眼轮匝肌缩短睑袋整复术的临床观察

谢 波, 廖 选, 卢金强, 李升红, 刘宏伟, 肖丽玲, 程 飚



眼整形美容

眼轮匝肌缩短睑袋整复术的临床观察

谢 波, 廖 选, 卢金强, 李升红, 刘宏伟, 肖丽玲, 程 飚

目的 探讨经下睑缘切口皮瓣法，同时缩短眼轮匝肌纵径睑袋整复术的临床效果。方法 对睑袋重度松弛的患者，沿下睑睫毛下缘约1 mm处行皮肤切口，并至外眦斜向下120°切开皮肤，向下方潜行锐性分离出皮肤和眼轮匝肌间隙以及眼轮匝肌和眶隔膜之间间隙，切除疝出的部分眶隔脂肪；视睑袋松弛程度，切除或折叠眼轮匝肌3～15 mm，以缩短睑袋纵径。然后根据皮肤松弛程度去除多余皮肤，彻底止血后缝合皮肤切口。结果 本组共60例睑袋重度松弛患者，术后随访7 d至12个月，眶下区均得到年轻化改善，下睑及睑缘形态自然，无下睑外翻及睑球分离现象发生，效果满意。结论 采用下睑缘切口皮瓣法，同时缩短眼轮匝肌纵径的睑袋整复术，可以改善重度睑袋松弛，避免因切除过多皮肤而致睑外翻发生。

睑袋整复术; 眼轮匝肌; 皮瓣; 外科手术

睑袋是指下睑皮肤松弛、眶隔脂肪堆积较多致下睑皮肤下垂且臃肿现象。睑袋整形术是最常见的面部美容外科手术之一，居中老年整形术的首位，主要手术方法包括内入路及外入路两大类型。因此，针对不同睑袋类型选择适当的手术方法，对术后效果起着重要的作用。自2012年1月至2015年1月，暨南大学附属第一医院整形外科完成了睑袋重度松弛整复术患者60例，取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共60例患者。男性15例，女性45例；年龄40～62岁，平均53岁。其中2例曾于2年前因下睑皮肤重度松弛，伴有眶隔脂肪重度疝出，采用肌皮瓣法修复后，对效果不满意而要求再次手术修复。所有患者表现为睑袋皱纹增多、皮肤及眼轮匝肌松弛、下睑呈袋状松垂。

2 手术方法

2.1 术前设计 患者取坐位，双目向额部方向注视，用记号笔在下睑睫毛根下方1 mm处做平行睑缘切口标记。一般情况下，内侧不超过泪小点，外侧由外眦睑裂水平线外下方向鱼尾纹方向延长切口，最长不超过1 cm。以镊子夹捏法初步估计下睑皮肤的松弛程度，并标记去皮宽度。

2.2 操作方法 采用2%利多卡因5 ml+1∶10万肾上腺素行局部浸润麻醉。在外眦处沿设计线切开皮肤，于下睑缘睫毛下缘约1 mm处用眼科剪剪开全部皮肤至泪小点，由皮肤向下剥离1～2 mm，钝性分离皮肤与眼轮匝肌间隙至眶下缘；在外眦处插入血管钳，于眼轮匝肌和眶隔之间做钝性分离，将之向外挑起至皮肤切开下方1～2 mm处，横向剪开眼轮匝肌至泪小点，在眼轮匝肌与眶隔处分离至眶下缘，完全显露眶隔与眶下缘，并紧贴眶下缘骨膜分离，彻底剥离及松懈眼轮匝肌，并延伸至泪前嵴弓状缘在骨膜面的附着。术中将皮肤-眼轮匝肌-眶隔平面分离后置入拉钩，彻底止血，以烧灼热凝止血为主，血管钳夹辅助止血。

2.3 眶隔脂肪处理 于眶隔中部做横向1～2 cm切口，切开眶隔膜，用手指于上睑皮肤轻压眼球，可见多余的眶隔脂肪自然疝出，适量切除眶隔脂肪。对眶隔脂肪疝出较少且伴有明显的下眶缘眶鼻沟者，保留疝出的眶隔脂肪，将眶隔膜下移，并固定在下眶缘下方4～5 mm的骨膜上。

2.4 眼轮匝肌处理 嘱患者双目向额部凝视，将眼轮匝肌伸展平铺后，于纵轴上将多余的肌肉折叠或剪除缝合处理。对肌肉短缩≥5 mm者，采用切除部分肌肉后缝合；对肌肉短缩<5 mm者，采用肌肉折叠法处理。眼轮匝肌平铺后，于横轴上剪去切口上缘之上多余的眼轮匝肌，使其切面呈向外上方的斜面。然后，嘱患者张口睁目向上，观察皮肤边缘距创缘宽度适当后去除多余的皮肤。用6-0尼龙线缝合眼轮匝肌，7-0线缝合皮肤。术后，下睑轻压包扎48 h，5 d拆线。

3 结果

本组共60例患者，无一例出现感染、下睑退缩、下睑外翻等严重并发症；无睑袋复发、下睑皮肤皱纹出现，术后肿胀约1周消退。其中3例患者因术中出血致皮肤淤青、肿胀，约1个月恢复。术后随访7 d至12个月，睑袋消失，切口瘢痕不明显，无复发，无任何手术并发症发生，效果满意(图1)。

4 讨论

睑袋的形成可分为先天性及后天所得，前者由于遗传因素，即先天性眶隔脂肪过多所致，表现为睑袋靠近下睑缘呈弧形连续分布，但皮肤并不松弛，多见30岁以下青年人。后天性患者是随着年龄的增长，下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜及眶隔脂肪等均出现退行性改变致下睑支持结构老化所引起，主要表现为皮肤松弛、皱纹增多、眼轮匝肌及眶隔薄弱或松垂、眶隔脂肪下移并向前推移而形成膨出的睑袋。眼轮匝肌的松弛加剧，进一步减少了眶隔前壁的支持结构，使睑袋更明显[1]。

传统的睑袋整形术分为皮肤径路和结膜径路。结膜径路因为不能去除多余皮肤，仅可去除疝出的眶隔脂肪，在临床应用中受到限制，且只适用于眶隔脂肪突出较明显者，对于皮肤及下睑支持结构老化严重者则无效[2]，况且结膜入路方法较刺激眼球，易致急性角膜炎的发生[3]。皮肤径路因其手术适应证广泛，目前临床中采用下睑整形术的方法较多，主要有皮瓣法和肌皮瓣法两类。皮瓣法虽适用于伴有下睑皮肤皱纹明显的患者，但并未从下睑支持结构予以改善，特别是眼轮匝肌及眶隔没有提升效果，术后皮瓣会出现收缩，有迟发性睑外翻可能；肌皮瓣法在改善皮肤同时，能够在一定程度上收缩提紧眼轮匝肌。2005年，王炜等对于 40 岁以上眶区皮肤松弛的患者，采用眶肌筋膜韧带松解和提紧术，起到了提紧眶肌筋膜、眼轮匝肌、眶颧区部分软组织的作用，明显改善了中面部老化，使附着在骨膜上松弛的皮肤、眶颧组织及眼轮匝肌等均得到了整体提高，比较符合解剖学结构，术后并发症少，受到临床上广泛应用。临床上亦出现多种加强眶肌筋膜恢复眶隔前壁支持结构的手术方法[4]，适于预防或治疗睑袋伴有颧面沟凹陷者[5-7]。但亦有文献报道肌皮瓣法术后，下睑缘可能因眼轮匝肌去除过多，破坏了下睑支撑结构，多年以后可能发生松弛型睑外翻或出现下睑自然外观的改变[8]。笔者认为，眼轮匝肌立体结构上的纵、横径需适当予以改变，特别是横径的切除；对眼轮匝肌妥善处理后，皮肤的切除可相对保守，防止出现以上变化。

图1 眼轮匝肌缩短睑袋手术前后对比 a.术前 b.游离眼轮匝肌 c.眼轮匝肌纵径切除 d.眼轮匝肌横径切除 e.切除多余皮肤 f.术后1周 g.术后6个月 h.术后1年
Fig 1 Comparison of the preview and the postview of blepharoplasty by shortening orbicularis muscle. a. preview. b. dissociation of orbicularis muscle. c. resection of orbicularis muscle in longitudinal diameter. d. resection of orbicularis muscle in transverse diameter. e. removal of excess skin. f. postview at 1 week. g. postview at 6 months. h. postview at 1 year.

如果睑袋整复手术单纯采用切除皮肤、皮下组织及疝出的眶隔脂肪，术后虽近期效果满意，但时间稍长，则可出现“假性睑袋”，甚至发生因结合膜与眼球分离现象而引起流泪等，所以，眶隔脂肪的去除量十分关键。若切除过多，术后会出现下睑凹陷，造成眶睑沟加深；若去除过少，又会影响术后的效果[9-11]。有学者将眶隔脂肪游离下移来矫正眶下缘凹陷[12]，另有学者对眼周皮肤松弛采用联合A型肉毒毒素治疗[13]，均达到了满意效果。但笔者认为，对睑袋重度松弛患者，在处理眶隔脂肪及多余皮肤的同时，需根据眼轮匝肌的松弛程度进行处理。由于重度睑袋者常表现为眼轮匝肌重度松弛及其纵、横径的异常，所以，在手术修复过程中宜修剪皮肤，使皮肤皱纹舒展，缩短睑袋的纵径，并切除或折叠眼轮匝肌以缩短睑袋的横径，增强肌肉张力，解决睑袋向下外作用力。从两方面紧缩后，可以有效地恢复睑袋的正常轮廓曲度。

总之，采用下睑缘切口皮瓣法睑袋整复术并同时处理眼轮匝肌以缩短其纵径的方法，具有对重度睑袋松弛的病理特点针对性更强的优点。与传统的方法比较，不易发生睑外翻，效果持久、自然，是修复重度睑袋松弛的较好方法。

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读者·作者·编者

关于表的要求

表应具有自明性。表的内容不要与正文文字及插图内容重复。表应按统计学的制表原则设计，力求结构简洁。横、纵标目间应有逻辑上的主谓语关系，主语一般置表的左侧，谓语一般置表的右侧。表中的量、单位、符号、缩略词等必须与正文中所写的一致。模式：

Clinical observation of blepharoplasty by shortening orbicularis muscle

XIE Bo, LIAO Xuan, LU Jin-qiang, LI Sheng-hong, LIU Hong-wei, XIAO Li-ling, CHENG Biao.

(Department of Plastic Surgery, The First Affiliated Hospital of Jinan University, Key Laboratory of Regenerative Medicine, Ministry of Education, Guangzhou 510110, China)

LIUHong-wei,Email:liuhongwei0521@hotmail.com

Objective To explore the clinical effect of the skin flap method through the lower eyelid margin incision combined with shortening of orbicularis oculi muscleto correct the severe lower blepharochalasis. Methods For the severe lower blepharochalasis, an incision was made along the lower eyelid around 1 mm under the lower margin of the eyelash, then reaching to the lateral canthus was adopted. By turning an oblique angle of 120 degrees downward，the skin was cut and sharp downward dissection was performed to separate the gaps between the skin and orbicularis oculi muscle and between the orbicularis oculi muscle and orbital septum. The portion of fat that was herniated from the orbital septum was removed and the orbicularis oculi muscle was cut or folded for 3 to 15 mm to shorten the longitudinal diameter of the pouch based on the degrees of the lower blepharochalasis. The amount of skin was also removed depending upon the severity of pouch skin loosening. The incision was closed by sutures after thorough hemostasis. Results After 7 days to 12 months follow-up, 60 patients who with the severe lower blepharochalasis were satisfied with the infraorbital region rejuvenation, the natural lower eyelid and its margin and few complications such as ectropion and ptosis occurring. Conclusion The skin flap method of shortening the longitudinal diameter of the orbicularis oculi muscle through the lower eyelid margin incision could improves the severe lower blepharochalasis and avoids ectropion because of the skin overcutting.

Blepharoplasty; Orbicularis muscle; Skin flap; Surgical methods

表1 三线表模式

注：

国家自然科学基金(81372065)；广州市科技信息局重大项目(201508020253)；暨南大学附属第一医院科研培育基金(2015209)作者单位：510110 广东 广州，暨南大学附属第一医院 整形外科，暨南大学再生医学教育部重点实验室(谢 波,廖 选,卢金强,李升红,刘宏伟,肖丽玲)；广州军区广州总医院 整形外科(程 飚)

谢 波(1961-)，男，湖南益阳人，副主任医师，硕士.

刘宏伟，510110，暨南大学附属第一医院 整形外科,电子信箱：liuhongwei0521@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.005

R622

A

1673-7040(2016)05-0272-04

2016-03-11)