗、周围渗出、盲肠壁增厚、阑尾粪石、回盲部淋巴结增大和肠淤张均为诊断急性阑尾炎的有力证据。本组病例阑尾管径增粗、周围渗出、盲肠壁增厚出现率均高于95%，回盲部淋巴结增大、阑尾粪石出现率相对较低，肠淤张最低。与张淑慧等［11］报道的急性阑尾炎各种MSCT征象相似，认为阑尾管径增粗、阑尾壁增厚、阑尾壁强化和阑尾周围渗出是急性阑尾炎最常见的4个征象。然而，在能够鉴别诊断急性阑尾炎各型的CT征象中，阑尾管径增粗和阑尾周围渗出最有意义。阑尾管径是指阑尾的最大外径，管径增粗是诊断急性阑尾炎的直接征象。本组病例各病理类型平均阑尾管径大小依次是坏疽性、化脓性和单纯性阑尾炎，差异有统计学意义（P＜0.05）。与郭建国等［4］的研究结果相似，表明急性坏疽性阑尾炎管径增粗更多，发生阑尾穿孔的几率越大。当然阑尾增粗与病程有关，病程与管径增粗呈正相关，与单纯性阑尾炎可转化为化脓性和坏疽性阑尾炎相吻合，同时也提示临床医师阑尾增粗到一定程度，阑尾穿孔的风险增大，必须采取积极治疗，包括手术切除。阑尾周围渗出是急性阑尾炎向周围炎性浸润，包括渗液、积脓、出血或穿孔后少量肠内容物流出，CT表现为密度增高，边界模糊。本组病例中以化脓性阑尾炎最多，单纯性阑尾炎最少，且渗出程度轻微。本研究对渗出性改变仅进行有或无的评价，未做定量分析，坏疽性和化脓性阑尾炎相对较重，主要表现在渗出范围和渗出量上，少数可能有出血，CT表现上范围大和密度相对较高。急性坏疽性阑尾炎进展快，更容易发生穿孔而引起出血、肠内容物外瘘、腹膜炎等并发症。因此，将化脓性和坏疽性阑尾炎称为进展型急性阑尾炎，提示临床病情急，需紧急处理，否则容易合并穿孔引起相关并发症。

3.3 临床表现和实验室检查对鉴别诊断各型急性阑尾炎的价值 急性阑尾炎的临床表现具有多样性，其中最常见的是厌食纳差、恶心呕吐、转移性右下腹痛、体温升高、右下腹压痛、反跳痛、白细胞计数增高、中性粒细胞百分比升高。本组病例中，厌食纳差51.1%，恶心呕吐62.0%，转移性右下腹痛51.1%，体温升高31.2%，右下腹压痛99.5%，反跳痛91.4%；白细胞计数增高89.1%，中性粒细胞百分比升高88.2%。除体温升高出现率相对较低外，其余出现率均高于50%，表明上述临床表现和实验检查是急性阑尾炎较为常见的表现。但对于鉴别诊断急性阑尾炎的类型，本组3种病理类型中性粒细胞百分比差异有统计学意义（P＜0.05），且单纯性、化脓性和坏疽性阑尾炎依次增多，而3者间白细胞计数差异无统计学意义（P＞0.05）。李俊等［12］研究认为白细胞计数和中性粒细胞百分比的变化均可反映患者阑尾炎症的程度，单纯性、化脓性和坏疽性阑尾炎依次增高。赵轶国等［13］研究认为白细胞计数也可反映阑尾炎症程度。张培培等［14］对白细胞分类进一步研究认为淋巴细胞百分比反映急性阑尾炎类型和提示穿孔更有价值。其差异可能与本组样本中单纯性和坏疽性阑尾炎数量较少，或少部分患者入院前已使用过抗生素有关。3种病理类型阑尾炎患者体温升高差异有统计学意义（P＜0.05），单纯性阑尾炎体温相对接近正常，坏疽性阑尾炎多表现为高热，可能与坏疽性阑尾炎病情发展快、大量毒素进入血液有关。体温和中性粒细胞百分比升高反映了急性阑尾炎的严重程度，对鉴别急性阑尾炎各型有意义，但对诊断急性阑尾炎不及上述其他临床表现和实验室检查更有特征性，只能在诊断各型中起鉴别诊断作用。

3.4 本研究的局限性 ①本文为单中心研究，样本量相对较小，且单纯性和坏疽性阑尾炎病例数较少；②病史为住院医师采集，可能存在主观偏差；③所有病例均经手术病理证实，排除了一部分经内科保守治疗的单纯性阑尾炎和形成脓肿而不能手术的化脓性或坏疽性阑尾炎。

总之，通过临床症状、体征、实验室检查和MSCT征象比较，体温、中性粒细胞百分比、阑尾管径及阑尾周围渗出情况对鉴别各型急性阑尾炎有指导意义。厌食纳差、恶心呕吐、腹部压痛、转移性右下腹痛、白细胞计数、阑尾粪石、盲肠壁增厚、回盲部淋巴结增大和肠淤张有助于诊断急性阑尾炎，但对鉴别各型阑尾炎指导意义不大。

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（本文编辑 张春辉）

Multi-slice Spiral CT Signs in Diagnosis of Acute Appendicitis Pathological Subtype

李光明

2015-11-16

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.06.014