糖皮质激素性骨质疏松症的中医证型分布特点

崔健超 杨志东 江晓兵* 梁德 任辉 沈耿杨 林顺鑫 唐晶晶 张顺聪 姚珍松

1. 广州中医药大学第一附属医院脊柱外科，广州 510405 2. 广州中医药大学，广州 510405

骨质疏松症，是一种以骨量丢失、骨微细结构破坏、骨脆性增加、骨折风险增加为主要临床特点的全身代谢性疾病。在中医文献中，并未有骨质疏松症的病名，但在《黄帝内经》等中医经典文献中，已有类似的病证描述，如“骨枯”、“骨痹”、“骨痿”等，并叙述其可能与肾阴虚、肾阳虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等有关。既往对于原发性骨质疏松症患者的研究显示阳虚证表现最多，约占40%；其次为阴虚证，约为20%[1,2]。但其他类似研究中，针对绝经后骨质疏松症患者的调查却发现，占最大发病率的是阴虚证，并超过总病例的60%；其次为阳虚证，仅约为20%[3,4]。造成这种差异，可能是由于骨质疏松症的病因较多，且相互之间具有相对独立性所致。

众多研究发现，随着糖皮质激素使用增多，该类人群出现的不良反应也随之增加，而其中最为人们熟知的是糖皮质激素能引起骨量减少[5,6]。目前，糖皮质激素性骨质疏松症的发病率在继发性骨质疏松症中排名第一[5,7]。在美国本土，20岁以上的人群中，约有1.2%正在服用糖皮质激素[8,9]。药理学研究中，使用糖皮质激素达3～6个月，即可导致明显的骨量丢失[10,11]，严重者可引起髋部、脊柱骨折，增加致残率，从而严重影响患者的生存质量[12,13]。由于糖皮质激素性骨质疏松症的发病率日渐增多，且并发症严重，故日渐成为临床、科研的研究重点。

传统中医药应用于骨科疾病已有数千年，现今已在全球130个国家制成多种复方和成药供临床使用[14]。但是，辨证论治是中医拟方用药的主要依据，而又由于骨质疏松症各证型可能存在相对独立性，目前国内外对糖皮质激素性骨质疏松症的证型研究又相对欠缺。故本研究中集中收集糖皮质激素性骨质疏松症患者的临床资料，统计分析其证型特点，以让中医药在糖皮质激素性骨质疏松症得到更好的普及及更深入的研究。

1 材料和方法

1.1 研究对象

2012年9月1日至2014年12月31日之间在我院住院治疗的符合糖皮质激素性骨质疏松症的患者。

1.2 研究标准

1.2.1纳入标准：①长期并目前仍在使用糖皮质激素≥6个月的患者；②骨密度值≤-2.5SD。

1.2.2排除标准：①女性患者绝经时间≥5年，男性患者年龄≥70周岁；②合并有骨折等其他并发症的患者；③排除其他因素所致的骨质疏松症患者，如甲状旁腺功能亢进、瘫痪等。

1.3 研究方法

1.3.1收集病例方法：在我院住院系统中搜索在2012年9月1日至2014年12月31日期间住院的患者，搜索条件中设置诊断条件为“骨质疏松症”，然后按照纳入标准，以“既往史”中看到明确服用糖皮质激素史超过6个月，并结合其他标准，如年龄、合并症、其他继发性骨质疏松症，进行筛选。

1.3.2骨密度资料搜集：在我院骨密度系统中，翻查上述所收集到的所有病例，收集所得的骨密度数据，并排除骨密度值高于-2.5SD的病例。若同一患者曾做多次骨密度检查，则取检查时间与住院时间最为相近的结果。

1.3.3中医症状收集：根据所收集到的病例，查阅住院记录，对中医特有症候进行采集(具体细则见1.3.4)；若住院记录无明确记录，则根据首页中联系方式，与病患取得电话联系，以获取相关症状。

1.3.4中医证候辩证标准：参照《中医临床诊疗术语症候部分》(GB/T16751.2-1997)及《新世纪全国高等中医药院校规划教材·中医诊断学(第二版)》中相关拟定标准及中医对骨质疏松症的认识，做出以下分型细则。具体症候分型如下：①肾阳虚证：腰膝酸软，冷痛乏力，腰弯驼背，舌淡，苔薄白，脉沉无力；②肾阴虚证：腰膝酸软，五心潮热，头晕耳鸣，口咽干燥，舌红苔少，脉细而数；③脾胃气虚证：神疲乏力，体倦，纳呆，腹胀便溏，懒言，少气，面白少华，舌淡胖，苔白，脉细无力；④肝郁气滞证：腰胁胀满痛，急躁易怒，喜太息，肢体麻木，舌淡红，苔白，脉弦；⑤瘀血痹阻证：腰背疼痛，固定不移，拒按，舌暗，或伴有瘀点、瘀斑，脉沉而细涩。根据患者所表现的症状及体征，以上述证型为标准，经2名副主任级别或以上医师四诊合参，辨证分析后，归纳到各种证型。

1.4 统计学处理

本研究中所有数据资料采用SPSS 19.0统计软件进行分析处理。所有数据以均数表示。

2 结果

2.1 收集结果

通过我院病历系统中，共收集到病例数共249例。结合骨密度室检查所得数据，排除7例骨密度值大于-2.5SD的患者，筛选后纳入研究的共有242例，平均年龄为36.9(14～58)岁，骨密度T值为-3.99(-2.5～-4.7)SD。其中男性53例，平均年龄为39.7(21～51)岁，骨密度T值为-3.83(-2.5～-4.1)SD；女性189例，平均年龄为36.1(14～ 58)岁，骨密度T值为-4.03(-2.8～ -4.7)SD。

2.2 糖皮质激素性骨质疏松症证型分布规律

本研究中，符合标准的病例数共有242例。其中属于肾阳虚证人数最多，共有127人，约占总人数的52.48%；其次为肾阴虚证61人，约占总人数的25.21%；脾胃气虚证31例，约占总人数的12.81%；肝郁气滞证16例，约占总人数的6.61%；瘀血痹阻证7例，约占总人数的2.89%。

图1 糖皮质激素性骨质疏松症的中医证型分布情况Fig.1 Distribution of Traditional Chinese Medicine Syndrome Patterns of Osteoporosis induced by Glucocorticoid

3 讨论

糖皮质激素导致的骨质疏松是长期应用该药的副作用。目前糖皮质激素性骨质疏松症已成为绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症之外，影响人类生存质量最严重的一种骨质疏松症类型[15]。临床上，服用糖皮质激素超过半年后，有超过25%的患者出现骨量减少[16]。骨折是其最严重、最主要的并发症之一。而目前骨折的致残率、致死率偏高的特点，已渐渐地得到人们的重视，对于骨质疏松症的机理特点、治疗方法已成为研究的主要方向[17-19]。尤其是糖皮质激素性骨质疏松症的机理复杂，患者年龄普遍偏小，社会影响范围更广，故糖皮质激素性骨质疏松症的研究更该获得关注。传统中医对于疾病的认识有独到之处，对于慢性疾病的调理具有一定的特色。但是目前单纯就糖皮质激素性骨质疏松症的中医研究相对欠缺，故本研究中针对单纯糖皮质激素性骨质疏松症的患者，通过收集症状，统计分析其证型分布规律，以便在加强其认识，对其治疗有一定的指导意义。

查阅历代中医文献，骨质疏松症的临床表现与古籍中“骨痿”“骨枯”“骨痹”的描述较为相似。《素问·痿论》中“肾主身之骨髓”，认为肾主骨生髓，这其实是指肾精及肾气促进机体生长发育功能的具体延伸，骨的生长发育，有赖于肾精向骨髓的转化，从而为其提供营养。只有肾精充足，骨髓生化有源，骨骼得养，才能坚固有力。当然，肾精不足，则生化无源，骨骼失养，骨质脆弱，而易于骨折。故《内经》曰“肾不生则髓不能满”，继而“髓伤则销铄衍酸，体解依然不起”以及“肾气热则腰脊不举”，并且“水不胜火，骨枯而髓虚，足不任身”，“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。所以，骨骼健康与肾脏有本质上的联系，故肾虚证与骨质疏松症的关系最为密切。李连达[20]曾收集肾虚证的人群，发现其骨量普遍偏低；另外王玲等[21]利用补肾法治疗骨质疏松症患者，也获得明确的疗效。在本研究中发现，肾虚证患者共有188例，占总人数的77.69%。这反映了本研究中糖皮质激素性骨质疏松症的患者在中医证型分布以肾虚证患者居多，这与既往对原发性骨质疏松症的研究相一致[2,22]。

但是，纵观这类型研究结果，尽管肾虚证比例均占较高比例，但是肾虚证范畴包含有肾阴虚证、肾阳虚证及其他证型。而与之比较发现，本研究中肾阳虚证患者普遍较多，而肾阴虚证患者相对较少。根据既往药理学及临床观察，这可能由于糖皮质激素类药物本身所致。长期应用糖皮质激素会引起脂质、水盐代谢紊乱等结果，如增高血浆胆固醇，激活四肢皮下的脂酶，促进脂肪分解，重新分布于头面部、颈背部、上胸部、臀部和腹部，形成向心性肥胖，表现为满月脸、水牛背、躯干部发胖、四肢消瘦、皮肤变薄、水肿等特殊症状[23]，这些症状在临床中都是显而易见的。而中医认为，肾主水，具有主司和调节全身水液代谢的功能。肾气为先天之气，分化成肾阴肾阳而形成各脏腑的阴阳之根本，总司调控各脏腑水液代谢的过程。其中，《经脉·别论篇》提出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，意思是饮食进入人体胃腑后，经过胃的腐熟，饮食中的水谷精微，转化成人体所需的气血津液等，在全身的输布是通过五脏六腑的生理功能共同完成的，在其过程中各个脏腑气血、津液的消耗都得到了不断的补充，通过三焦完成水液代谢的全过程，并周而复始，不断循环，维持人体生命不息。而整个水液代谢过程有赖于肾阳的充足。另外，肾气分成肾阴和肾阳，肾阳以温煦、推动作用为主，蒸化三焦水道下输于膀胱的水液，分别通过三焦水道而重新输布全身和通过尿液排出体外。故有《素问·水热穴论》中“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为附肿。附肿者，聚水而生病也。”故在本研究中发现，肾阳虚证患者较多，可能是因为长期应用糖皮质激素后，饮食伤及肾阳，导致水液代谢失调，机体水肿，向心性肥胖所致。

另外，《医经经义》中“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，骨足不任身，发为骨痿。”是对肾阴在骨骼生长发育中重要性的重要描述。《景岳全书》中也作出深刻的解释“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”、“肾热者，色黑而齿槁”，故为“骨痿者，生于大热也”。这里所指的“热”，实乃虚热，而非实热证。意思为肾精不足，影响肾阴的转化，精不生髓，骨失肾阴、肾精滋养，发为骨骼脆弱无力之症，从而形成肾阴虚证。

同时，中医认为脾主肌肉，壮实四肢，骨骼运动和肌肉发育与四肢活动有紧密联系。脾胃后天之本，气血生化之源，《灵枢·决气篇》曰“谷人气满，淖则泽注于骨。”在《辨证录·痿门》曰“胃气一生，而津液自润，自能灌注肾精，分养骨髓矣。”反之，《素问·太阴阳明论》道“今脾病不能为胃行其津液，四肢不能禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”简而言之，如《灵枢·本神篇》曰“脾气虚则四肢不用。”尽管长期使用糖皮质激素的患者表现为向心性肥胖，但是其四肢肌肉变得相对消瘦，并且通过促进糖代谢、蛋白质分解以及影响患者胃肠消化功能，使患者处于高消耗且低摄入状态，长久则可导致患者进行性消瘦。故糖皮质激素在导致骨质疏松过程中，可能通过影响脾胃之气，导致脾胃气虚。

《素问·痿论》曰“肝主身之筋膜”，若“肝气衰则筋不能动”。并且，《临证指南医案·瘘》言“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛”，故素有“肝肾同源，筋骨同病”之说。另外，肝主疏泄，条达气血，与全身血液循环有关。但糖皮质激素使用后，肌腱、韧带相应脆性增加，易于损伤，导致疼痛，故可出现气滞证等表现。

由于患者长期使用糖皮质激素，身体机能衰退，体虚气弱，易受外邪侵入，导致气机运行不畅，气虚而无力推动血行，经络不通，气血不畅，故可导致血瘀。另外肾气不足，血液无力推动，故可使血瘀证加重；肾阳不足，则温煦之力减退，血液因寒而凝滞。根据上述理论，血瘀证也是骨质疏松症的常见证型。

由于骨质疏松症与肾虚证相关性较大，其余证型由肾虚证逐渐延伸，故脾胃气虚、肝郁气滞与气滞血瘀的发生率较低。

4 结论

本研究中发现，长期使用糖皮质激素所致的骨质疏松症的患者，其中医具体证型与其他因素所致的有一定的区别。其主要表现以肾阳虚证为主，其余依次表现为肾阴虚证、脾胃气虚证、肝郁气滞证以及气滞血瘀证，这可能与糖皮质激素类药物的药理特点有关。这为中医药加深对糖皮质激素性骨质疏松症的认识，提供了有力的指导意义。但由于糖皮质激素使用时间、药物类型、剂型存在很大差异，本研究中并未能有效排除这种差异带来的偏倚，故希望之后的研究能同时考虑这方面的因素。