急性脑卒中后吞咽困难患者行心理疏导的护理研究

杨晓娟， 唐艳丽， 张爱东， 张世琴



急性脑卒中后吞咽困难患者行心理疏导的护理研究

杨晓娟1， 唐艳丽2， 张爱东3， 张世琴3

（1.河北省承德市卫生和计划生育委员会， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心医院， 河北 承德067000 3.承德护理职业学院， 河北 承德 067000）

【摘 要】目的：探讨心理疏导对急性脑卒中患者吞咽困难护理的疗效观察。方法：将126例急性脑卒中后吞咽困难患者随机分为实验组（综合护理组）和对照组各63例。对照组采取神经内科常规治疗及进食训练、有效的口咽肌肉训练、神经-肌电刺激治疗；实验组在此基础上进行积极的心理疏导等综合护理，4个疗程后观察患者吞咽功能变化。结果：实验组治疗效果优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：积极、有效的心理疏导可以改善患者吞咽困难、提高生活质量、降低致残率。

【关键词】综合护理； 急性脑卒中； 吞咽困难； 心理疏导

现将我科126例该类病患者在康复训练的基础上加强积极、有效的心理疏导，在改善患者吞咽困难、提高治疗有效率取得了良好的效果，现将此情况报告如下：

1　临床资料

资料来源于2011年3月至2015年6月我院神经内科及神经外科，符合急性脑卒中合并吞咽困难纳入标准的126例患者，男69例，女57例。将患者分为实验组和对照组各63例，其中，实验组男性35例，女性28例，年龄60～73岁，平均年龄为（66.9±7.8）岁。对照组男性34例，女性29例，年龄61～74岁，平均年龄为（67.9±7.9）岁。两组患者在性别、年龄、病变程度等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

上述病例纳入标准：符合中华医学会第四届全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准［1］；经 CT或MRI证实为脑梗死或脑出血患者；吞咽困难为首次出现，无肺部原发疾患；年龄39～78岁；患者意识清楚，能配合治疗，患者及家属同意并签署知情同意书；所有患者均置入鼻饲管。

排除标准：病情危重或有意识障碍者；急性心肌梗死或心脏起搏器植入者；既往有吞咽功能的其他疾病者；有严重的心理障碍者或不能坚持者。

2　治疗方法

2.1 基础治疗：两组均予以降颅高压、改善脑血液循环，营养脑神经等基础药物治疗。

2.2 康复训练

2.2.1 食物与进食训练：食物的选择：对于急性脑卒中患者出现吞咽困难，根据患者吞咽困难程度选择食物，最适合的是松软、泥状容易吞咽的食物。进食训练：患者取坐位或半卧位，颈前倾位，头部向健侧偏斜，进食前嘱患者深吸气并屏住呼吸，将食物吞咽后再进行呼气；进食结束后用无菌纱布卷成棒状蘸少量水后，放入患者口中，嘱吸吮，10min/次，3次/d；然后再做空吞咽动作5次，以进行吸吮及吞咽训练。

2.2.2 口咽部肌肉运动训练：唇：嘱患者双唇紧闭后向上噘嘴，上述动作训练一日多次，10～15min/次左右；嘱患者双唇微张，将毛巾置于双唇之间，紧闭双唇，护理者向外牵拉毛巾。舌肌：对于病情较轻者，嘱患者主动伸舌向上、下、左、右、卷曲、顶腭等向各个方向进行运动；对于病情严重者，护理者用无菌纱布协助患者舌头向各个方向进行训练；咀嚼肌：嘱咐患者扣齿、空咀嚼或嚼口香糖（做好防护，以免口香糖误咽）。声带肌：嘱患者轻咳、努力屏气，然后再迅速呼气发声。这种训练方法可以帮助患者强化喉内肌肌力。喉外肌：用手拇指和食指上下按摩甲状软骨至下颌下方的舌骨上肌群（下颌舌骨肌，二腹肌，甲状舌骨肌），加强吞咽时喉体上抬，封闭咽与气管之间的通路，辅助吞咽。面部肌肉：皱眉、闭眼、鼓腮、吹气（吹气球）进行面部肌肉训练。每日进行颊部按摩。

2.2.3 口咽感觉训练：唇：用冰冻棉棒从唇角向面部快速摩擦，进行冰刺激每次5～6min。舌：压舌板蘸食用醋（或酸性食物），首先嘱患者用舌尖去舔，然后护理者由舌尖中部向后划动，每日3次［2］。咽部：冰冻棉棒自软腭、腭弓、咽后壁及扁桃体划过行冰刺感觉训练，冰刺激通过提高吞咽反射敏感性，诱发咽喉肌收缩，加强吞咽功能。

2.2.4 神经-肌电刺激：采用国产吞咽神经肌肉电刺激仪行电刺激，根据患者情况选择模式。自动触发脉冲模式，它可以帮助患者完成一个完整的吞咽动作，适用于有自控能力的重度吞咽障碍者。手动触发脉冲模式：为一种训练波形，它可以帮助患者完成一个完整的吞咽动作，适用于有自控能力的中度吞咽障碍患者。将电极片置于不同位置，1次/d，每次30min，7d为一疗程，共4个疗程。

2.2.5 心理护理：每3天电视分享同类患者成功案例一次，每7天（或者根据患者情况）观看自己的训练进展情况一次。每天护理人员进行心理疏导。医院成立专门机构，定期培训该类患者家属，使其对该疾病有初步了解及护理注意事项。本研究以接受康复训练不同的步骤分为实验组与对照组：对照组：给予基础治疗+康复训练（1、2、3、4步）。实验组：给予基础治疗+康复训练（1、2、3、4、5步）。

2.3 疗效判定

2.3.1 洼田氏饮水试验评定：患者取坐位，按日常饮水习惯，饮温水30mL，根据结果进行分级：I级（正常）：能1次饮尽，无呛咳；Ⅱ级（可疑）：能2次或以上饮尽，无呛咳；Ⅲ级（轻度异常）：能1次饮尽，但有呛咳；Ⅳ级（中度异常）：分2次以上饮尽，但有呛咳；V级（重度异常）：常呛咳，难以饮尽。

2.3.2 疗效判定：两组患者进行3个月的治疗后进行评定。痊愈：吞咽困难症状消失，饮水试验评定I级；有效：吞咽困难症状明显改善，饮水试验评定Ⅱ级～Ⅳ级；无效：吞咽困难症状改善不明显，饮水试验评定I级以上。

2.4 统计学方法：应用SPSS17.0软件包进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3　结 果

两组患者接受康复训练后症状均有所改善，但是实验组患者接受心理疏导后，（χ2=6.30，P＜0.05）差异具有统计学意义，见表1。两组患者接受康复训练后，胃管拔除率在8周时差异无统计学意义（χ2=0.883，P ＞0.05），在12周（χ2=5.370，P＜0.05）及24周（χ2=6. 032，P＜0.05）时，差异具有统计学意义，见表2。

表1　两组有吞咽困难的患者康复训练比较

表2　两组患者康复训练后胃管拔出率比较n（%）

4　讨 论

吞咽困难是脑卒中最常见的并发症，吞咽困难若不及早、积极进行康复训练，就像肢体功能障碍一样，错失最佳的恢复机会，如症状遗留，会影响患者生活质量［3］。康复训练是恢复吞咽功能必不可少的重要环节，康复训练目的是提高口、唇、舌的敏感度、灵活度和协调性；提高咽提肌力量；提高上下颌关节灵活度及防止咽部肌群发生废用性萎缩，最终影响吞咽困难恢复程度及患者的生活质量。由此，我们可以看到早期的康复训练对提高急性脑卒中患者的生活质量有确切的意义［4］。但是，在临床工作中我们发现，部分脑卒中患者因突如其来的肢体偏瘫、吞咽障碍等症状所带来的种种不便，短时间内不能适应，而出现暴躁、易怒、不愿意进食、焦虑及抑郁等情绪甚至拒绝康复训练。因此，根据患者具体情况制定个体化护理方案，医护人员要细心、耐心与患者沟通，进行心理疏导，建立良好护患关系，可提高患者和家属的依从性。通过多媒体及现代化手段，定期分享既往康复患者的视频或心得体会，缓解精神压力，增加患者康复信心，提高患者对残疾的承受能力；医护人员要对家属进行脑卒中相关知识辅导，解释脑卒中患者病程长的原因，前期积极的功能训练对日后生活质量的重要性，使得家属积极、正确地配合康复训练，配合医务人员对患者进行正确的心理疏导，减少了其盲从性，改变其无所适从的状态，发挥家庭成员在康复训练过程中的作用，提高了治愈率。本研究显示：两组患者接受康复训练后症状均有所改善，但是实验组患者接受心理疏导后吞咽困难改善与对照组相比情况提高，（P＜0.05）差异具有统计学意义。两组患者接受康复训练后，在8周时胃管拔除率差异无统计学意义，（P＞0.05），随着时间的推移在第12及24周时，两组比较，实验组胃管拔除率提高，（P＜0.05）差异具有统计学意义。综上所述，在治疗脑卒中后吞咽困难时，康复训练对日后功能恢复起到重要的作用，如果能再注重患者心理疏导，可以使患者及家属更充分认识到康复训练的重要性，调整患者身心状态，并予以积极配合，对提高患者的治疗有效率、胃管拔除率、缩短康复疗程及提高患者的生存质量，有着重要意义。

【参考文献】

［1］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379～380.

［2］ 魏冬侠，孙洁.酸刺激法改善脑卒中患者吞咽障碍效果观察［J］.护理学杂志，2012，1（27）：77～78.

［3］ 梁爽.脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理及康复训练［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（24）：83～84.

［4］ 廖喜琳.脑卒中患者吞咽障碍的早期康复训练［J］.全科护理，2009，7（9）：834～835.

【文章编号】1006-6233（2016）07-1197-02

【文献标识码】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.057