三步六式健膝功合电针、中药熏洗对膝骨关节炎的康复疗效

王雯婷，卢美丽，王艺茹，盛　录，李亚楠，郑乃熙，詹正烜，何　浈，王　旭，陈宝军，张子怡，苏友新（福建中医药大学康复医学院，福建 福州350122）

三步六式健膝功合电针、中药熏洗对膝骨关节炎的康复疗效

王雯婷，卢美丽，王艺茹，盛录，李亚楠，郑乃熙，詹正烜，何浈，王旭，陈宝军，张子怡，苏友新（福建中医药大学康复医学院，福建 福州350122）

膝骨关节炎；三步六式健膝功；电针；中药熏洗

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）以膝关节疼痛、肿胀、僵硬及功能障碍为特点，中老年人是该病的高发人群。随着世界人口结构逐渐向老龄化发展，KOA的发病率呈逐年上升趋势。随着年龄的增长，KOA患者膝关节功能呈进行性下降。美国的调查数据显示，骨关节炎是导致50岁以上人群丧失工作能力的第 2号杀手，仅次于心血管疾病［1］，其中以KOA最多见［2］。因此，寻找一种能缓解KOA患者膝关节功能长期下降趋势的康复治疗方法具有重要的临床意义。三步六式健膝功在我校骨关节疾病康复研究团队经过大量文献梳理、临床病例观察及专家咨询的基础上，从传统健身功法（八段锦、太极拳、易筋经）的招式中提炼整合而来，专门针对KOA运动功能障碍。本文报道依据随机对照原则观察的三步六式健膝功对KOA患者的康复疗效。

1　资料和方法

1.1西医诊断标准参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）［3］。① 近1个月内反复膝关节疼痛；② X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；③ 关节液 （至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000/mL；④ 中老年患者（≥40岁）；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 活动时有骨摩擦音（感）。符合①＋②条或①＋③＋⑤＋⑥条或①＋④＋⑤＋⑥条，可诊断为KOA。

1.2中医诊断标准参考 《中药新药临床研究指导原则》［4］。辨证为肝肾不足、风寒湿痹阻证。症见腰膝酸软，关节隐隐作痛，遇天气转变加剧，关节屈伸不利，喜热畏寒，舌淡红，苔薄白或白厚，脉细弦。

1.3纳入标准①符合中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）KOA诊断标准的患者；②年龄≥40岁，≤75岁；③ 临床分期为早期及中期的患者［5-6］；④ 能够理解本项研究，患者本人或法定监护人签署知情同意书；⑤ 根据疼痛、肿胀、膝关节活动度、膝关节周围肌群肌力评定量表评定后，有膝关节疼痛、肿胀、僵硬、膝关节周围肌群肌力、肌耐力下降导致屈伸、行走等运动功能障碍者。

1.4排除标准①重度膝关节肿胀者；②徒手肌力评定为肌力2级及以下者；③ 膝关节外伤史等继发性KOA患者；④ 合并心肝肾等重要脏器功能衰竭，糖尿病下肢坏疽及神经系统疾病者；⑤ 合并脊柱疾病或髋关节、踝关节疾病导致下肢功能障碍及进行过关节置换术者；⑥ 合并恶性肿瘤或膝关节局部良性肿瘤者；⑦ 存在认知和心理功能障碍者；⑧1个月内经过传统功法训练和推拿手法治疗者。

1.5一般资料收集2012年4月—2013年10月福建中医药大学国医堂骨伤科门诊KOA患者60例，采用随机数字法，将受试者随机分为试验组、对照组各30例。试验组男4例，女26例。对照组男9例，女21例。2组一般资料比较见表1。

表1　2组一般资料比较（±s）

表1　2组一般资料比较（±s）

注：与对照组比较，1）P＞0.05。

组别试验组对照组体重指数/（kg/m2）23.77±3.891）25.44±3.49 n 30 30年龄/岁61.93±6.811）63.43±5.13病程/a 6.49±8.041）5.97±5.02

2　治疗方法

2.1对照组以健康教育合美洛昔康基础治疗上，配合电针及中药熏洗进行康复治疗。

2.2试验组在对照组治疗方案的基础上，进行三步六式健膝功的功法锻炼。试验前对受试者进行三步六式健膝功的功法锻炼指导。

2.2.1健康教育采用面对面授教配合KOA教育手册宣教方式进行，让患者了解KOA的概念、流行病学、发病原因、常见症状、诊治、注意事项等，让患者回归健康的知信行模式。

2.2.2美洛昔康治疗患者在治疗过程中进行疼痛评估，若VAS评分≥4分者，给予美洛昔康7.5mg，每日1次。服用至VAS＜4分后停药。

2.2.3三步六式健膝功法锻炼第一步：体位：站立位；动作准备：面墙站立，两手轻轻扶于墙壁，与肩同高，两脚并拢，脚尖朝前，目视前方。尖足式：两脚跟尽力抬起，前脚掌及脚趾用力着地，动作持续15 s，脚尖缓缓落下，恢复原位。跟足式：两脚跟缓慢落下，然后脚尖抬起，脚跟负重，动作持续15 s。第一步两式一起一落为1遍，共做15遍。第二步：体位：坐位。动作准备：备1张靠背椅，座位高度与自身小腿长度相当，患者坐于靠背椅。压腿式：左腿伸直，脚底紧贴地面，右侧膝关节屈曲90°。双手交叉，手心向下，压于左侧髌骨，力量适中，尽量使膝关节伸直，持续30 s。本式左右交替为1遍，共做15遍。抱膝式：双手抱住左侧脚踝上部，主动屈髋、屈膝，双手用力向心牵拉，使脚跟缓慢接近该侧臀部，增大膝关节屈曲角度，持续5 min。若患者在此过程中感觉疼痛明显加重即停止，保持不动，待患者耐受后，再进一步增大膝关节屈曲角度。本式左右交替只做1遍。第三步：体位：站立位。动作准备：身体自然站立，脚跟并拢，两脚尖夹角为90°张开，双手自然垂于体侧。弓步式：身体重心右移，左髋上提，牵动左脚离地，再微屈左膝，身体重心前移，左脚向左前方45°方向迈出一步（约40 cm），足跟先着地至全脚掌踏实，两脚间距离与肩同宽，右腿伸直，左腿屈曲成弓步，身体重心移至左腿上，保持15 s。虚步式：身体重心后坐，左腿缓慢伸直，右腿缓慢屈膝，身体重心移至右腿，保持15 s后右腿缓慢伸直，身体重心移至正中，收回左腿。第三步两式左右交替为1遍，共做15遍。功法锻炼疗程为每日1次，每周6 d，连续4周。

2.2.4电针疗法患者取坐位或仰卧屈膝90°体位，常规消毒，穴位选取内膝眼、犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、膝周阿是穴。足三里、阳陵泉选用3寸30号毫针，其它穴位选用1.5寸30号毫针。进针得气后，留针30 min，并于梁丘、阳陵泉、血海、阴陵泉接电针仪刺激，选取疏密波，频率4～20 Hz，强度1～2 mA，以能引起局部有麻胀感或肌肉明显收缩而患者能忍受为度，无痛感为宜。隔日1次，每周3次，连续4周。

2.2.5中药熏洗熏洗方用海桐皮汤加减 （《医宗金鉴》）。处方：海桐皮15 g，透骨草15 g，艾叶15 g，伸筋草15 g，制川乌10 g，制草乌10 g，川椒8 g，白芷10 g，威灵仙10 g，红花5 g，川芎5 g，桑寄生15 g，骨碎补15 g，续断15 g。用法：将上述药物用布包好，先加水3 000 mL，浸泡30 min，再煎煮30 min，取其药汁2 000 m L，熏蒸膝部，待水温40℃时，熏淋并拍打膝部。每日1剂，每日熏洗2次，1周治疗6 d，连续治疗4周为1个疗程。

3　疗效评价

3.1生活质量采用SF-36［7］对受试者进行生活质量评估。SF-36包括生理机能（PF）、生理职能（RP）、情感职能（RE）、精力（VT）、精神健康（MH）、社会功能（SF）、躯体疼痛（BP）、总体健康状况（GH）8个维度。计分方法根据各条目不同的权重，计算各维度中各条目积分之和，得到各维度的粗积分，将粗积分转换为0～100的标准分。各维度得分越高，表明患者在该方面的功能水平越好。

3.2Lequesne指数采用国际骨关节炎评分标准Lequesne指数［8］进行骨关节炎严重程度评分，得分越高，表明患者膝骨关节炎临床症状越严重。

3.3疗效判断标准根据《中药新药临床研究指导原则》［4］进行判定。临床控制：主要症状或体征消失或基本消失；显著进步：主要症状或体征明显改善；进步：主要症状或体征有好转；无效：主要症状或体征无明显改善。

4　结果

治疗4周疗程结束时，2组SF-36各个维度、总分及Lequesne指数，治疗前后比较有显著性差异（P＜0.05）。RP、VT、MH、SF、GH组间比较无显著性差异（P＞0.05），试验组PF、RE、BP、总分、Lequesne指数优于对照组，有显著性差异（P＜0.05），见表2。疗效方面，试验组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

5　讨论

5.1KOA的康复治疗方法国内外的研究显示，KOA的康复治疗主要集中在物理治疗、健康教育及中医康复技术应用等几个方面［9］。我校骨关节疾病康复研究团队在大量KOA康复指南、方案等文献复习的基础上［9-11］，结合对 KOA的认知特点，拟出健康教育合非甾体抗炎镇痛药选择性应用作为基础治疗，配合中药熏洗、针刺、功法锻炼等中医适宜技术方案综合应用的KOA社区基层康复方案，以惠及大众。在KOA的康复治疗过程中，健康教育多作为辅助手段。健康教育的目的是促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康。研究表明，通过对KOA患者实施健康教育，可缓解KOA病情进展，改善关节功能［12］，提高患者生活质量［13］。对于膝关节有明显疼痛者（VAS＞4），我们给予非甾体抗炎镇痛药，以缓解疼痛。KOA属中医“骨痹”范畴，根据中医理论，可将KOA的病因病机归为年老体衰，肝肾亏虚，筋骨失养，长期劳损，血瘀气滞，筋骨失荣，风寒湿邪侵袭，经络不通，骨节痹阻等。中药外用熏洗疗法与针刺疗法能针对KOA的病机特点，发挥补肝肾、强筋骨、祛风湿、通经络、止痹痛的功效，针对KOA关节肿痛、僵硬、屈伸不利等，且具有简便易行、患者依从性好等优势，适合我国国情，是适合于基层社区应用的中医康复适宜技术。

表2　2组患者试验前后各指标比较（±s）

表2　2组患者试验前后各指标比较（±s）

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

组别试验组n 30对照组30治疗前治疗后治疗前治疗后PF 51.33±16.61 73.00±15.841）50.93±13.28 63.45±12.24 RP 48.00±29.05 66.67±40.11 44.00±30.35 60.75±24.47 RE 64.90±28.60 91.12±21.321）58.89±27.41 72.26±22.50 VT 45.01±16.83 65.17±16.63 48.40±13.38 57.90±14.12 MH 59.09±9.46 76.17±13.17 61.92±11.64 70.98±11.40组别试验组n 30对照组30治疗前治疗后治疗前治疗后SF 58.00±20.58 77.08±14.71 61.13±15.22 71.85±17.49 BP 44.07±16.92 69.67±16.021）46.47±13.63 59.33±13.40 GH 37.73±16.19 50.83±16.87 37.73±13.72 44.10±14.10总分51.02±13.80 71.21±14.461）51.19±12.23 62.58±10.59 Lequesne指数9.28±4.83 4.48±2.721）9.30±4.31 5.93±2.72

表3　2组疗效比较

运动疗法在KOA的各种康复疗法中，最为循证医学所推荐［14-15］。许多研究显示KOA患者常常伴有下肢肌肉无力，尤以股四头肌无力最为突出，而且股四头肌无力程度与膝关节疼痛程度和功能障碍程度相关。刘克敏［16］认为股四头肌功能锻炼能有效地增强KOA患者的膝关节稳定性，改善关节运动功能。王锋等［17］认为锻炼股四头肌与腘绳肌的运动疗法是KOA患者肌力恢复的关键。临床研究表明，通过运动疗法对KOA患者进行康复训练，可明显减轻关节疼痛，促进膝关节的稳定性和运动机能得到进一步的提高［18-19］。但目前对于运动疗法的训练项目、内容、方式等尚未形成统一认识。

5.2三步六式健膝功的康复疗效及分析中医认为，传统健身功法具有柔筋健骨、养气壮力、行气活血之功效［20］。习练传统健身功法，部分招式难度较高，不适合KOA患者，甚至造成膝关节损伤［21］。三步六式健膝功是从传统健身功法（八段锦、太极拳、易筋经）的招式中提炼简化出来，专门针对KOA运动功能障碍。它通过尖足跟足式、压腿抱膝式、弓步虚步式的训练，起到理筋顺骨、强壮肢节、活血消肿、缓急止痛的功效，对增加下肢肌力、减轻关节肿胀、改善关节功能、维持关节稳定性有良好的作用。从现代生物力学角度剖析三步六式健膝功，第一式尖足跟足式功法锻炼，通过交替上提脚跟及脚尖，使小腿三头肌、股二头肌、股四头肌得到等张训练，增加肌力及膝关节稳定性，促进下肢血液循环。在第一式肌力训练的基础上，压腿抱膝式功法锻炼，通过关节活动度练习，改善膝关节屈伸功能，改善关节液循环代谢。弓步虚步式功法锻炼，通过交替开迈双下肢，并在转移重心的过程中，使躯体平衡能力、膝关节柔韧性、运动功能得到综合锻炼。研究结果显示，治疗前后SF-36各维度、SF-36总分、Lequesne指数2组均有显著疗效，但试验组在PF、RE、BP、SF-36总分、Lequesne指数上显著优于对照组（P＜0.05），总有效率明显高于对照组（P＜0.05），提示三步六式健膝功对KOA患者生活质量及膝关节功能的改善更明显。

5.3三步六式健膝功的特点及研究的不足三步六式健膝功基于膝关节的解剖及运动特点，针对KOA功能障碍的表现，抽取传统健身功法（八段锦、太极拳、易筋经）中的有关招式，提炼整合而成。招式简单，针对性强，易于掌握，可以随时就地练习。对于不同程度的膝关节功能障碍者，可以通过调整各个动作的幅度与维持时间而练习，适应范围广。我们观察中未发现有不良反应，患者的依从性好，故该功法对于KOA的康复有较理想的应用前景。但本研究纳入研究的样本量较少，可能会对某些结果产生偏倚，尚需更大样本的研究来进一步证实。另外，试验治疗4周后即对相关指标进行评价，未对参与研究的KOA患者进行进一步的随访观察，不能判断三步六式健膝功的远期疗效，尚需进一步的研究。

6　结　论

在电针与中药熏洗治疗的基础上合三步六式健膝功锻炼，能有效改善KOA患者生活质量及膝关节功能，提高康复效果。

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R244.9

B

1000-338X（2016）01-0054-04

2016-01-25

财政部公益性行业科研专项“脑卒中与膝骨关节炎相关功能障碍中医康复方案社区应用研究”（201307004）

王雯婷（1989—），女，2013级中医康复专业硕士研究生，主要从事骨伤疾病的康复研究。

苏友新（1970—），男，教授。E-mail：suyouxin777@hotmail. com