心外ICU婴幼儿多次气管插管患者的原因分析和对策

戴乌例

（福建厦门市心脏中心心外ICU，福建 厦门 361004）



心外ICU婴幼儿多次气管插管患者的原因分析和对策

戴乌例

（福建厦门市心脏中心心外ICU，福建 厦门 361004）

【摘要】分析及探讨心外ICU婴幼儿多次气管插管的原因及对策。

【关键词】心外ICU；婴幼儿；多次；气管插管；原因分析；对策

随着心脏外科技术水平不断提高，先天性心脏病的诊治逐渐向新生儿、低体质量儿和复杂性先心病扩展。婴幼儿因其特殊的生理、病理原因更容易因不同因素而多次气管插管，致使术后心、肺并发症的发生率和病死率明显较高。现将婴幼儿多次气管插管的原因分析和对策报道如下。

1 临床资料

厦门市某三级甲等医院2001年7月至2013年6月先心手术患者1000例，其中100例≤3岁，体质量≤10 kg的婴幼儿因各种原因导致多次气

1.2.2实验组患者治疗方法：实验组患者运用切开复位内固定手术实施治疗，患者腰硬联合麻醉，并且采取仰卧位，为患者使用气压止血带，在患者外踝后做切口。固定后踝以后，进行外踝的处理，运用重建钢板以及腓骨远端解剖型钢板对患者外踝进行固定，作内踝直切口，和外踝切口保持一定的距离，距离合适为宜，避免产生皮缘坏死的情况。与此同时，对后踝骨折运用拉力螺钉实施固定，显露内踝骨折后，实施复位。运用腓骨远端锁定钢板实施固定以后，先固定内踝和后踝，为患者运用石膏托实施固定，时间为7周，并且运用冰敷进行消肿，运用静脉滴注抗生素，时间为4 d，指导患者实施负重功能锻炼，逐渐加大负重功能锻炼的强度。一年后患者复查，治愈患者骨折以后，将内固定取出。

1.3医疗评价指标：患者骨折愈合良好，关节没有疼痛现象，并且功能恢复到骨折前，则判定为治愈；患者骨折愈合情况良好，关节疼痛已基本消失，并且功能恢复与骨折前接近，则判定为显效；患者关节疼痛有一定减少，功能恢复比较差，则判定为进步；患者临床症状无明显变化，甚至症状加重，则判定为无效。患者治疗总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4统计学方法：本研究所有数据均运用SPSS18.0统计学软件实施分析和统计，计量资料运用t检验，技术资料运用卡方检验。P＜0.05则表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者骨折愈合时间对比：实验组患者骨折愈合时间为（7.63 ±0.46）d，对照组患者骨折愈合时间为（13.65±3.38）d，实验组患者骨折愈合时间比对照组患者短，两组比较，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2.2两组患者临床治疗效果对比：实验组患者11例痊愈，痊愈率为55%，3例显效，显效率为15%，5例有效，有效率为25%，1例无效，无效率为5%，总有效率为95%；对照组患者7例痊愈，痊愈率为35%，3例显效，显效率为15%，6例有效，有效率为30%，4例无效，无效率为20%，总有效率为80%。实验组患者治疗总有效率高于对照组患者，治疗效果优于对照组患者。P＜0.05，两组对比，差异具有统计学意义。

3 讨 论

人体负重最大的关节就是踝关节，在人们行走、站立、弹跳以及负重等活动过程中，都需要整个踝关节对人体所有重量进行支撑［5］，所以，踝关节是人体十分关键和十分重要的组织结构，必须要保证踝关节完整无缺，避免踝关节受到损伤。

近些年来，踝关节损伤发生的情况不断增多，三踝骨折是十分常见的关节内骨折疾病，三踝骨折的手术指征为：后踝骨折块、内踝骨折块以及开放性骨折块超过四分之一位于矢状面［6］。虽然手法复位小夹板外固定的方法比较方便，并且简单，但是，手法复位小夹板外固定治疗三踝骨折的并发症发生概率比较高，并且延长了患者的骨折愈合及康复时间［7］。因此，临床中逐渐运用手术切开复位内固定方法治疗三踝骨折。

本研究通过选取40例三踝骨折病例，并且运用随机分组的方法，为对照组患者实施手法复位小夹板外固定的治疗方法，为实验组患者运用切开复位内固定手术治疗的方法，观察两组患者的治疗效果。研究结果为，实验组患者骨折愈合时间少于对照组患者，治疗总有效率高于对照组患者。P＜0.05，差异具有统计学意义。本研究表明，切开复位内固定手术治疗三踝骨折具有良好的临床效果。

综上，为三踝骨折患者运用切开复位内固定手术治疗，能够对患者痛苦的程度进行有效缓解，降低患者发生皮缘发黑、皮下血肿等并发症的情况，对患者预后情况进行改善，有效提升患者的生存质量。

参考文献

［1］ 侯汪洋，成永忠，程灏，等.组合式踝关节三维骨科牵引固定架治疗三踝骨折的临床研究［J］.中国中医骨伤科杂志，2015，13（10）:11-14.

［2］ 朱丹青，巨荣.内固定与外固定手术治疗三踝骨折临床效果对比观察［J］.中外医学研究，2015，13（28）:54-56.

［3］ 李爱兴.正骨手法配合外固定器顶针固定治疗三踝骨折疗效观察［J］.中国处方药，2015（6）:125-126.

［4］ 张俊，沈燕国，尹伟忠，等.不同手术入路与体位在三踝骨折内固定手术中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（6）:565-567.

［5］ 胡江华，陈中.闭合复位与切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床疗效比较研究［J］.浙江创伤外科，2014，19（5）:727-728.

［6］ 齐静静.外固定支架与切开复位内固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效观察［D］.武汉:湖北中医药大学，2014.

［7］ 赵继阳.新型外固定架分型治疗三踝骨折基础与临床研究［D］.北京:中国中医科学院，2012.管插管。见表1。

表1　临床资料比较

2 原因分析

2.1生理

2.1.1循环：术后良好的心功能有赖于心内缺损的彻底纠治和术中有效的心肌保护。

2.1.2呼吸：由于小儿气管、支气管的平滑肌层薄弱，软骨环发育不完善，容易塌陷，气管黏膜下血管及腺体丰富，气管、支气管腔内黏膜易肿胀，感染后分泌物多，加之小儿咳嗽反射尚不完善等均易发生气道堵塞。而通气量小及肺膨胀不全也容易发生不张或肺部感染，和呼吸功能不全。

2.1.3体温控制和营养支持：婴儿期自身的代谢特点：对缺氧、饥饿、创伤等耐受力较差。由于婴儿代谢比较旺盛，体内能量储备不足，容易产生负氮平衡，患儿拔管后易出现呼吸肌疲劳。

2.2病理

2.2.1术前准备不完善：先天性心脏病常常反复感冒。术前肺炎、上呼吸道感染未控制，术后肺部并发症的发生率相当高。

2.2.2原发畸形未完全纠正。

2.3体质量：术前心功能减低，慢性消耗、营养素吸收障碍、容量补充受限等状况也会加重术后的代谢紊乱，术后发生肺炎、纵隔炎症、肾功能衰竭、呼吸机使用延长的概率较营养状况正常的患儿高。

2.4并发症

2.4.1肺高压：肺动脉高压是先天性心脏病比较常见且危害严重的并发症，肺血流增多的先天性心脏缺损，肺动脉高压出现的概率和严重程度与缺损的性质有关。合并重度肺高压的部分患儿，容易在术后早期诱发肺动脉高压危象，处理不及时可继发代谢性酸中毒，甚至危及生命。术后合并肺高压的患儿，在某些诱因的刺激下，极易出现反应性肺血管痉挛，而诱发肺动脉高压危象，从而造成右室搏出量的急剧下降，产生严重的低氧血症及代谢性酸中毒［1］。

2.4.2低心排：低心排出量综合征是心脏术后严重并发症，其发病原因主要与心内畸形纠治不彻底有关。

2.4.3肺功能障碍：术前存在心脏畸形，造成肺功能的长期改变。肺血流过多，引起呼吸道阻力增加、肺顺应性降低。因液体超负荷所致的肺水肿、大量残余的心内左向右分流、术中左心减压不够以及长期机械通气所致的呼吸肌乏力。气管、支气管分泌物蓄积、大片、膈神经损伤所致的膈肌麻痹、镇静剂和止痛剂、影响呼吸肌的神经肌肉疾病均可造成呼吸功能障碍。

2.4.4胃肠胀气：心外术后危重患者原则上放置胃管，但不需要持续胃肠减压。个别特殊小儿及重症术后患儿有明显胃胀气时要及时地进行间断胃肠减压及排气，以防止因胃胀气而膈肌上抬，影响呼吸引起呼吸骤停。

2.5拔管时机的选择失败：对一些病情稳定的患儿，撤机是一个快速过程。复杂病例则更需要慎重、监护和耐心。如果插管时间过长，患儿可并发拔管后声带和声门下水肿。自主呼吸时，上呼吸道梗阻造成的高胸内负压会增加后负荷，心室功能受损的患儿一般不能耐受所增加的后负荷。撤机时患儿的动脉血气分析应保持在轻度的过度通气。

3 对 策

3.1疾病护理：①积极治疗、控制术前患儿的呼吸道感染，加强洗手防止交叉感染。②婴儿体温调节中枢不稳定，患儿术后易发生高热、低血钾或高血钾症，发现不及时或处理不当极易诱发严重心律失常。③在全身的营养状况改善的同时，心肌形态及心功能也会得到明显改善，常用营养支持的途径分为肠内和肠外营养两种。④肺高压的防治：避免不良因素的刺激。在充分镇静、肌松的基础上，通过呼吸机参数的调节，适当降低PCO2，维持在28～35 mm Hg。PaO2维持在90～120 mm Hg，必要时可补充一定的碱性液体，保持内环境偏碱，使pH＞7.5，可防止肺血管痉挛，预防肺高压危象的发生［2］。药物的使用：对合并肺高压的患儿使用磷酸二酯酶抑制剂可降低体肺循环和明显提高心排血量。

3.2呼吸机的管理：①明显病变或病变较轻者，主张采用容量转换型呼吸方式，可提供稳定的潮气量。保持37 ℃的气道湿化温度［3］。气道温湿度不足可使呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加［4］，导致呼吸道黏膜干燥，造成黏液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大减低；引起呼吸道炎症，可使呼吸道黏膜糜烂、溃疡，导致细菌感染。气道充分有效湿化，可维持支气管黏膜细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，良好的气道温湿化，可减少气道阻塞的发生率。②根据病情确定合适的PEEP。根据病情确定合适的PEEP，适当的PEEP有顶托作用，使呼末小气道开放，利于PCO2排出和使肺泡膨胀，增加功能残气量，利于氧合及预防和治疗肺不张的作用。③有效镇静、止痛，减少刺激。疼痛可引起心率增快，心排血量增加，心肌耗氧增多有诱发肺高压危象和心脏骤停的危险。④保持内环境平衡。术后24 h内是心律失常发生高峰期，故应反复检测血气、电解质变化，以防因体外循环、或利尿造成低血钾致心律失常。保持动脉血气分析提示轻度的PCO2不足，通常随着麻醉作用的慢慢消失，动脉PCO2逐步恢复正常，避免因PCO2潴留引起再插管。

3.3把握拔管指征：正确使用呼吸机，加强呼吸道管理等，能有效降低肺动脉高压危象的发生率和病死率。

3.4并发症的处理：监护人员须熟悉患儿手术情况，发现异常及时报告医师予处理。

3.5药物管理：术后短期内使用血管活性药物，有利于心脏功能的支持和平稳过渡，盲目、过早或试验性停药，往往使病情反复或加重甚至再次插管，这对患儿顺利康复极为不利。

3.6适当给NCPAP模式辅助呼吸，减少呼吸肌疲乏。

3.7对于PCO2高的患者按医嘱给予咖啡因或氨茶碱兴奋大脑皮层，减少PCO2对大脑的抑制作用。

3.8保持持续的胃肠减压，防止腹胀。

及时发现影响拔管的因素给予积极处理，可避免多次气管插管的发生，保障患儿的安全及减少经济负担。

［1］ 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2003: 726-727.

［2］ 王旭.阜外小儿心脏围术期重症监护手册［M］.北京:人民军医出版社，2011:42.

［3］ 王旭.阜外小儿心脏围术期重症监护手册［M］.北京:人民军医出版社，2011:39.

［4］ 施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2002.

中图分类号：R725

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）04-0170-02