感染性休克患者下腔静脉管径及塌陷指数与PiCCO血流动力学指标的相关性

袁　静,陈　勇,马　勇,陈银花,于海迪,邵　俊

(江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院,1.心功能检查科; 2.重症医学科,江苏 扬州,225001)



感染性休克患者下腔静脉管径及塌陷指数与PiCCO血流动力学指标的相关性

袁静1,陈勇1,马勇1,陈银花1,于海迪1,邵俊2

(江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院,1.心功能检查科; 2.重症医学科,江苏 扬州,225001)

摘要:目的探讨感染性休克患者下腔静脉管径及塌陷指数与脉搏指示连续心排出量血流动力学指标的关系。方法对入住我院ICU符合条件的感染性休克36例患者进行液体复苏，于液体复苏后6 h记录全心舒张末容积(GEDV)、胸内血容量(ITBV)、每搏变异度(SVV)及心排指数(CI)；同时记录肝后下腔静脉最大径(IVCmax)、最小径(IVCmin)及塌陷指数(IVCci)。结果IVCmax与ITBV、CI为正相关性，而IVCmax与SVV为负相关性。IVCmin与GEDV、ITBV、CI为正相关性,IVCmin与SVV为负相关性。IVCci与ITBV、CI具有显著的负相关性。结论下腔静脉管径及塌陷指数与PiCCO血流动力学指标具有相关性。

关键词:超声心动图; 感染性休克; 下腔静脉; 血流动力学; 脉搏指示连续心排出量; 液体复苏

2012年感染性休克指南指出，对于感染性休克患者，应在复苏的首个6 h内尽早完成液体复苏。不恰当的液体治疗会导致器官功能恶化，甚至增加病死率[1]，因此准确评价和判断患者的容量反应性至关重要。PiCCO血流动力学指标可以准确反映患者液体复苏过程中心脏前负荷及心脏功能状态，但其为有创性操作，且导管价格昂贵。超声心动图作为一种无创的检测手段，可用于指导感染性休克的液体复苏。本研究探讨感染性休克患者下腔静脉管径及塌陷指数与PiCCO血流动力学指标的关系，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院ICU 2015年1—6月收治的感染性休克患者36例，其中男20例，女16例，平均年龄(47±18)岁；肺部感染24例，腹腔感染8例，胆胰感染4例。入选标准参照2012国际严重脓毒症和感染性休克管理指南，符合以下2项及以上:① 体温>38 ℃或<36 ℃; ② 心率>90次/min; ③ 呼吸频率>20次/分或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg; ④ 白细胞计数>12×109/L或<4×109/L。有明确感染的证据，如肺源性感染、胆胰感染、腹腔感染等。所有患者测量时要求血流动力学处于相对稳定状态; APACHEⅡ评分≥15分；无放置中心静脉导管和股动脉导管的禁忌。排除标准:年龄>70岁，婴幼儿，妊娠，急性心肌梗死，严重心力衰竭，严重肺动脉高压，活动性出血，慢性疾病终末期，严重心律失常，房室间隔缺损导致的心内分流，严重的心脏瓣膜反流以及接受主动脉内球囊反搏治疗的患者。

1.2研究方法

血流动力学指标监测装置采用德国Pulsion公司生产的PiCCO Plus型号监测仪，所有患者均采用锁骨下静脉置管(上海普益公司，一次性双腔中心静脉导管)，需摄X片证实置管位于上腔静脉；股动脉置管(德国Pulsion公司，型号PV8115),与血液滤过所用股静脉置管不在同一下肢。超声心动图机为德国GE公司出产的ViVid q,配M3S探头，探头频率1.7～3.4 MHz。

所有感染性休克患者按照2012感染性休克指南进行液体复苏，6 h目标包括:CVP(中心静脉压) 8～12 mmHg,MAP(平均动脉压)≥65 mmHg,尿量≥0.5 mL/(kg·h)，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥65%。于液体复苏6 h记录全心舒张末容积(GEDV)、胸内血容量(ITBV)、每搏变异度(SVV)及心排指数(CI); 同时记录肝后下腔静脉最大径(IVCmax)、最小径(IVCmin)及塌陷指数(IVCci)。超声测量方法:选用ViVid q M3S探头，于右侧肋下纵向探测肝后下腔静脉，选取距右心房入口2 cm处测量下腔静脉管径，于呼气末和吸气末冻结同步超声图像测量IVCmax、IVCmin,分别测量3次，取其平均值作为最后测量值。IVCci=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%。

1.3统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，选择Pearson相关分析了解各参数间的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

IVCmax与ITBV、SVV、CI的相关系数分别为0.695、-0.857、0.597,所对应的P值均小于0.05,说明IVCmax与ITBV、SVV、CI具有显著的相关性。IVCmax与ITBV、CI为正相关性，而IVCmax与SVV为负相关性。IVCmin与GEDV、ITBV、SVV、CI的相关系数分别为0.489、0.769、-0.782、0.677,所对应的P值均小于0.05,说明IVCmin与GEDV、ITBV、SVV、CI具有显著的相关性。IVCmin与GEDV、ITBV、CI为正相关性，IVCmin与SVV为负相关性。IVCci与ITBV、CI的相关系数分别为-0.638、-0.585,所对应的P值均小于0.05,说明IVCci与ITBV、CI具有显著的负相关性。见表1、2。

3讨论

感染性休克在ICU有着极高的发病率，其病理生理学机制是严重的炎症反应导致全身的容量血管扩张，毛细血管通透性增高，血管内的蛋白及液体外渗，核心改变就是全身有效循环血量减少。因此，早期快速的液体复苏是治疗感染性休克的关键，目的是维持心脏前负荷，增加心输出量，保证组织灌注。杨毅等[2]认为，早期积极的液体复苏，可以恢复患者的有效循环血量，改善组织灌注，但却使患者发生肺水肿、呼吸衰竭甚至多脏衰的概率明显增加，因此准确而及时有效地对患者的血容量状态进行监测和评价，在早期液体复苏中显得尤为重要。在实际工作中，临床医师常采用中心静脉压(CVP)来反映心脏的容量负荷。但有研究[3]表明用压力参数来反映容量负荷，进而指导液体治疗不够准确。国外研究[4]显示，单用CVP无法较好地预测和评估容量反应性。因此，在液体治疗的容量监测方面，越来越多的ICU医师采用PiCCO监测的血流动力学指标。研究[5]表明，感染性休克患者的早期液体复在PiCCO指导下实施补液可以尽早脱机，缩短ICU住院时间。

表1　统计数据的描述性分析

*P<0.05,**P<0.01。

近年来，随着超声心动图在ICU的广泛应用，UCG在血流动力学监测与评估，尤其对于心功能的评价、液体反应性的评估和心肺相互作用等方面的作用已获得肯定，在ICU常见的危重疾病应用、脱机困难的评估等方面也具有一定的优势[6-7]。有研究[8]表明，超声心动图检查可明显改变46%以上危重症患者的治疗，尤其是可以24 h随时进行和重复检查评估，并且能指导治疗。

下腔静脉是人体的容量血管，吸气时管径减小，呼气时管径增大，被认为能直观表达血管的容量负荷情况[9]。严重感染的患者出现休克时，下腔静脉管径会随血容量的减少而塌陷，随呼吸运动的变化幅度而增加；进行液体治疗后，下腔静脉管径会随血容量的上升而增加，随呼吸运动的变化幅度减小。有研究[10]表明，非休克患者下腔静脉管径明显大于休克患者，且下腔静脉管径与休克的发生存在负相关。

李文静等[11]研究显示，低容量状态下每搏变异度(SVV)与血容量的相关性较高，可准确反映血容量的变化，可用于指导低血量容状态下的容量治疗。SVV已被证实是一个判断感染性休克患者液体反应性的有效指标[12]。全心舒张末容量(GEDV)是舒张末期心脏四腔的容积之和，胸内血容量(ITBV)由左、右心室舒张末期容量和肺血容量组成，与心腔充盈量密切相关，是反映心脏前负荷的灵敏指标，小于正常低值，提示机体的前负荷不足。

本研究结果显示，IVCmax与ITBV、SVV、CI的相关系数分别为0.695、-0.857、0.597,表明IVCmax与ITBV、SVV、CI具有显著的相关性。IVCmax与ITBV、CI为正相关性，而IVCmax与SVV为负相关性。IVCmin与GEDV、ITBV、SVV、CI的相关系数分别为0.489、0.769、-0.782、0.677,表明IVCmin与GEDV、ITBV、SVV、CI具有显著的相关性。IVCmin与GEDV、ITBV、CI为正相关性，IVCmin与SVV为负相关性。IVCci与ITBV、CI的相关系数分别为-0.638、-0.585,表明IVCci与ITBV、CI具有显著的负相关性。这些数据表明，IVCmax、IVCmin及IVCci分别与PiCCO的几项血流动力学指标具有相关性，可以反映感染性休克患者液体治疗时的前负荷及心功能情况，并对患者的液体反应性做一定的预测。本研究部分患者采用机械通气，王海峰等[13]研究显示，机械通气呼气末正压与IVC的管径及呼吸变异率具有相关性。因此，本研究所记录的IVC值可能受到机械通气的影响而产生误差，进而影响统计学结果。

综上所述，超声心动图测量IVC管径及塌陷指数与PiCCO血流动力学指标具有相关性，可作为ICU快速评估患者血容量的可靠手段。

参考文献

[1]Durairaj L,Schmidt G A.Fluid therapy in resuscitated sepsis:less is more[J].Chest,2008,133(1):252-263.

[2]杨毅,邱海波.液体复苏与肺水肿-休克治疗的困惑[J].中华普通外科学文献,2010,4(4):304-306.

[3]房俊娜,孙运波.容量管理监测指标的研究进展[J].中国危重病急救医学,2009,21(10):634-637.

[4]Donnino M W,Clardy P,Talmor D.A central venous pressure goal of 8-12mmHg for all patients in septic shock[J].Crit Care Med,2007,35:1441-1446.

[5]李家琼,李茂琴,许继元,等.脉搏轮廓法在感染性休克早期液体复苏中的运用[J].中华急诊医学杂志,2011,20(1):30-34.

[6]王小亭,刘大为,张宏民,等.扩展的目标导向超声心动图方案对感染性休克患者的影响[J].中华医学杂志,2011,91(27):1879-1883.

[7]王小亭,刘大为.重视心脏多普勒超声在重症医学领域中的应用[J].中华内科杂志,2011,50(7):539-540.

[8]Manasia A R,Nagaraj H M,Kodali R B,et al.Feasibility and potential clinical utility of goal-directed transthoracic eehocardiography performed by noncardiologist intensivists using a small hand-carried device(SonoHeart) in critically ill patients[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2005,19:155-159.

[9]Chelly M R,Margulies D R,Mandavia D,et al.The evolving role of FAST scan for the diagnosis of pericardial fluid[J].J Trauma,2004,56(4):915-917.

[10]Sefidbakht S,Assadsangabi R,Abbasi H R,et al.Sonographic measurement of the inferior vena cava as a predictor of shock in trauma patients [J].Emerg Radiol,2007,14(3):181-185.

[11]李文静,李健,彭科,等.低血容量状态下患者血容量的相关性者每搏量变异度[J].中华麻醉学杂志,2012,32(2):187-189.

[12]Cannesson,M,Musard H,Desebbe O,et al.The ability of stroke volunle variations obtained with Vigileo/FloTrac system to monitor fluid responsiveness in mechanically ventilated patients [J].Anesth Analg,2009,108(2):513-517.

[13]王海峰,刘笑雷,陶永康,等.PEEP对机械通气患者中心静脉压、下腔静脉管径及呼吸变异率的影响[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,7(8):728-731.

收稿日期:2016-03-16

通信作者:陈勇,E-mail:c.y 2008@163.com

中图分类号:R 541.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-021-03

DOI:10.7619/jcmp.201615006

Correlation between inferior vena cava,collapsible indexes and PiCCO hemodynamic parameters in patients with septic shock

YUAN Jing1,CHEN Yong1,MA Yong1,CHEN Yinhua1,YU Haidi1,SHAO Jun2

(1.Department of Cardiac Function Tests; 2.ICU,Subei People′s Hospital,Clinical Medical College of Yangzhou University,Yangzhou,Jiangsu,225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the correlation between inferior vena cava (IVC),collapsible indexes and PiCCO hemodynamic parameters in patients with septic shock.MethodsA total of 36 septic shock patients in ICU were treated with fluid resuscitation.Six hours after fluid resuscitation,global end diastolic volume (GEDV),intrathoracic blood volume (ITBV),stroke volume veriation (SVV) and cardiac index (CI) were recorded,and meanwhile the maximum radius variation of inferior vena cava (IVCmax),the minimum radius variation of inferior vena cava (IVCmin) and collapsible index of inferior vena cava (IVCci) were also recorded.ResultsIVCmaxwas positively correlated with ITBV and CI,while IVCmaxwas negatively correlated with SVV.IVCminwas positively correlated with GEDV,ITBV and CI,and IVCminwas negatively correlated with SVV.IVCci had a significant negative correlation with CI,ITBV.ConclusionThere are correlations between IVC,collapsible indexes and PiCCO hemodynamic parameters in patients with septic shock.

KEYWORDS:ultrasonic cardiogram; septic shock; inferior vena cava; hemodynamics; pulse indicator continuous cardiac output; fluid resuscitation