循证护理在椎管内静脉曲张致腰腿痛手术后的应用效果*

陈　民

(泰安市肿瘤医院，山东 泰安　271000)



循证护理在椎管内静脉曲张致腰腿痛手术后的应用效果*

陈民

(泰安市肿瘤医院，山东 泰安271000)

摘要：目的探讨循证护理用于椎管内毛细血管曲张致腰腿痛方法，减少手术后并发症发生率。方法用循证护理法对本院10例因椎管内硬膜外血管曲张致腰腿痛手术进行并发症预防护理及综合评价。结果本组10例椎管内毛细血管曲张手术患者，无1例出现脊髓损伤、肺部感染、下肢深静脉血栓、泌尿系并发症、压疮等并发症。结论应用循证护理可提高脊柱外科手术患者的并发症预防护理水平，是防止围手术期并发症的有效方法。

关键词：腰椎间盘突出症；静脉曲张；椎管内；腰腿痛

循证护理(evidence-based nursing,EBN)是指“以实证为基础的护理”[1]，需要慎重、精准和明智地应用所能获得的完整的临床证据，结合自身护理技能和经验，兼顾患者的价值取向和愿望，将三者完美的结合，制定科学的护理措施[2]。腰腿痛由多种病因引起，而由硬膜外血管扩张引起腰腿痛则比较少见[3]，本院自2004年1月—2015年5月间共收治10例椎管内硬膜外血管畸形引起腰腿痛的病人，术前诊断为椎间盘突出症、椎管狭窄行手术治疗，术中确诊，围手术期给与循证护理，效果满意，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

2004年1月—2015年5月间共收治10例盘突出症、椎管狭窄合并椎管内硬膜外血管畸形10例，男8例，女2例，年龄最大58岁，最小33岁，平均42.5岁，病程1～5年。本组10例腰椎CT、MRI检查诊断椎间盘突出症8例，椎管狭窄2例， 10例均表现慢性腰腿痛。反复出现劳力性腰痛症状加重，症状呈逐年加重趋势，8例合并双下肢疼痛或麻木。查体发现病椎侧旁压痛8例，小腿外侧与足背内侧感觉减退7例，踇趾背伸肌力下降7例，胫前肌肌力下降7例，直腿抬高试验及加强试验阳性8例 。

1.2护理方法

成立由护士长、责任护士和护士组成的循证护理小组，制定循证护理方案，对患者身心进行全面评估，按照循证护理程序提出椎管内手术后值得引起高度重视的护理问题，然后检索并筛选文献，最后根据文献报道，结合护理小组临床经验和患者的实际情况，制定出护理计划并实施。

1.2.1提出临床问题根据临床护理资料回顾，此类手术后常遇到的问题有脊髓损伤、压疮、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等[2]。

1.2.2护理资料检索设定关键词：“椎间盘手术”“椎管内静脉曲张”“前述并发症预防”“护理”。检索库：中国知网、同方医药卫生资讯网，维普中文期刊数据库检索文献以及校外电子资源信息。

1.2.3制定循证护理计划对获取资料的可靠性、科研性及临床实用性做出判断和综合分析，结合以往的护理知识、预防经验和患者的实际情况确定护理措施。

1.2.4并发症预防护理

1.2.4.1脊髓损伤循证护理患者全麻手术后，全身肌肉处于松弛状态，脊柱处于无肌张力保护状态，进入麻醉复苏室搬动或移动时，容易引起脊柱扭转导致脊髓损伤。搬动时患者头颈、胸腰椎、四肢移动应由专人负责并平行移动，避免可能导致的脊髓损伤。护理时注意观察患者双下肢运动、感觉功能，若功能改变表示手术效果良好、脊髓受压已解除，若功能变差、感觉减退则可能为脊髓水肿，应报告医生及时使用激素及脱水剂。

1.2.4.2呼吸系统感染循证护理手术中患者保持俯卧位，由于胸廓受到挤压，呼吸动度受到影响，再加上腹腔受压、内容物推顶膈肌并影响运动，胸腔变小潮气量下降。若护理不到位，可导致患者呼吸困难[4]。患者俯卧位时，需采取措施(上胸部、耻骨联合处加垫)使患者减小腹部压力，保留一定的运动空间，减轻膈肌上下移动的阻力，使得胸廓保持一定的呼吸动度，保持呼吸道通畅，增加潮气量。术后床边配置吸引器，随时清除呼吸道分泌物。在适当止痛基础上，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、排痰[5]，并遵医嘱给予雾化吸入以达到稀释痰液和减轻咽部水肿的目的。并在病情允许情况下平行翻身、拍背。拍背时应在呼气期叩击，使分泌物在呼气气流的吹动下外移，增加叩背效果。通过加强循证护理，本组无1例患者出现呼吸循环功能障碍及呼吸道感染。

1.2.4.3下肢深静脉血栓循证护理：首先设定深静脉血栓形成(DVT)的高危因素：高龄肥胖患者、吸烟、糖尿病、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、房颤合并心功能不全、有血栓形成史等术后易发生 DVT[6]。上述因素产生的病例基础是：静脉血流滞缓，血管内膜损伤，血液高凝状态，也是引起静脉血栓的3个重要因素。针对循证早期采取护理及药物干预，以防DVT形成。(1)严密观察：术后早期注意区别肿胀是DVT形成还是创伤后出现的水肿，做到早期确诊。每班观察对比双下肢皮肤颜色、温度、肿胀等情况并做好记录。如出现患肢疼痛、凹陷性肿胀加重伴有紧张感，腓肠肌压痛，皮温升高等表现，提示可能发生DVT，立即报告医生，进行必要的检查和处理。(2)预防性抗凝及护理：抗凝药是预防 DVT的有效措施，研究认为，抗栓药物疗效优于足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜等非药物预防措施[7]。本科大手术患者常用药为阿司匹林、潘生丁、华法令等。定期复查凝血功能。(3)静脉穿刺护理：围手术期避免在下肢输液，长期静脉给药者使用上肢静脉留置针，同一静脉不宜多次穿刺，减少血管内膜刺激性损伤，避免静脉炎发生。(4)功能锻炼：术后抬高患肢，不要在腘窝下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。术后早期指导患者足趾、踝部、股四头肌主动运动。进而主动运动和被动运动相结合，逐渐增加活动范围和强度，病情允许，鼓励患者早下床，下床时穿减压弹力袜促进下肢静脉回流。

1.2.4.4压疮循证护理首先进行危险因素的查询求证，长时间手术患者不能翻身，患者受压皮肤可发生潮红、硬结、水疱症状。压疮在住院患者中的发生率为1%～11%，而手术患者中则高达4.7%～66%[8]。通过复习文献及分析以往本科压疮案例，求证危险因素的循证支持，压疮的危险因素主要包括以下三个方面：(1)外源性危险因素：压力、摩擦力、剪切力是术中压疮发生的主要原因。(2)内源性危险因素：年龄、体重。资料显示，40岁以上较40岁以下患者的压疮发生率高6～7倍，患者的体重与压疮的受压程度成正比。另外，糖尿病、营养不良也是发生压疮的主要危险因素。(3)手术室危险因素：由于麻醉药物的影响，手术麻期间易发生低氧血症、血流变慢，使皮肤组织缺氧，手术时间越长，损伤发生率越高。有人统计手术时间>2.5 h是压疮的危险指数，手术时间>4 h，每延长30 min 会使压疮发生的风险增加33%[9]。据此制定护理对策：(1)术前评估：术前一日访视，对身体情况较差者按Braden评分表、Andersen积分法Norton评估判断发生压疮的危险度。将压疮发生的风险向患者家属交待清楚，避免医疗护理纠纷的发生。(2)加强术中观察：观察受压皮肤颜色、温度及早期压疮反应，一旦出现应用0.25%利多卡因进行封闭注射，50%硫酸镁或75%的乙醇纱布湿敷等，避免压疮进一步加重。(3)应用新型护理器具：采用高分子凝胶体位垫及泡沫敷料，具有良好的柔韧性、抗压性、组织相容性，能使患者的体重均匀地分配在胶垫上，可分解局部压力。(4)制作冷水袋：即将静脉输液袋放进冰箱冷冻、温度降至20℃时用软布包好，患者臀部放置气垫圈并将冷水袋放在气垫圈的中心空隙处，根据温度变化适时更换。(5)间歇性解除压力：每2 h翻身按摩一次是有效预防压疮的关键。翻身时要保持头、颈、肩、躯干平行一致，以防止腰椎扭曲发生脊髓和神经损伤，每次翻身后将身体各部位垫好，同时保持皮肤清洁干燥。

1.2.4.5泌尿系并发症护理：长期卧床容易造成泌尿系逆行性感染为循证支持。护理人员要指导患者多食用高水分水果，多饮水达到自体冲洗的作用。严格记录出入量，观察尿量和颜色。留置尿管患者需每天2次外阴护理，每周更换尿袋，2周更换导尿管，遵医嘱定时膀胱冲洗，防止尿路感染。

2结果

所有病例均获随访，疗效按陆裕朴评定标准[10]，本组优8例，良1例，可1例，优良率为90%。利用循证护理预防硬膜外血管扩张引起腰腿痛围术期并发症进行有效性分析，本组无1例出现上述并发症。

3讨论

临床上导致腰腿痛的病因最常见的有腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎管肿瘤等，自1947 年Epstein报道椎管内静脉丛曲张可导致下肢痛以来[11]，1988年 Zarki和Slyczyaki报道300例腰腿痛病例中由椎管内静脉丛异常引起的占1.3%[12]，1997年国内浦文山等报道由于椎管内静脉异常所致腰腿痛的发生率可能高于1.3%[13]。由于临床少见，因此对其特殊的临床表现及影像学特征表现认识不够，容易造成误诊、漏诊或延迟诊疗[14]。目前针对有症状的腰椎管内静脉丛曲张多数学者主张手术治疗[15]，术中探查椎管如发现静脉“骑跨”压迫神经根，须彻底切除，术后患者腰腿痛症状才能完全缓解。同样，围手术期护理对病人恢复至关重要。

传统护理强调以理论为基础、以临床经验为指导、以个人经验为主导的模式，1991 年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(EBM)这一概念，受EBM的影响出现了一种新的护理理念——循证护理(EBN)，是护理人员在设计护理活动过程中，将科学的证据、护理经验与患者需求相结合，获取实证，据此设定护理策略的过程，能为患者提供科学、经济、有效的护理服务的临床途径[6]。避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理活动有证可循，有据可依，从而制定出完整的护理方案，并认真实施[16]。本组资料显示，在脊柱外科手术后护理实践中，将循证护理理论应用其中强化了护士学习的自觉性，在查阅了相关专业资料，寻求护理实证的基础上，把有效、可信、与患者实际相符合的护理措施应用于临床，及时、准确地解决护理中的问题，让护理人员由被动护理转向主动的护理研究，对提高护理人员的素质也起到了巨大作用，同时，取得了令人满意的护理效果。

参考文献：

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* 作者简介：陈民(1973—)女，山东泰安人，主管护师，学士，主要从事急诊及结核病护理。

中图分类号：R473

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2016)08-0873-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.08.013

(收稿日期2016-5-15)

On the Effects of Evidence-based Nursing to the Patients with back leg pain due to spainal Epidural varicosis postoperation

CHEN Min

(Taian City Tumour Hospital,Taian 271000,China )

Abstract:Objective: To explore the effects of evidence-based nursing on the patients with back leg pain due to spainal epidural varicosis postoperation,and reduce complications in patients. Methods: A literature survey was conducted to uncover 10 cases of epidural varicosis used evidence-based nursing. Results: 10 patients with capillary varicose intra-spinal canal operation, no one appeared laceration of spinal cord, lung infection, lower limb deep vein thrombosis, urinary complications, pressure ulcers and other complications. Conclusion: the application of evidence-based nursing can improve the level of nursing complication prevention spinal surgery patients, is one of the effective methods to prevent the perioperative complications.

Key words:evidence-based nursing;lumbar disc herniation；varicose vein；Epidural；backleg pain