腹腔镜子宫切除术硬脊膜外自控镇痛的应用价值

曹忠

·临床麻醉·

腹腔镜子宫切除术硬脊膜外自控镇痛的应用价值

曹忠

目的 探讨硬脊膜外自控镇痛（PCEA）对腹腔镜子宫切除术患者的临床效果。方法 腹腔镜子宫切除术患者54例，随机分为两组，PCEA组34例采用舒芬太尼联合罗哌卡因硬脊膜外自控镇痛。静脉自控镇痛（PCIA）组20例采用枸橼酸芬太尼静注自控镇痛。观察两组患者术后疼痛强度、住院时间、术后排气时间、术后进半流质食物时间及术后恶心呕吐、尿潴留等并发症发生情况。结果 PCEA组患者术后2h、4h、6h、12h、24h VAS评分、住院时间、术后排气时间、术后进半流质食物时间、术后恶心呕吐、尿潴留发生率明显优于PCIA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 硬脊膜外自控镇痛对腹腔镜子宫全切术患者可有效促进康复，促进患者肠功能恢复，有效镇痛，且并发症发生率低，是较好的术后镇痛方法。

硬脊膜外自控镇痛 腹腔镜 子宫切除术 应用价值

较多子宫疾病的根治性手术选用子宫切除术。腹腔镜子宫切除术具有术后恢复快、创伤小的特点，但在术后＜24h仍存在疼痛的问题［1］。术后CO2形成的碳酸持续刺激腹膜加重腹部疼痛［2］。自控镇痛（PCA）具有安全可靠、镇痛效果确切、起效快、镇痛血药浓度稳定持续等优点［3］。PCA又包括硬脊膜外自控镇痛（PCEA）和静脉自控镇痛（PCIA）两种。本文探讨PCEA对腹腔镜子宫切除术患者的临床效果及影响。现报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月至2015年3月本院妇产科行腹腔镜子宫切除术患者54例，随机分为两组，PCEA组34例，PCIA组20例。年龄31～58岁。所有患者凝血功能、血常规等均在正常范围，术前均排除腹腔镜技术、硬脊膜外穿刺禁忌证患者及严重的心肺肝肾器官功能异常、出血倾向、胃炎、消化性溃疡、意识障碍、精神异常、药物过敏、长期使用镇痛药的患者。两组患者体重、年龄、身高等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料比较（±s）

表1 两组患者基本资料比较（±s）

组别　n　　体重（kg）　　身高（cm）　　年龄（岁）PCEA组　34　58.1±6.2　157.5±4.1　39.0±2.1 PCIA组　20　57.9±7.8　159.7±5.4　38.6±2.7 t值　2.53　1.91　1.82 P值　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

1.2 方法 两组患者均采用全身麻醉联合硬脊膜外阻滞［4～7］，全身麻醉诱导采用芬太尼（宜昌人福药业）2～4μg/kg，静脉注射丙泊酚（费森尤斯卡比）2mg/ kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司）0.6mg/ kg。以L2～L3为穿刺点，头向置管3～5cm，注入利多卡因5ml，以确定硬脊膜外穿刺成功，将硬脊膜外导管置于硬脊膜外腔后，注入1%利多卡因联合0.5%的盐酸罗哌卡因（阿斯利康）8～10ml，手术过程中追加5ml/h。麻醉维持用间断硬脊膜外注射芬太尼2μg/kg，0.5h后注射0.2～0.4mg/kg的罗库溴铵，并每隔1h连续泵入4～8mg/kg丙泊酚。连续监测PetCO2、SpO2、HR、MAP 、ECG等。所有患者均采用三孔法进行腹腔镜手术。患者完全清醒后拔除气管插管，返回病房后给予鼻导管吸氧。

1.3 术后镇痛 PECA组：应用一次性自控微量镇痛泵（佳士比公司生产的9300型微电脑程序控制的PCA泵），其镇痛模式为：负荷量+持续维持量+PCA量。负荷量2ml联合持续量2ml/h，患者自控镇痛时间为15min，0.5ml/次。药物采用舒芬太尼mg联合罗哌卡因150mg腰段硬脊膜外自控镇痛。PCIA组：应用相同的镇痛泵，药物采用枸橼酸芬太尼20mg静脉注射自控镇痛。术后持续镇痛48h后拔除麻醉导管。

1.4 观察指标 观察两组患者术后疼痛强度、住院时间、术后排气时间、术后进半流质食物时间及术后恶心呕吐发生率、尿潴留发生率等并发症发生情况。疼痛强度：采用视觉模拟评分法（VAS），10分为最痛，≤3分为镇痛满意，0分为无痛。评价术后2h、4h、6h、12h、24h时患者的疼痛评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 14.0 统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　 结果

2.1 两组患者VAS评分比较 见表2。

表2 两组患者VAS评分比较（±s）

表2 两组患者VAS评分比较（±s）

时间　PCEA组（n=34）　PCIA组（n=20）　t值　P值2h　1.42±1.04　2.73±1.51　4.175　　＜0.05 4h　1.48±1.12　2.94±1.32　5.326　　＜0.05 6h　1.62±1.28　3.17±1.46　5.731　　＜0.05 12h　1.71±1.11　3.36±1.35　5.628　　＜0.05 24h　1.40±1.15　2.82±1.28　3.931　　＜0.05

2.2 两组患者住院时间、术后排气时间等指标比较 见表3。

3　 讨论

腹腔镜子宫切除术具有对神经、血管、肠道刺激少、对组织牵拉轻微、微创等优点。腹腔镜手术可有效减轻肠麻痹及手术的应激反应，改善患者的肠道功能。而妇科腹腔镜手术需要建立CO2人工气腹以充分暴露手术视野，另外CO2转化而成的碳酸强化组织炎症反应可增加术后疼痛的发生［8～10］。另外，腹腔镜手术中内脏黏膜缺氧、氧自由基清除减弱、局部腹膜炎、膈肌受牵拉等均可导致术后疼痛［11］。

随着生活水平的提高和医学人文关怀精神的深入，术后疼痛受到越来越多的关注［12］。患者疼痛的个体差异较大，PCA是一种新型的给药方法，是医师根据患者的疼痛程度、治疗过程、身体状况等情况设定镇痛药物的剂量和给药方式，再由患者“自我管理”的一种镇痛技术，具有无循环障碍、无明显呼吸抑制、用量少、镇痛效果好等优势［13］。其可以匀速的微量给药，患者也可根据自身感觉给药，从而达到较为满意的镇痛效果，满足患者对疼痛控制的需求。

PCA是目前较常用的缓解术后手术切口疼痛的有效方法。与PCIA比较，PCEA具有以下优点［14］：（1）当硬脊膜外麻醉药吸收后，能促进小肠平滑肌的功能。（2）手术的疼痛、应激会抑制胃肠蠕动，兴奋交感神经，在相应节段实施硬脊膜外镇痛，可阻断手术切口的创伤性刺激，阻滞交感神经节前纤维。（3）可改善患者胃肠功能，兴奋支配胃肠道的迷走神经。本资料中选用的舒芬太尼是芬太尼类纯U型阿片受体激动剂，是新一代阿片类强效镇痛剂，其镇痛作用是芬太尼的5～10倍，与U型受体的亲和能力也是芬太尼的7～10倍［15］。另外，舒芬太尼无持续镇痛作用，在脑中只有微量的非特异性结合，无明显蓄积现象，在组织中易清除，其心血管不良反应与呼吸不良反应均低于芬太尼，因此，舒芬太尼非常适合术后镇痛，且长时间应用不会延长药效作用时间。而本资料中选用的与舒芬太尼联合用药的罗哌卡因是一种新型纯左旋长效酰胺类局部麻醉药，作用时间长，在低浓度时产生明显运动阻滞和感觉分离的特点，对中枢神经系统及心脏毒性小［16］。本资料中PCEA组患者VAS评分明显低于PCIA组患者，表明PCEA在术后镇痛效果优于PCIA，另外PCEA组住院时间、术后排气时间、术后进半流质食物时间均明显短于PCIA组，且差异有统计学意义，表明舒芬太尼联合罗哌卡因具有良好的镇痛效果，在发挥镇痛作用的同时，促进患者快速康复，早日下床活动。且术后恶心呕吐、尿潴留等并发症发生率也明显减少。

因此，硬脊膜外自控镇痛对腹腔镜子宫全切术患者可有效促进康复，促进患者肠功能恢复，有效镇痛，且并发症发生率低，是较好的术后镇痛方法。

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101100 北京市通州区妇幼保健院 麻醉科

表3 两组患者住院时间、术后排气时间等指标比较（±s）

组别n住院时间（d）术后排气时间（h）术后进半流质食物时间（h）PCEA组343.4±1.88.2±2.011.7±3.1 PCIA组207.1±2.412.5±1.916.2±2.8 t值6.27110.1257.528 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较（n）

PCEA组（n=34）PCIA组（n=20）恶心呕吐13尿潴留01 χ2值7.317 P值＜0.05