下呼吸道临床分离菌的分布及敏感性变迁

张　莉， 彭　丽， 张晓兵， 郭述良



下呼吸道临床分离菌的分布及敏感性变迁

张莉， 彭丽， 张晓兵， 郭述良

摘要：目的 了解呼吸内科中下呼吸道感染患者分离菌的分布及药物敏感性，为临床初始抗感染用药提供参考。方法 对2013年重庆医科大学附属第一医院呼吸内科3 155份下呼吸道标本进行分离培养和药敏试验，并同时与2011年、2012年检测结果进行比较。结果 3年来下呼吸道分离菌居前3位的一直是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；金黄色葡萄球菌（金葡菌）分离率上升，嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎链球菌分离率一直较低。鲍曼不动杆菌多重耐药现象严重，除对米诺环素敏感率达60 %以上，对其他各类抗菌药物敏感率都不足40 %， ICU较普通病房中敏感率更低，非ICU中敏感率有下降趋势；非ICU中分离的铜绿假单胞菌药物敏感率＞70 %的抗菌药物有头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星，ICU中各类抗菌药物敏感率在50 %～70 %，3年中敏感率无明显变化。然而分离到耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌菌株。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、左氧氟沙星敏感率较高。金葡菌对替加环素、利奈唑胺、万古霉素的敏感率在100 %，但耐甲氧西林金葡菌（MRSA）逐年增多。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对亚胺培南、哌拉西林-他巴唑坦、头孢吡圬敏感率在80 %以上，但存在产ESBL肺炎克雷伯菌。流感嗜血杆菌对美罗培南、头孢他啶、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林-克拉维酸敏感率在85 %以上。肺炎链球菌对万古霉素敏感率为100%，对左氧氟沙星、青霉素的敏感率在80 %～96 %。结论 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌成为住院患者下呼吸道分离主要细菌。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯菌开始出现，MRSA分离株数逐年增多，增加了临床治疗的难度。根据药敏结果选择抗菌药物，有效控制和减缓细菌耐药率的增长是当务之急。

关键词：下呼吸道； 分离菌； 耐药性； 敏感性； 抗菌药物

医院获得性肺炎（HAP）、社区获得性肺炎（CAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）和支气管扩张是呼吸科住院患者的主要疾病，且均面临着初始抗感染治疗。国内外有关流行病学调查显示，病原菌分布与发病场所、疾病严重程度、人口因素、地域、基础疾病等因素密切相关。同时随着抗菌药物的广泛应用、疾病谱的变迁，使得下呼吸道感染细菌发生了较大变化，耐药菌株不断增加， 为临床治疗带来了困难。本文就重庆医科大学附属第一医院呼吸内科下呼吸道感染患者中下呼吸道分离菌的培养及药敏结果进行分析， 以期为临床合理应用抗生素提供依据。

1　材料与方法

1.1一般资料

从2013年1月1日—12月31日入住本院呼吸内科非ICU及ICU的下呼吸道感染患者中获得3 155份标本，分离出阳性菌株2 223株，剔除同一患者分离重复菌株。包括CAP、HAP、AECOPD、支气管扩张伴感染患者，所有患者使用抗菌药物前或疗效不佳时采集标本2次以上，进行常规细菌培养。

1.2方法

1.2.1 病原菌检测 对所有患者的痰标本、呼吸道抽吸物标本进行培养。痰标本进行涂片革兰染色，镜检筛选合格标本，即鳞状上皮细胞＜10 个/高倍视野，白细胞＞25个/高倍视野或者鳞状上皮细胞：白细胞＜1∶2.5。合格的下呼吸道标本经细菌分离培养后，采用生物梅里埃公司VITEK2-Compact全自动鉴定与药敏仪器进行细菌鉴定和药敏试验，除鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦的药敏采用纸片扩散法（K-B）法外，其余均采用稀释法进行药敏试验，试剂来源于OXOID公司。判断标准参照CLSI 2013 M100-S23。

1.2.2 统计学分析 采用WHONET 5.6软件进行分析，以P＜0.05作为差异有统计学意义。

2　结果

2.1细菌分布

2013年我院呼吸科共3 155份下呼吸道标本，分离阳性菌株2 223株，菌种分离构成比由高到低依次为：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、嗜麦芽窄食单胞菌。与2011年、2012年相比结果见表1。

表1　2011—2013年下呼吸道临床分离菌株数及构成比Table 1 Distribution of the pathogenic bacteria from lower respiratory tract from 2011 to 2013

2.2鲍曼不动杆菌药物敏感性

2013年鲍曼不动杆菌仅对米诺环素较敏感，敏感率达60%以上，对其他各类抗菌药物敏感率低，不足40 %，包括青霉素类、β内酰胺类、β内酰胺类-酶抑制剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类。与2011年、2012年相比，在非ICU中药物敏感性有下降趋势，ICU中无明显变化，见表2。

表2　2011－2013年非ICU和ICU鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of the Acinetobacter baumannii strains from non-ICU and ICU patients to antimicrobial agents by year from 2011 to 2013

2.3铜绿假单胞菌药物敏感性

2013年非ICU中分离的铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦敏感率在70%以上，ICU中分离菌对各类抗菌药物敏感率在50 %～70 %。与前2年相比，非ICU中头孢他啶、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦敏感率较前有所上升，3年来敏感率一直保持在70 %以上的有头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星；ICU中美罗培南、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦敏感率稍下降，见表3。

表3　2011－2013年非ICU和ICU铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of the Pseudomonas aeruginosa strains from non-ICU and ICU patients to antimicrobial agents by year from 2011 to 2013

2.4肺炎克雷伯菌等的药物敏感性

2013年肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对亚胺培南、哌拉西林-他巴唑坦、头孢吡肟敏感率较高，在80 %以上；流感嗜血杆菌对美罗培南、头孢他啶、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林-克拉维酸敏感率在85 %以上；嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素敏感率较高，在92 %以上。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌3年中敏感率无明显变化，见表4。

3年来肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物敏感率与耐药率相近。3年来非ICU及ICU中金葡菌对替加环素、利奈唑胺、万古霉素的敏感率均为100%，对莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星敏感率均在65 %～70 %。3年中肺炎链球菌对万古霉素敏感率均为100 %，对左氧氟沙星敏感率均在95 %左右，耐药率在3 %左右，对青霉素的敏感率在85 %左右，中介率在5 %左右，耐药率在10 %左右，耐药以及中介的比例没有出现明显变化。

2.5耐药菌株分布

2012年、2013年我院下呼吸道标本中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌分离率分别为28 %、34 %；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌分离率分别为6 %、8 %；MRSA 分离率分别为5 %、9 %，呈现增长趋势；产ESBL肺炎克雷伯菌分离率分别为7 %、4 %。

3　讨论

下呼吸道感染性疾病是全球最常见的疾病，在医疗费用上比肿瘤、心血管疾病等负担更重。2002年WHO报告，下呼吸道感染病死率占所有疾病的6.9 %。正是由于它的高发病率和高医疗费用，使得下呼吸道感染疾病的诊断和治疗具有重要地位。

3年来本院下呼吸道临床分离菌居前2位的一直为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，与国内其他报告相一致［1-2］，但不同于欧美国家，铜绿假单胞菌仅是HAP感染的主要细菌［2］。这可能与众多三级教学医院收治的患者疾病程度和构成相关，本院的患者多为重症CAP，或在外院治疗效果差而转入的CAP、HAP和COPD患者。3年中鲍曼不动杆菌分离率无明显变化，但铜绿假单胞菌逐渐上升，两种病原菌中的碳青霉烯类耐药株分离率呈现上升的趋势，与国内报道一致［3-4］，需要引起临床的重视。鲍曼不动杆菌耐药情况严重，唯有对米诺环素敏感率达60 %以上，对青霉素类、β内酰胺类、β内酰胺类-酶抑制剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物敏感率均不足40 %，ICU菌株敏感率更低，且在非ICU中药物敏感率有下降趋势，ICU中无明显变化。国内目前多采用头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素联合治疗［5］，因头孢哌酮-舒巴坦的敏感率不足40 %，二者联用是否增加治疗成功率有待进一步研究和商榷。有报道，鲍曼不动杆菌对多黏菌素敏感率接近100 %［2］，但该药因其不良反应而使用受到限制。非ICU中分离的铜绿假单胞菌对头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星敏感率一直保持在70 %以上，ICU中敏感率稍低，3年中敏感率无明显变化，可能与抗菌药物的使用掌握较严有关。嗜麦芽窄食单胞菌一直在下呼吸道感染中只占5%～6%，然而其对β内酰胺类、碳青霉烯类药物天然耐药，本研究结果提示，其仅对米诺环素敏感率在90%以上、对左氧氟沙星敏感率在70%以上，与国内报道一致［6］，由此可见该菌的多重耐药现象也很严重。

综上所述，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药现象很严重，与国外报道一致［7］，这与细菌自身特点相关，它们均属于不发酵糖革兰阴性杆菌，为一组条件致病菌，广泛存在于水、土壤以及医院各环境中，且其营养要求不高。它们易发生于有严重基础疾病或正在治疗的患者，如COPD合并呼吸衰竭、神经系统疾病、恶性肿瘤、入住ICU、留置导尿管及胃管、气管切开及插管、机械通气、前期碳青霉烯类抗生素的使用［8］。有研究显示，HAP中不发酵糖革兰阴性菌感染全因死亡率达38.9 %，早期有效的抗感染以及细菌耐药情况直接影响患者的病死率和存活率［7，9］。因此，掌握本院甚至本地区的下呼吸道感染流行病学资料极为重要。

表4　2013年肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of K. pneumoniae， E. coli， H. infuenzae， and S. maltophilia strains to antimicrobial drugs in 2013

金葡菌分离率居第4位，3年间有上升趋势，MRSA分离株数也出现上升，由2012年的10株上升到2013年的20株。但到目前为止，我院尚未发现耐万古霉素金葡菌，3年间对替加环素、利奈唑胺、万古霉素的敏感率一直保持在100 %。但国内有三级医院报道，其医院异质性万古霉素中介的MRSA占20.5 %，且在HAP感染MRSA者住院30 d病死率达37.3 % ，万古霉素耐药者30 d死亡率更高，达62.5 %［10］。由此可见，虽然目前我院呼吸科MRSA分离株数不多，但HAP感染MRSA病死率高，对万古霉素中介的HAP感染MRSA者病死率更高，我们应对其高度重视。下呼吸道感染金葡菌危险因素主要是呼吸机使用、动静脉插管、血流感染［11］，采取有效的消毒隔离措施是预防感染的有效方法之一。

肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯菌分离率近3年来一直居第3，大肠埃希菌分离率以及药物敏感率无明显变化。其对亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟敏感率较好，在80 %以上。但2012年、2013年ESBL阳性肺炎克雷伯菌检出较多。

3年来流感嗜血杆菌分离率无明显变化，且一直对美罗培南、头孢他啶、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林-克拉维酸敏感率保持在85 %以上。肺炎链球菌感染率一直较低，对万古霉素敏感率一直保持在100 %，对左氧氟沙星、青霉素的敏感率好，在80 %～96 %，敏感率无明显变化。以上2种细菌是CAP最主要的病原菌，针对流感嗜血杆菌国内报道推荐使用喹诺酮类药物［2］，与本研究结果基本一致。针对肺炎链球菌ATS/IDSA（2007版）推荐大环内酯类为一线药，但我国分离的肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，因此可根据当地流行病学及药物敏感情况选择抗菌药物。

通过本研究以及相关文献提示，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌已经成为下呼吸道分离菌中主要病原菌，鲍曼不动杆菌多重耐药现象严重，可选用的抗菌药物极少；产ESBL菌株、耐碳青霉烯类的革兰阴性菌、MRSA检出较多，将增加临床治疗的难度。根据细菌培养和药敏试验结果选择抗菌药物，才能有效控制和减缓细菌耐药率的增长，合理使用抗菌药物是提高临床救治成功率的重要手段。

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中图分类号：R328

文献标识码：A

文章编号：1009-7708（2016）03-0363-05

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.020

收稿日期：2015-10-12 修回日期：2015-12-05

基金项目：国家临床重点专科建设项目（卫办医政函［2012］649号）。

作者单位：重庆医科大学附属第一医院呼吸内科，重庆400016。

作者简介：张莉（1990—），女，硕士，医师，主要从事呼吸系统感染性疾病研究。

通信作者：彭丽，E-mail：pli1228@163.com。

Distribution and antimicrobial resistance profile of the bacterial strains from lower respiratory tract

ZHANG Li， PENG Li， ZHANG Xiaobing， GUO Shuliang. （Department of Respiratory Medicine， the First Affliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China）

Abstract:Objective To examine the distribution and antibiotic resistance profle of the bacterial isolates from lower respiratory tract of hospitalized patients for better empirical therapy. Methods A total of 3 155 lower respiratory tract specimens were collected from Respiratory Department of the First Affliated Hospital of Chongqing Medical University in 2013 to identify bacterial pathogens for susceptibility testing. The results were compared with the data of 2011 and 2012. Results The top three bacterial species from lower respiratory tract in the period from 2011 to 2013 were A. baumannii， P. aeruginosa， and K. pneumoniae. The prevalence of S. aureus increased， while the prevalence of S. maltophilia and S. pneumoniae was still low. A. baumannii isolates were highly resistant to antibiotics. Not more than 40% of these strains were susceptible to the antimicrobial agents except minocycline，which was active against more than 60% of the ICU and non-ICU strains. More than 70% of the P. aeruginosa strains from non-ICU were susceptible to cefepime， meropenem， imipenem，levofloxacin， and ciprofloxacin in the three years， 50%-70% of the strains from ICU were susceptible to the antimicrobial agents tested. Carbapenem-resistant A. baumannii and P. aeruginosa strains were identifed. S. maltophilia strains were relatively susceptible to minocycline and levofoxacin. All the S. aureus isolates were susceptible to vancomycin， linezolid，and tigecycline. The prevalence of MRSA increased year by year. More than 80% of the K. pneumoniae and E. coli strains were susceptible to imipenem， piperacillin-tazobactam， and cefepime. ESBLs-producing K. pneumoniae was identified. More than 85% of the H. influenzae strains were susceptible to meropenem，ceftazidime， cefuroxime， ciprofoxacin， levofoxacin， and amoxicillin-clavulanate potassium. All the S. pneumoniae isolates were susceptible to vancomycin， and 80%-96% of these strains were susceptible to levofloxacin and penicillin. Conclusions A. baumannii， P. aeruginosa， and K. pneumoniae are the top three bacterial species isolated from lower respiratory tract. Carbapenemresistant A. baumannii， P. aeruginosa and ESBLs-producing K. pneumoniae are emerging. The prevalence of MRSA is increasing year by year， which poses a challenge to antimicrobial therapy. It is urgent to contain and control the growing antibiotic resistance.

Key words:lower respiratory tract； bacterial isolate； antibiotic resistance； susceptibility testing； antimicrobial agent