食管贲门癌术后肠内营养及其营养管不同护理方法的应用效果

2016-08-05米丽丽王云平顾潇王弘陈晓娜

河北医药 2016年14期

关键词：肠内营养护理管理

米丽丽　王云平　顾潇　王弘　陈晓娜

·护理研究·

食管贲门癌术后肠内营养及其营养管不同护理方法的应用效果

米丽丽王云平顾潇王弘陈晓娜

050011石家庄市，河北医科大学第四医院胸外科

【摘要】目的分析食管及贲门癌患者术后何时开始肠内营养及十二指肠营养管两种不同的固定方法的应用效果，寻找最好的固定方法。方法在我院胸外科行食管、贲门癌手术患者628例随机分为研究组和对照组，每组314例分别于术后8、24 h开始肠内营养的对患者的影响进行观察。其术后十二指肠营养管分别采用“Y”形宽胶布固定法及改良固定法，统计发生非计划性脱管及原因和患者满意度。结果研究组肠蠕动恢复时间、肛门首次排气时间均明显早于对照组(P<0.05)，检测2组血红蛋白(Hb)、谷丙转氨酸(AST)、谷草转氨酶(ALT)、肌酐、血浆白蛋白、前蛋白，但2组术后7 d白蛋白水平、前白蛋白水平、Hb、肌酐、AST和ALT比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组脱管、水泡破损、皮肤发红发生率低于对照组，总满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论食管贲门癌术后8 h开始给予肠内营养效果良好，十二指肠营养管改良固定法方法简单易学，患者舒适，满意度提高。

【关键词】肠内营养；十二指肠营养管；非计划性拔管；护理管理

文献报道及早给予肠内营养能降低多种疾病重症及术后患者并发症如减少吻合口瘘的发生及改善患者营养及免疫功能状况[1-6]。食管、贲门癌是胸外科常见疾病，手术治疗是其最有效的手段。但由于患者多为老年，手术创伤大及禁食等原因，术后易导致吻合口瘘、肺部感染及肺不张等严重并发症的发生，因此患者的术后营养治疗显得尤为重要[7]。近年来，在食管贲门癌外科治疗早期肠内营养的应用越来越广泛，它不但克服了静脉营养的不足，使患者的营养状况好转，而且可使术后肠道功能的恢复时间缩短，患者的住院天数减少，降低医疗费用，在手术治疗中可起到重要作用[8]。肠内营养使用方法简便、效果良好并且经济安全。及早给予肠内营养治疗不但提供营养，而且能促进肠黏膜上皮生长及胃肠激素的释放，维护肠黏膜屏障功能，使肠源性感染的减少，加速胃肠功能的恢复[9]。但对于患者术后开始时间肠内营养文献报道并不一致，而且十二指肠营养管往往带管时间长，如何防止管道非计划性滑脱及减轻患者的不良刺激尤其重要。本研究前瞻性对食管贲门癌患者术后早期肠内营养进行观察并对如何防止管道非计划性滑脱的方法进行比较，发现其优缺点，为临床应用推广提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013至2015在我院胸外科行食管、贲门癌手术患者628例，完整记录临床资料。将628例患者应用随机数字表方法分为对照组和研究组，每组314例。对照组中，男238例，女76例;平均年龄(62±10)岁；食管癌218例，贲门癌96例。研究组中，男224例，女90例;平均年龄(63±9)岁；食管癌256例，贲门癌58例。2组患者的性别比、年龄及入院诊断比较，差异均无统计学意义(P>0．05)。

1．2方法

1.2.1对照组和研究组均采用肠内营养支持：在手术前置入胃管,营养管于手术中经患者同一鼻腔中插入到达空肠腔内,十二指肠悬韧带以下约20 cm。术后胃肠减压引流无明显出血征象后，对照组于术后24 h，研究组在术后8 h开始通过营养管注入肠内营养乳剂TPF-T(华瑞制药有限公司生产)500 ml/d,并同时通过营养管灌注流汁饮食200 ml/d并逐渐增至2 500 ml/d,包括小米粥、鱼或肉汤、鸡蛋羹、水果汁以及红枣汤等, 早期灌注素食然后使用荤素食搭配；术后8 d 拔除胃管, 并开始经口进流质饮食,并依据经口进食量的增加逐步减少肠内营养乳剂,术后15 d如患者无发热、血常规正常而且胸片显示胸腔无异常可拔除营养管。

1.2.2管道固定的方法：为了避免对影响试验结果造成影响，其操作有均固定一组护士完成，并在研究开始前对其进行两种固定方法的培训，对患者进行的健康宣教。对照组及研究组患者均留置十二指肠营养管。对照组采用“Y”形宽胶布固定法，将备好的宽胶布1/2纵向撕开成“Y”型，整端从鼻根部至鼻尖粘贴于鼻梁上，撕开端的2条胶布分别按顺时针及逆时针方向向下螺旋绕贴于十二指肠营养管上，再用条形胶布将十二指肠营养管远端固定耳垂。每天更换胶布，对于由于鼻部分泌物和(或)汗液影响了胶布和皮肤的黏附性和面部的美观者立即更换。试验组应用改良固定法，十二指肠营养管置入深度处先用约1 cm宽胶布绕管两周，取1根长约100 cm的棉线绳在十二指肠营养管置入深度(胶布远端)系一死结(松紧度以不影响十二指肠营养管腔直径，也不会引起十二指肠营养管的滑脱)，然后在患者枕后固定(松紧度以能放入一只铅笔松紧度为宜)。护理方法：每日协助患者洗脸，进行常规口腔护理2次/d，面部污垢或者出汗时及时清洁，每班观察十二指肠营养管置入深度及固定，防止牵拉滑脱，若有脱出者及时处理。

1.2.3观察指标：术后给予常规血压、脉搏、血氧饱和度监护。并观察肠蠕动恢复、首次肛门排气及排便时间、腹部不适及体重减轻情况。术后7 d查血常规、肝肾功能等临床生化指标并对血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(AST)、天冬氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐、血浆白蛋白、前白蛋白进行比较。并对于2组患者的意外脱管、固定处皮肤受损情况、患者满意度情况进行比较。以十二指肠营养管脱出15 cm以上或完全脱出者判断为脱管。患者固定处皮肤出现皮肤发红、水泡、皮肤破损为皮肤受损。患者满意度采用调查问卷(分为非常满意、较满意、满意和不满意)让患者进行自我测评。

2结果

2.12组患者术后肠胃蠕动恢复时间、体重及营养支持费用比较研究组的肠蠕动恢复时间、肛门首次排气时间均明显早于对照组(P<0.05)，研究组腹部不适发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后7 d体重减轻差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者术后肠胃蠕动恢复时间、体重及营养支持费用　n=314

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组术后7 d部分生化指标比较患者术后7 d AST、ALT、Hb、肌酐、血浆白蛋白及前白蛋白含量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别AST(U/L)ALT(U/L)Hb(g/L)肌酐(μmol/L)血浆白蛋白(g/L)前白蛋白(mg/L)对照组37±433±6130±1368±1036±5277±25研究组36±437±5130±1369±1137±4312±26

2.32组十二指肠营养管固定效果比较感觉不适感觉不舒适自行拔出16例，呃逆呕吐将营养管呕出6例，不慎拔出23例，固定管道不牢自行滑脱7例。见表3。

表3　2组患者十二指肠营养管固定效果比较　n=314，例(%)

2.42组满意度比较患者自测满意度调查表结果显示研究组非常满意患者较多，其研究组总满意度(总满意度=非常满意+较满意+满意/总例数)较对照组明显提高(P<0.05)。见表4。

表4　2组患者满意度比较　n=314，例

注：与对照组比较，*P<0.05

3讨论

食管及贲门癌在临床上常见并在50～70岁多发[10],其表现为下咽时胸骨后疼痛或闷胀不适感及进行性吞咽困难；在中晚期可出现脱水、消瘦及贫血体征[11]；手术治疗是临床治疗手段，若能够早期手术治疗,5年生存率可高达90%以上[12]。由于术前进食障碍和疾病本身及手术消耗性, 使患者处于负氮平衡状态[13]。以往认为需要肠胃功能恢复后即肛门排气后(一般术后3 d左右)才进食进行肠内营养支持。文献报道术后胃肠亚甲蓝吸收量呈先下降后上升趋势，在无外源干预下，胃肠道肿瘤患者术后12 h小肠吸收功能基本恢复至术前，0～6 h患者肠道功能恢复显著[14]。肠内营养营养素直接经肠吸收和利用,符合生理特点,且方便,费用低廉,对维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性有很大帮助。目前术后肠内营养在何时开始的争论最大[15，16]。本研究分别对分术后8、24 h开始早期肠内营养进行了对比研究，以评价其对患者预后影响。研究组的肠蠕动恢复时间、肛门首次排气时间均明显早于对照组差异均有统计学意义(P<0.05)，研究组共发生腹部不适发生率高于，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组在术后7 d体重减轻差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后7 d AST、ALT、Hb、肌酐、血浆白蛋白及前白蛋白含量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。提示术后8 h开始肠内营养支持是可行的，有利于患者肠道整体功能恢复。

但由于术后带管时间延长，可出现少量非计划性脱管，对临床治疗效果产生严重影响，因此临床上做好非计划性脱管的预防就显得非常重要。对脱管原因分析显示:(1)在十二指肠营养管持续放置期间有鼻咽部异物刺激不适和及鼻咽部疼痛感觉感觉，可出现刺激性咳嗽，手术后可因咳嗽引起伤口的疼痛加重，甚至不能忍受而拔出十二指肠营养管。食管、贲门癌患者术后长时间放置十二指肠营养管刺激胃肠黏膜等原因，还可出现胃部不适如疼痛灼烧感等而拔出十二指肠营养管。部分老年患者对术后可出现短暂的意识朦胧状态，对异物敏感性高，性格固执而缺乏适应性等均易导致脱管意外。(2)在治疗过程中患者因各种原因如麻醉、术中脏器受到牵拉以及术后各种药疗产生副作用，可出现恶心、呃逆、呕吐等，可将十二指肠营养管呕出。(3)术后患者由于麻醉后清醒不佳或意识模糊，约束肢体不良，对治疗与护理配合欠佳，极易将十二指肠营养管拔出。非计划性脱管多在夜间发生，因迷走神经在夜间的兴奋性高，容易引起烦躁和幻觉，且患者多数在睡眠状态中将十二指肠营养管无意识地拔除，清醒后不能回忆起其所做拔管行为。在恢复期的患者自觉病情明显好转，对管道固定放松了必要的关注，被动或主动在活动时未注意各管道不慎将其拔出。(4)由于胶布粘贴时间较长，在其粘贴处的鼻面部可出现汗渍和或油脂浸润，或者使用的胶布过窄而短，造成其粘性减弱固定不良，而护理人员在查房时又没能尽早发现和处理而造成十二指肠营养管的脱出，或由于与其并行合并存在的胃肠减压管负压器的突然意外坠落，造成重力牵拉也可造成十二指肠营养管脱出。(5)十二指肠营养管在置管前，责任护士向患者及家属讲解置管意义及意外脱管的危害不详细，做心理干预欠佳，造成患者和家属不够重视，引起紧张心理，不能很好的配合治疗。家属更换频繁，家属间未做好交接班，对管道留置目的和意外拔管的危害不熟知。因传统固定法胶布的使用可随时间的延长, 固定处分泌汗油脂的影响, 减弱了其黏度, 特别在脸颊处更是难以粘贴胶布, 经常因胶布黏性减弱甚至丧失失去固定作用而脱落。特别在夏季时常常一日须多次更换胶布固定才能保持其固定作用, 少有不慎一旦患者活动幅度增大, 就有可能造成管道脱出[17]。

而本文采用的新方法使用材料极易获得，通过简单的制作即可应用，患者的头部活动几不受任何限制, 又避免了十二指肠营养管由于胶布粘性降低而造成的脱管事件,使非计划脱管率明显降低，减轻了患者的不适。而且新的固定方法保护了皮肤,减少胶布对皮肤的刺激,从而减少皮肤损伤的发生，而且使患者的总体满意度明显提高(P<0.05)。改良式导管固定方法的采用，不但使管道不易脱落，而且使患者无意识拔管的难度增加。全面优质的护理，提供全面系统人性化护理服务，使非计划性拔管的发生率明显降低，促进患者康复。

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