心房颤动第二次射频消融术后呈房间阻滞伴左房逆传一例

余芳　唐诗韵



心房颤动第二次射频消融术后呈房间阻滞伴左房逆传一例

余芳唐诗韵

610071 四川 成都，成都中医药大学附属医院心电图室

[摘要]完全性房间阻滞伴左房逆传常见于心脏瓣膜病、心肌炎、冠心病等。本例心房颤动第一次射频消融术后恢复为窦性心律时仅呈一度房室阻滞(AVB)，一年半后房颤复发再行射频消融术，术后恢复窦性心律时，心电图呈房间阻滞伴左房逆传，一度AVB。三个月后复查心电图，与第二次射频消融后心电图一致。可能与第二次射频消融术伤及了Bachmann束有关。

[关键词]心房颤动；房间阻滞；左房逆传；射频消融术[中图分类号]R540.41

[文献标志码]C

[文章编号]2095-9354(2016)03-0224-03

患者女，71岁。因房颤入院行射频消融术。临床诊断：房颤，高血压病二级，慢性阻塞性肺疾病，高脂血症。查体：体温36.5℃，脉搏136次/min，呼吸19次/min，血压116/70 mmHg。心界不大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。血常规、肝肾功能、甲状腺及凝血功能正常。胆固醇6.31 mmol/L，低密度脂蛋白4.16 mmol/L。肺功能检测：轻度阻塞性通气功能障碍，大气道气流中度受限，小气道气流重度受限，中度肺气肿，通气储备功能中度下降。心脏CT：心脏增大，以双心房增大为主。二尖瓣及主动脉瓣区点状钙化影。肺静脉以四支汇入左心房，肺动脉增粗，主动脉壁粥样硬化。心脏超声：二、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流，卵圆孔未闭，左室收缩功能正常，心律不齐。图1A为术前心电图(2013年12月8日)显示房颤，肢体导联低电压。图1B为第一次射频消融术后心电图(2013年12月11日)显示窦性心律，心率64次/min，PⅡ、Ⅲ、aVF直立，PaVR倒置， PR间期0.29 s，为一度房室阻滞(AVB)，肢体导联QRS波低电压。术后一年半房颤复发，再次行射频消融术。图2为第二次射频消融后恢复为窦性心律时心电图(2015年6月11日)。P波形态发生了改变，PⅡ、Ⅲ、aVF正负双向，PaVR负正双向。P波时限宽达0.16 s，PR间期0.30 s。心电图诊断：① 窦性心动过缓，心率54次/min；② 完全性房间阻滞伴左房逆传；③ 一度AVB；④ 肢体导联QRS波低电压。三个月后(2015年9月14日)复查心电图(图3)与图2比较基本无变化。

讨论完全性房间阻滞伴左房逆传心电图表现：① PⅡ、Ⅲ、aVF正负双向；② P波时限≥0.12 s；③ P波两部分之间夹角>90°[1-3]。Waldo等在犬实验中发现，切断Bachmann束时PⅡ可变为正负双向。Bayes等[2-3]研究均认为Bachmann束完全阻滞时，可出现两种可能：① 左房未能顺序除极而发生心房分离；② 房间阻滞伴左房逆传现象。出现上述两种表现形式可能系心房内前、中、后3条结间束中前结间束最短，且分成上、下两支结间束，上结间束沿房间沟穿过房间隔进入左心房后呈散状分布，即Bachmann束。当Bachmann束及下结间束均发生完全阻滞时，心电图则出现前述①的心电图改变，左房未能顺序除极而发生心房分离，心电图表现仅在Ⅱ、V1导联出现窄而尖的P波；当仅有Bachmann束完全阻滞时，激动经中、后结间束及下结间束先行到达右心房下部，继续经房室结下传心室的同时，又经未闭的卵圆孔过房间隔到达左房下部，再向上逆传完成左房除极过程，心电图呈上述②的改变。通常此时心电图特征改变为Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波呈正负双向，正向代表右心房除极，负向代表左心房除极[1-4]。伴有左房逆传的房间传导阻滞发生率极低，Bayes等[2]研究结果显示约为0.1%。

图1　2013年术前心电图(A)和第一次射频消融术后心电图(B)

完全性房间阻滞伴左房逆传常见于心瓣膜病、心肌病、冠心病及某些先天性心脏病，也有报道心房肿瘤所致。本例患者房颤第一次射频消融术后恢复窦性心律时，只存在一度AVB，P波极性未发生异常改变。房颤复发后第二次射频消融术后恢复成窦性心律时，心电图除原来一度AVB外又新出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波明显呈正负双向，可能与第二次射频消融术中伤及了Bachmann束有关。也不能排除与疾病本身经过一年半的进展有关，但以前者的可能性较大。

参 考 文 献

[1] 齐治平.高度房间束传导阻滞伴左房逆传活动[J].中国循环杂志，1994，4(9):528.

[2] Bayes de Luna A，Fort de Ribot R，Trilla E，et al. Electrocardiographic and vectorcardiographic study of interatrial conduction disturbances with left atrial retrograde activation[J]. J Electrocardiol，1985，18(1):1-13.

[3] Bayes de Luna A. Textbook of clinical electrocardiography[M]. Boston: Lancaster, 1987:263-287.

[4] 龚仁泰，张松文.心电图P波形态诊断学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2009：201-210.

(本文编辑：李政萍)

作者简介：余芳，副主任医师，主要从事心电图临床诊断与研究，E-mail：1156173648@qq.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.017

(收稿日期：2016-05-16)