减肥手术对骨密度的影响

张创标 冯烈* 杨景哥 王存川

1. 暨南大学附属第一医院内分泌科，广东 广州 510630 2. 暨南大学附属第一医院微创外科，广东 广州 510630

随着社会经济的发展及人民生活习惯的改变，肥胖症在全球范围内广泛流行，世界卫生组织已经把肥胖列为威胁健康的第五大危险因素，一项荟萃分析共纳入了89个相关研究资料指出[1]，超重和肥胖与2型糖尿病、癌症、心血管疾病等疾病发生率密切相关，保持正常的体重可以预防未来重大疾病的负担。我院王存川教授在2004年完成了国内首例胃旁路术[2]，由于疗效突出，肥胖的外科治疗方法经过多年的发展逐渐被人们认识及接受，特别是胃肠道改建手术不仅可以短期内明显减轻体重，而且还能改善肥胖引起的并发症，甚至能够治愈2型糖尿病[3,4]。但减肥术后骨密度的改变国内甚少报道，本研究利用DXA测量骨密度，主要观察腹腔镜下胃旁路术(laparoscopic roux-en-y gastric bypass，LRGBP)及腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)后早期骨密度的改变情况。

1 材料和方法

1.1 研究对象

1.1.1入选标准：入选2011年至2014年在暨南大学附属第一医院接受腹腔镜减肥手术的超重肥胖患者，手术适应症[3]为有以下①～③之一并且具备④～⑦：①出现与脂肪堆积过多有关的代谢紊乱，如2型糖尿病、血脂异常、心血管疾病、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等，并且预期通过减轻体重可以有效改善。②腰围：男≥90 cm，女≥80 cm；血脂异常：空腹甘油三酯≥1.70 mmol/L；和(或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇：男<0.9 mmol/L，女<1.0 mmol/L。③在正常情况下，连续5年以上BMI≥32 kg/m2(不包括怀孕等特殊情况)。④年龄≥16岁并且≤65岁。⑤非手术减肥治疗的疗效不理想。⑥无酒精或精神药物等物质依赖性，无严重的精神行为障碍或智力缺陷。⑦得到病人及家属的知情同意和配合。

1.1.2排除标准：①继发性肥胖，如：Cusing综合征、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征、垂体功能减退、下丘脑性肥胖、泌乳素瘤等；②有严重的心、肝、脑、肾等重要脏器伴发疾病，不能耐受手术；③具有腹腔镜手术禁忌证：腹内粘连、腹内感染，不能耐受全麻或气腹，严重出血倾向，膈疝等；④病情复杂，估计手术难度大，手术风险高。

1.2 研究方法

1.2.1术前记录患者临床基本资料：联系方式、联系地址、年龄、性别、生长发育史、高血压病史、糖尿病史、心脑血管病史、家族史、既往史等。

1.2.2术前检测基线观察指标：①简易人体测量参数：身高、体重、BMI、腰围。②骨密度测量：采用美国GE公司Lunar Prodigy DXA骨密度仪(GE Healthcare，Madison，WI)，通过双能X线吸收测定法(DXA)测量身体组织成分，同时使用Prodigy enCORE软件分析以下数据：全身骨矿盐含量(bone mineral conten，BMC)、全身骨密度(bone mineral density，BMD)、腰椎(L1-L4腰椎)骨密度、双侧髋部骨密度等。

1.2.3手术干预：所有入选的肥胖患者主要采用以下两种手术方式：(1)腹腔镜下胃旁路术(laparoscopic roux-en-Y gastric bypass，LRGBP)：手术方法是先将胃切成两部分，即近端的小囊胃和远端的残端胃，然后游离并切断空肠，远端空肠与近端胃吻合，近端空肠与距胃空肠吻合口远端空肠壁行端侧吻合。其适应症有以下①、②之一： ①BMI≥40 kg/m2；②BMI在28～40 kg/m2之间，但是有2种以上代谢性疾病(如2型糖尿病、糖耐量异常、高尿酸血症、血脂紊乱、阵发性睡眠呼吸暂停低通气综合征等)。(2)腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)：手术方法是在保留幽门以上一部分胃窦的基础上沿胃小弯方向切除大部分的胃，使残留的胃呈“管状”，减少胃的容积。除胃旁路术患者外，其余患者行袖状胃切除术。

1.2.4随访复查：接受手术治疗后，通过登记的联系方式电话随访患者的治疗情况，4～6月后要求患者返院再次复查基线观察指标，其中包括简易人体测量参数、骨密度测量等。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 减肥手术前患者的临床基本资料

所有肥胖患者、LRGBP患者和LSG患者的临床基本资料如表1所示。

表1 减肥手术前的基本资料Table 1 The basic data before bariatric surgery

注：OSAHS(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome)：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

2.2 减肥手术前后体重、BMI、腰围及骨密度的比较

减肥手术前后体重、BMI、腰围及骨密度的比较，经配对t检验(见表2)，所有患者减肥手术后体重、BMI、腰围、全身骨密度、髋部骨密度均有明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但全身骨矿盐含量、腰椎骨密度无明显差异(P>0.05)；LRGBP中全部观察指标手术前后对比与所有患者相同；LSG中全身骨矿盐含量降低(P<0.05)，而全身骨密度、腰椎骨密度、髋部骨密度无明显降低。

表2 减肥手术前后体重、BMI、腰围及骨密度的比较Table 2 The comparison of weight, BMI, waist circumference, and BMD before and after bariatric surgery

注： BMC(bone mineral content)，全身骨矿盐含量；TBMD(total bone mineral content)，全身骨密度；LBMD(lumbar bone mineral content)，腰椎骨密度；HBMD(Hhip bone mineral content)，髋部骨密度；当P<0.05时，P值以黑体标注

3 讨论

骨组织是人体重要组织，赋予人体的基本形态，起到支撑体重、保护内脏、协助运动等功能。有研究[5]提示超重患者BMD较正常人高，而且18岁以后的成人随着体重的增加BMD也相应升高。这便引起了人们对于体重减轻后骨量变化的猜想。早在上世纪80年代，Krolner等[6]就证明了胃切除术(gastroplasty)在肥胖患者中会造成骨质疏松并怀疑与体重的下降有关。自从减肥手术的盛行，体重的急剧下降究竟对肥胖患者骨密度有何影响一直备受关注。综合目前一些国外研究结果表明[7-9]，无论是非手术还是手术减肥疗法，在体重下降的同时均不同程度降低骨密度。然而肥胖患者体重下降后骨量减少的原因并未完全阐明，考虑可能与下列因素有关：①术后体内胰岛素、性激素、瘦素、脂联素等激素变化有关[10-12]；②由于手术后胃肠道吸收障碍导致维生素D及钙的缺乏，特别是吸收减少型减肥手术(如LRGBP、BPD等)[7]，而在本研究中吸收减少型减肥手术LRGBP似乎比限制摄入型手术 LSG更容易出现骨密度下降；③手术后骨转换活跃，骨吸收强于骨形成，从而导致骨量减少，相应BMD下降[7]；④从生物力学的角度分析，随着体重的减轻，骨细胞感应机械负荷的改变而作出机械力学调整[13]。

在本研究中，所有患者全身骨密度、髋部骨密度有明显下降，但是全身骨矿盐、腰椎骨密度均未见明显减低。LRGBP组全身骨密度、髋部骨密度有明显下降，LSG组全身骨矿盐有明显下降。虽然BMC在LRGBP组中升高无统计学意义，在LSG组中下降并有统计学意义，而LRGBP组减重效果优于LSG组，但有文献指出体重指数的改变与骨量的改变并无明确的相关关系[14]。尽管LRGBP组BMC术后提高，但TBMD显著下降，而LSG组BMC术后显著下降，TBMD却无明显下降，一定程度上可能由于减重后局部软组织的改变伴随骨面积的改变，甚至有文献报道骨面积的改变可高达10%[14,15]。尽管个别区域骨密度有降低，但个别区域骨密度无明显下降，本研究在这方面的研究结果与其他研究结果有共同点也有矛盾点，可能有以下影响因素：①本研究术后大部分患者均一直长期口服维生素D及钙等制剂；②本研究中患者大部分为年轻患者(本研究中有20例患者≤30岁)，而骨量一般在青春发育期逐渐增加，约在30岁左右达到骨量峰值。以往也有些研究发现减肥术后骨密度不减少甚至增加，其入选患者都是比其他相应研究的患者年轻[16，17]；③测量部位的软组织厚薄对DXA骨密度测量值有一定影响，DXA在超重肥胖患者中的应用存在一定争议[18]；④目前对于减肥手术后骨密度的分析大部分研究多为术后1年左右，尚无足够研究证明减肥术后复查时间与骨量的变化关系，而本研究中大部分患者的复查时间为6月内，但从另一方面本研究提示在减肥术后早期骨密度就有下降趋势。因此，结合本研究及大多数研究结果，减肥术后伴随体重的下降，骨量甚至在早期就可能有减少趋势，对于减肥手术后患者应该注意定期监测骨密度变化，必要时补充维生素D及钙等制剂，但具体的补充剂量至今无定论。目前尚需要长时间的多点研究分析以了解骨密度的变化规律，这样的研究结果可能意义更大。

综上所述，腹腔镜下胃旁路术及腹腔镜下袖状胃切除术后，体重、BMI、腰围均明显减少，术后骨密度早期可能就有逐渐减少的趋势。因此，腹腔镜下胃旁路术及袖状胃切除术都是有效的减肥术式，在减重的同时应注意骨密度的保护。