跟骨骨折内固定治疗的应用解剖研究*

赖桂华　俞　鹏　刘宏升　刘　扬　陈刘成　陈士文

(1. 蚌埠医学院人体解剖学教研室，安徽 蚌埠　233030； 2. 蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠　233030)



跟骨骨折内固定治疗的应用解剖研究*

赖桂华1俞鹏1刘宏升1刘扬2陈刘成2陈士文1

(1. 蚌埠医学院人体解剖学教研室，安徽 蚌埠233030； 2. 蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠233030)

摘要：目的为跟骨骨折螺钉植入内固定治疗提供必要的应用解剖依据。方法随机抽取24例正常成年人跟骨干燥标本，利用游标卡尺和量角器进行测量分析，对跟骨跟骰关节面的内倾角及横径进行测定，对跟骨的矢状断层切面及关节面内部骨小梁结构进行观察，了解骨小梁的骨密度分布情况，找出螺钉植入的最佳位置。结果本次研究选择的24例成年人跟骨标本的内倾角在43.2°～72.5°之间，平均为59.7°±5.9°，横径在19.04～27.15 mm之间，平均(23.51±2.04)mm，跟骰关节面紧邻的骨小梁较为致密，厚度在5 mm左右，后方和下方的骨小梁密度逐渐降低。结论跟骰关节面下方紧邻关节面的骨小梁密度较高，可作为螺钉植入的最佳位置，螺钉长度的选择要充分考虑患者跟骨跟骰关节面横径长度，并根据内倾角选择进钉方向，提高固定效果。

关键词：跟骨骨折；内固定；跟骰关节；应用解剖

跟骨骨折是骨科临床的常见病，螺钉内固定治疗则是治疗此类疾病应用较多的一类手术方案。在螺钉内固定治疗上，螺钉的长度、进钉位置及进钉角度都可能影响治疗效果[1-2]，因此对跟骨进行详细的解剖学研究，为临床提供参考依据是十分必要的。以往的跟骨骨折相关的应用解剖研究主要集中在中后部及病理解剖上，对于跟骰关节面的研究较少。本研究就跟骨跟骰关节面的横径、内倾角及骨小梁密度进行了研究分析，以期为临床提供必要的参考依据，现报道如下。

1材料与方法

1.1标本选择随机抽取24例正常成年人跟骨干燥标本，男女不限，包括左侧13个，右侧11个，所有标本均完整无损，随机进行编号1～24号。

1.2测量仪器测量仪器包括游标卡尺及量角器，均为国产，游标卡尺精确到0.02 mm，量角器精确到1°。

1.3测量方法所有标本均由同一个测量者进行测量，每个标本分别于不同时间进行测量3次，取平均值作为最终结果。测量内容包括跟骨跟骰关节面横径、跟骰关节面内倾角及关节面周围骨小梁的密度分布。以跟骰关节面外侧缘最凸点到内侧缘最凹点的距离作为跟骰关节面横径；以跟骰关节面内侧横行切线与外侧壁切线所成角度作为跟骰关节面的内倾角；沿着跟骨长轴切开，做成跟骨的矢状断层切面，利用放大镜进行关节面骨小梁结构及密度的观察并作出评估。

2结果

本次研究选择的24例成年人跟骨标本的内倾角在43.2°～72.5°之间，平均为59.7°±5.9°，横径在19.04 mm～27.15 mm之间，平均(23.51±2.04)mm，跟骰关节面紧邻的骨小梁较为致密，厚度在5 mm左右，后方和下方的骨小梁密度逐渐降低。见图1。

(1.跟骨跟骰关节面；2.后关节面；3.跟骨结节)

3讨论

螺钉内固定治疗是目前用于跟骨骨折治疗的主要手术方案，具有较高的应用价值。目前采用外侧入路对跟骨关节内移位骨折进行复位内固定是目前应用最多的方案，这个入路方案能够将跟骨骨折内移位骨块进行有效复位，并为跟骨体、关节面与跟骨结节提供足够的暴露，从而提高整体内固定效果[3-4]。虽然目前外侧入路选择的内固定器械较多，但总体固定的关键点是相同的，即后关节面、跟骨结节与跟骨前突，而跟骨前突处植入螺钉时必须确保位于较为致密的骨小梁中才能满足内固定的牢固性需求[5]，因此在进入角度和部位的选择上必须充分考虑跟骨的解剖结构。

由于腓骨肌腱的存在跟骰关节面很难充分暴露出来，在手术时往往只是取一个非常有限的切口进行固定，条件较好的医院可以在C臂X光机下进行固定，但即使有C臂的帮助，充分了解跟骨的解剖结构也是十分必要的[6]。跟骰关节是足后部的一个活动关节，在完成牢固固定的同时必须保证关节面的完整和光滑，避免固定物影响关节活动，给患者造成影响[7]。因此在进钉位置的选择上，应当避开跟骰关节面，同时还要避免螺钉长度过长影响患者的活动。螺钉的长度往往与跟骨前突的宽度相当，而跟骨前突的宽度与跟骰关节面的横径基本一致，如果在选择螺钉时没有考虑跟骰关节面的横径，就可能过长影响关节活动，干扰内侧的血管及神经，如果过短则可能影响固定的牢固程度[8]。跟骰关节面的横轴并非处于一个水平面，而是呈现出一定的弧度，与矢状面形成向内的倾斜角度，这个弧度在外侧部时角度较小，而进入内侧时角度突然增大，如果单纯考虑外侧部分选择进钉角度，则可能将螺钉嵌入到关节间隙，影响患者活动，因此应当以角度更大的内侧部为主要考虑依据[9]。Paul等人[10]的研究指出，将跟骰关节面内侧横行切线与外侧壁切线所成角度作为跟骰关节面的内倾角能够较为客观的评价跟骰关节面内倾角，同时也在进步的研究中证实了这一点。此外，选择以此作为内倾角测量基准也是从临床实际操作角度出发，术中很难直视下测定跟骨轴，因此多以外侧壁为参照物进行内倾角的判断，以此作为测量角度更符合临床需求。

从本次测量数据来看，跟骨标本的内倾角在43.2°～72.5°之间，平均为59.7°±5.9°，角度变化幅度较大，但总体而言应当从前外侧向后内侧倾斜进钉。24例标本测量横径在19.04～27.15 mm之间，平均(23.51±2.04)mm，这个数据和俞光荣等人[11]的研究结果相近，说明虽然跟骨跟骰关节面横径存在差异，但差异较小，在螺钉长度的选择上并无明显困难。而从进钉位置来看，跟骰关节面紧邻的骨小梁较为致密，厚度在5mm左右，后方和下方的骨小梁密度逐渐降低，考虑到跟骨内骨折往往伴随着跟骰关节的损伤，甚至可能出现跟骨前部的粉碎性骨折，因此应当将跟骨前部的关键固定位置移到骰骨处，选择跟骰关节下方骨小梁较为致密处作为进钉位置，实现可靠的三点固定。

综上所述，跟骰关节面下方紧邻关节面的骨小梁密度较高，可作为螺钉植入的最佳位置，螺钉长度的选择要充分考虑患者跟骨跟骰关节面横径长度，并根据内倾角选择进钉方向，提高固定效果。

参考文献：

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[2]Sarrafian S K. Biomechanics of the subtalar joint complex[J]. Clin Othop, 2013, 310(10): 17-26.

[3]Sanders R. Current concepts review: Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J]. J Bone Joint Surg, 2014, 96(2): 225-250.

[4]贺廷永,米坤龙,孙晨.跟骨解剖板在波及跟距关节的跟骨骨折中应用探讨[J].基层医学论坛,2015,19(32):4473-4474.

[5]梅炯, 俞光荣, 朱晖, 等. 跟骨及其周围结构的临床解剖学研究[J]. 中国临床解剖学杂志, 2004,22(1): 36-39.

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[7]Letourne E. 0pen treatment of acute calcaneal fractures[J]. CIin Orthop, 2013, 310(10): 67.

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[9]白晓东，邢更彦，姜川，等.跟骨骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2007，23(6)：414-415.

[10]Paul M，Peter K，Hoffmeyer P.Fractures of the calcaneum. A review of 70 patients[J].Bone Joint Surg Br，2014，96(8)：1142-1145.

[11]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，26(2)：134-141.

* 基金项目：安徽省重点实验室、工程中心(蚌埠医学院)开放课题计划，项目编号BYKL1401ZD。

作者简介：赖桂华(1982—)，男，江西抚州人，讲师，硕士，主要从事临床应用解剖学研究，骨骼肌的创伤及修复研究方向的研究。

中图分类号：R683

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2016)08-0846-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.08.003

(收稿日期2016-5-16)

Applied anatomical research of fixation of calcaneal fractures

LAI Gui-hua YU Peng LIU Hong-sheng LIU Yang CHEN Liu-cheng CHEN Shi-wen

(Bengbu Medical College，Bengbu 233030，China)

Abstract:Objective: To provide anatomical basis for the necessary application calcaneal fracture fixation screw implantation. Methods: 24 randomly selected adults with normal calcaneus dried specimens, use a protractor and vernier caliper measurement and analysis, and the inclination of the inner diameter of the calcaneus with the cuboid articular surface was measured to observe the calcaneus sagittal slice of the articular surface of the interior trabecular structure was observed to understand the distribution of trabecular bone density, find the best position screws implanted. Results: This study selected 24 cases within the calcaneus inclination adult specimens between 43.2 ° ～ 72.5 °, an average of 59.7 ° ± 5.9 °, 19.04mm ～ 27.15mm in diameter between the average (23.51 ± 2.04 ) mm, calcaneocuboid articular surface adjacent trabecular bone is more dense thickness of about 5mm, trabecular bone density decreases and below the rear. Conclusion: with the articular surface close to the bottom of the dice higher trabecular bone density of the articular surface, as the best place to screw implants and choose the length of the screw to fully consider patients with calcaneal cuboid articular surface diameter length, and according to internal dip Select into the nail towards improving the anchoring effect.

Key words:calcaneal fracture; internal fixation; calcaneocuboid joint; applied anatomy