前后联合入路手术对颈椎骨折合并脊髓损伤患者近期神经功能影响研究

王忻　赵毅　祁学强　常建旗



·论著·

前后联合入路手术对颈椎骨折合并脊髓损伤患者近期神经功能影响研究

王忻赵毅祁学强常建旗

716000陕西省延安市人民医院骨科一病区

【摘要】目的探讨不同术式对颈椎骨折合并脊髓损伤患者近期神经功能恢复的影响，为临床治疗提供参考依据。方法回顾性分析89例颈椎骨折合并脊髓损伤患者的临床资料，根据不同术式分为单纯前路手术组(前路组，n=28)、单纯后路手术组(后路组，n=23)和前后联合入路手术组(联合组，n=38)。比较3组患者术后椎体复位及神经功能恢复情况。结果术后12个月，3组Cobb角、椎体间滑移距离均低于术前，JOA评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组Cobb角、椎体间滑移距离均低于前路组和后路组，JOA评分均高于前路组和后路组，差异有统计学意义(P<0.05)；前路组和后路组Cobb 角、椎体间滑移距离、JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后联合组D级+E级比例显著高于前路组和后路组，差异有统计学意义(P<0.05)；前路组和后路组D级+E级比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论与单一入路手术相比，前后联合入路手术明显提高了颈椎骨折合并脊髓损伤患者椎体复位及神经功能恢复效果，且围术期无严重并发症发生，值得临床重视。

【关键词】颈椎骨折；脊髓损伤；手术入路；神经功能；近期疗效

颈椎骨折是临床中的常见病和多发病患者往往合并脊髓损伤，主要原因为颈椎骨折使得椎管受到不同程度破坏，而且造成骨折块以及椎间盘突向椎管内，从而引起脊髓损伤[1]。临床中，对于颈椎骨折未合并无脊髓损伤患者，可给予手法加牵引复位治疗，不过当出现脊髓损伤时，患者的病死率、致残率明显提高，必须要及时给予手术治疗，以避免对脊髓造成更加严重的损伤[2]。对于颈椎骨折合并脊髓损伤患者早期多给予单纯前路或后路减压及固定治疗，但部分患者脊髓恢复不满意[3]。近几年，前后联合入路手术成为治疗颈椎骨折合并脊髓损伤的重要术式，能够充分减压和固定，有利于患者康复。本研究分析了不同术式对颈椎骨折合并脊髓损伤患者近期神经功能恢复的影响，旨在为临床治疗提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2009年1月至2014年5月收治的89例颈椎骨折合并脊髓损伤患者作为研究对象，均经磁共振成像或者CT检查确诊。89例中，男59例，女30例；年龄19～57岁，平均年龄(37.1±9.3)岁。根据不同术式分为单纯前路手术组(前路组，n=28)、单纯后路手术组(后路组，n=23)和前后联合入路手术组(联合组，n=38)，3组患者在年龄、性别比、病程方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　3组患者一般资料比较　例

1.2入选与排除标准

1.2.1入选标准：①脊髓前后均有明显压迫物存在，以钳夹样改变为主；②颈椎生理曲度明显异常；③均伴有椎体爆裂骨折或者椎间盘破损以及血肿形成、脊柱前后纵韧带撕裂伤；④均为新鲜损伤。

1.2.2排除标准：①存在精神或者智力异常者；②存在凝血功能障碍者；③伴有严重感染或者心脑血管疾病者。

1.3方法前路组给予前路减压及固定治疗，常规消毒铺巾，患者取仰卧位，行常规颈椎前路切口，充分暴露受伤的椎体，于胸锁乳突肌内侧缘取斜切口，依次拨开周围组织，对伤椎行次全切除，对相邻椎体终板以及上下间盘组织进行清除以充分减压，根据患者病情植入前路钢板，对伤口进行反复清洗，然后逐层缝合切口。后路组行后路减压及固定治疗，常规消毒铺巾，患者取仰卧位，于后正中取切口，充分暴露伤椎、相应椎板以及邻近上下椎体的棘突，以钢丝联合棘突间线缆进行固定或者行椎弓根螺钉内固定，根据患者术前影像学检查结果，必须要是行伤椎全椎板减压术，减压的非范围要超过伤椎上方、下方各1个椎体，然后进行占位探查，如果有脱位，则给予牵引复位。联合组前、后路减压及固定治疗，先行后路手术，取俯卧位，于后正中取手术切口，手术操作与后路组一致，行伤椎全椎板减压术后确定是否存在脱位，对存在脱位患者行牵引复位，通过C型臂X射线进行检查，无异常后冲洗伤口并逐层缝合；然后行前路手术，患者取仰卧位，手术操作与前路组操作一致。

1.4观察指标出院后随访12～24个月时间，于术前及术后12个月时对患者神经功能及椎体复位进行评价，其中采用日本整形外科学会制定的JOA评分系统对患者的神经功能恢复情况进行评价[4]，得分越高表示患者神经功能恢复越好；采用Cobb 角和椎体间滑移距离对患者损伤节段椎体的复位情况进行评价，Cobb 角和椎体间滑移距离越小，复位情况越好。

2结果

2.13组患者椎体复位、神经功能恢复情况比较术后12个月时，3组患者Cobb 角、椎体间滑移距离均低于术前，JOA评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，联合组Cobb 角、椎体间滑移距离均低于前路组和后路组，JOA评分均高于前路组和后路组，差异有统计学意义(P<0.05)；前路组和后路组Cobb 角、椎体间滑移距离、JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组患者椎体复位、神经功能恢复情况比较　±s

注：与术前比较，*P<0.05；与联合组比较，#P<0.05

2.23组患者治疗后Frankel分级比较术后联合组D级+E级比例显著高于前路组、后路组，差异有统计学意义(P<0.05)；前路组和后路组D级+E级比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3并发症3组患者术中均无硬脊膜、食管、神经、血管等损伤，术后均无肺炎、感染等的发生，术后并发症以轻度声音嘶哑、咽喉疼痛为主，给予对症处理后均消失。

表3　3组患者治疗后Frankel分级比较　例

注：与联合组比较，*P<0.05

3讨论

颈椎骨折为骨科中较为严重的一种创伤，对颈椎稳定性造成明显影响，部分患者可出现植物神经功能、循环功能、呼吸功能、四肢功能等受损，甚至会危及患者生命安全，在早期时颈椎骨折病死率较高。对于颈椎骨折伴脊髓损伤患者，保守疗法难以显著改善患者的脊髓损伤，因此要及时行手术治疗，在治疗时要把握重建颈椎稳定性、恢复椎间生理曲度、恢复椎间高度、彻底脊髓减压和恢复颈椎正常排列的治疗原则[5]。

临床中，早期多采用单纯后路手术或者前路手术治疗颈椎骨折合并脊髓损伤。后路手术能够解除关节突交锁，对突入椎管中的椎板、断裂褶皱黄韧带以及关节突碎块等进行有效清除，适用于多节段颈椎管狭窄，后方结构牵张性损伤伴后凸畸形；椎板、关节突骨折，且骨折片压迫脊髓或者突入椎管并神经根损伤；双侧或者一侧关节突骨折脱位伴颈椎脱位不稳。不过单纯后路手术无法直接对受损的椎体、椎间盘进行切除，减压效果不理想，无法有效恢复椎体高度与椎间隙，容易造成局部后凸畸形出现，而且后路复位有可能会加重脊髓继发损害[6,7]。前路手术可以充分解除脊髓前方受到的压迫，减压效果较好，可有效恢复椎管有效容量、颈椎序列等，椎体或者椎间盘切除后三面皮质髂骨进行植骨，同时钢板内固定能够为颈椎提供稳定性较高的前路支撑生理结构。前路手术具有术中体位变动少、暴露充分、术中出血少、入路简单、前方脊髓可彻底减压、残留颈痛率低、对颈椎活动的影响轻微等优点，尤其应用于以前方结构受损为主的损伤，例如椎间盘撕裂、椎体骨折；椎体爆裂骨折，颈椎后凸畸形，椎间不稳，骨块进入椎管；单节段新鲜骨折伴脱位，能够行颅骨牵引复位[8,9]。但是临床报道指出，对于颈椎骨折合并脊髓损伤患者，前路手术无法有效缓解后方关节突骨折、椎板以及关节突交锁对脊髓造成的压迫[10]。

由此可以看出，单纯前路或者后路手术均存具有明显的优势及劣势，伤后残留脊柱稳定性、颈椎骨折部位和脊髓受压方向为手术入路选择的关键环节。大多数颈椎骨折患者存在椎板骨折、关节突交锁，椎体骨块进入椎管以及椎间盘撕裂损伤，进行椎体复位后存在向前移位趋势[11]。因此，需要行前后联合入路手术进行治疗，达到改善患者预后的目的。前后联合入路手术的优点为可有效清除突入椎体后缘骨块以及突入椎管的椎间盘，减压效果彻底，且固定牢靠，有利于颈椎前后柱远期稳定。本研究中，术后12个月时，3组患者Cobb角、椎体间滑移距离均低于术前，JOA评分均高于术前，表明三种入路均可达到治疗颈椎骨折合并脊髓损伤的目的；进一步比较发现，联合组Cobb角、椎体间滑移距离均低于前路组和后路组，JOA评分均高于前路组和后路组，表明前后联合入路手术在近期椎体复位、神经功能恢复效果方面要优于单纯前路或者后路手术，与农洪升[12]的研究结果基本一致。

对于颈椎骨折合并脊髓损伤患者，我们的体会是在术前可行颅骨牵引，既可以制动，又会避免脊髓损伤加重，而且有利于术前和术中的复位；先行后路关节突解锁，复位椎体，行椎弓根钉板固定，切除关节突或者椎板，维持弓弦状稳定及颈椎后路的牵张力，即便有前方椎间盘突出存在，在后路复位时脱位椎体后移，使得椎间盘前移，从而增加了脊髓缓冲空间，有利于减轻脊髓损害，然后行前路手术彻底减压及内固定。虽然前后联合入路手术明显改善了颈椎骨折合并脊髓损伤患者近期预后，但是术前要把握好适应证及手术指征，详细掌握患者椎间盘损伤、不稳定部位及节段，从而给予有效减压、复位及内固定，从而为患者远期恢复创造良好条件。

参考文献

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11桑宏勋,雷伟,陈志文,等.颈椎骨折手术入路的选择策略.中华创伤骨科杂志,2009,11:314-318.

12农洪升.不同手术方式对颈椎骨折伴脊髓损伤患者神经功能的影响.中国实用神经疾病杂志,2014,1:98-99.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.018

【中图分类号】R 651.21

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)14-2146-03

(收稿日期：2016-01-18)

Effects of combined anterior and posterior approach on short-term neurological function in patients with cervical spine fracture complicated by spinal cord injury

WANGXin,ZHAOYi,QiXueqiang,etal.

DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofYan’anCity,Shanxi,Yan’an716000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of combined anterior and posterior approach on shorter-term neurological function in patients with cervical spine fracture complicated by spinal cord injury in order to provide reference for clinical treatment.MethodsThe clinical data of 89 patients with cervical spine fracture complicated by spinal cord injury who were admitted and treated in our hospital from May 2014 to January 2009 were retrospectively analyzed. According to different surgical procedure modes,these patients were divided into simple anterior approach group (anterior approach group,n=28), simple posterior approach group (posterior approach group,n=23) and combined anterior and posterior approach group (combination group,n=38).The postoperative vertebral reduction and neurological function recovery were observed and compared among the three groups.ResultsAfter surgery the proportion of D+E in the combination group was 80.59%, which was significantly higher than those in anterior approach group and posterior approach group (60.53% and 58.62%,respectively) (P<0.05).However there was no significant difference in the proportion of D+E between anterior approach group and posterior approach group (P>0.05).On 12 months after surgery,the Cobb scores in combination group were significantly lower than those in anterior approach group and posterior approach group,however,the JOA scores were significantly higher than those in anterior approach group and posterior approach group (P<0.05).Besides there were no significant differences in Cobb angle, I-B slipslip distance,JOA scores between anterior approach group and posterior approach group (P>0.05).ConclusionAs compared with single approach operation, the combined anterior and posterior approach can significantly improved the recovery of vertebral body and neurological function in patients with cervical spine fracture complicated by spinal cord injury,without severe complications ,thus, it is worth being widely applied in clinical practice.

【Key words】cervical spine fracture；spinal cord injury；surgical approach；nerve function；short-term effects