黄芪治疗重型颅脑损伤后脑水肿及颅内高压的疗效观察

俞梦瑾，刘　锦，孙冬玮，古　磊



黄芪治疗重型颅脑损伤后脑水肿及颅内高压的疗效观察

俞梦瑾，刘锦，孙冬玮，古磊

广东省深圳市宝安区中心医院(广东深圳 518102)，E-mail：ohisme@126.com

摘要：目的观察黄芪对制重型颅脑损伤后脑水肿、颅内高压的疗效，研究其可能的治疗机制。方法选取神经外科重型颅脑损伤术后合并脑水肿、颅内高压病人为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组采用常规脱水、护脑、针灸促醒等治疗；观察组在对照组常规治疗基础上加用黄芪水煎剂鼻饲脱水降颅压。所有病人均进行有创颅内压持续监测，观察术后颅内压波动情况。结果两组病人的颅内压均在创伤后2 d～3 d达到最高峰，之后逐日降低。观察组各时间点颅内压平均值均低于对照组且峰值提前，且在观察组中颅内压(ICP)显著升高的病例(ICP≥25 mmHg)。每次黄芪鼻饲后1 h～3 h内颅内压有明显降低，表现在颅内压监测曲线上有明显用药顿挫现象。结论黄芪可有效改善重型颅脑损伤后脑水肿，降低颅内压，进而减轻继发性脑损伤，改善病人预后。

关键词：重型颅脑损伤；黄芪；颅内压监测；脑水肿；颅内高压

重型颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)病人在创伤后或术后急性期都会出现脑水肿和颅内压(intracranial pressure，ICP)增高。脑水肿持续不纠正会导致ICP持续增高，使脑组织的灌注量大大下降，造成继发性脑损害，导致病人死亡或重残。因此，如何有效地改善脑循环，快速平稳降低ICP，避免继发性脑损害是重型TBI的救治关键，亦是决定病人预后功能状态的决定因素。本研究选择2015年1月—2015年7月我院神经外科ICU内的39例重型TBI病人作为研究对象，观察黄芪水煎剂在改善脑水肿、降低ICP方面的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2015年1月—2015年7月我院神经外科ICU住院39例重型TBI病人作为研究对象，所有病人均为开颅术后，随机分为观察组20例和对照组19例。年龄22岁～67岁，男28例，女11例；颅脑外伤术后29例，动脉瘤破裂出血术后3例，高血压脑出血术后7例。所有病人均在术中植入颅内压监测导管，经监测术后均伴有不同程度脑水肿、ICP增高。排除合并其他脏器严重损伤，或合并有严重基础性疾病(如心肺、肝肾功能异常者)，以及入院后7 d内死亡病人。两组病人原发病构成及临床特征等差异均无统计学意义，具有可比性。详见表1。

表1　两组病人临床资料比较

1.2黄芪浓缩液的制备黄芪购于深圳市医药生产供应总公司，原产地为内蒙古赤峰市，规格为厚片。黄芪煎液浓缩成1 g/mL，由我院盈信制剂厂制备。药液冰箱保存，使用前微波炉加热。

1.3治疗方法对照组治疗方法：两组病人均在入院后2 h内予手术治疗，清除血肿及挫伤脑组织，对于脑肿胀严重及脑膨出病人，根据情况决定是否行去骨瓣治疗。所有病人在术中于侧脑室前角或硬膜下置入颅内压监测探头，进行术中及术后ICP监测。术后病人均安置在神经外科ICU内，接受重症监护、吸氧及重型颅脑损伤的常规治疗，包括止血脱水、营养支持对症治疗，定期检测体内电解质、肾功能、血气分析等，并于术后3 d进行针刺促醒治疗。

针刺促醒方法，主穴：头面部取神庭、百会、四神聪、头维、攒竹、阳白、丝竹空，有去骨瓣的在术区边缘取穴；肢体选曲池、手三里、外关、合谷、中渚、血海、梁丘、足三里、三阴交等。每次留针1 h，每日1次[1]。

观察组治疗方法：在对照组治疗基础上术后第2天起加用黄芪浓煎剂鼻饲。黄芪取常用给药量每次30 g，换算成浓缩液即每次30 mL，每日两次，09：00与21：00鼻饲注入，持续3 d。

1.4观察指标颅内压监测采用光导纤维传感颅内压监测系统(美国强生，REF82-6635)，通过压力换能器和定标器将ICP信号在监护仪上显示，动态监测病人ICP。每间隔1 h记录1次ICP指数，连续观察并记录5 d～8 d，平均6.4 d。取术后1 h、术后96 h的ICP值以及ICP的最高峰值与峰值时间为观察指标。比较两组数据间颅内压基线信息及对黄芪脱水的反应。

1.5统计学处理由于本研究样本量少，所得数据不符合正态分布，两组组内数据有明显差异。因而比较两组数据间颅内压基线信息，采用算术均数(最低值，最高值)方式表示各个观测点的颅内压情况或峰值出现时间情况，分析黄芪脱水、降低颅内压的疗效。

2结果

两组病人的ICP大都在术后2 d～3 d达到最高峰，之后逐日降低。观察组各时间点ICP平均值均低于对照组，且峰值提前(观察组峰值出现时间为62 h，对照组为70 h)。分析颅内压基线信息发现，ICP监测发现，在ICP显著升高的病例(ICP≥25 mmHg)，每次黄芪鼻饲后1 h～3 h内ICP有明显降低，表现在ICP监测曲线上有明显用药顿挫现象，与甘露醇等脱水剂相同。而ICP升高不明显，即脑水肿不严重，病情较轻的病人，黄芪使用后没有出现明显的ICP降低，即无用药顿挫现象。详见表2。

表2　观察组与对照组术后ICP比较

3典型病例

病人，女，5岁，蛛网膜下腔出血、脑疝、血小板减少症。钻孔引流术后一周，患儿已达昏睡状态。拔颅内引流管前常规复查头颅CT，CT结果显示颅内积血清除干净，脑复张完全，于是顺利拔管。此次CT检查再次引发放射性脑病，患儿当晚出现中枢性高热、意识加深，陷入深昏迷，并因颅内压再次升高，在颅板钻孔处形成骨膜下血肿。加大止血、脱水力度，无效。后请针灸医师每日床边针灸促醒，针灸后第2天即患儿出现体温控制、肢体疼痛反应。而骨膜下血肿持续10 d，仍张力极高，硬如卵石，患儿尚未出现定位动作。当时基于大病伤身，黄芪能补养身体的考虑，在骨膜下血肿持续10 d夜间用黄芪煎剂鼻饲1次。第2天一早即发现骨膜下血肿明显变小、皮肤松软。继续鼻饲黄芪；第3天骨膜下血肿消失，骨膜回贴，患儿出现少许自主肢体运动。继续针药治疗10 d，患儿出院，神志清，能言语，语声低微，视力丧失，一侧偏瘫。继续门诊针灸、康复运动、站立架治疗，半年后患儿恢复部分视力、能扶持行走、偏瘫肢体可简单运动。

4讨论

4.1神经外科颅内压监测的重要意义正常ICP，在侧卧位时，成人为5 mmHg～15 mmHg(0.7 kPa～2.0 kPa)，儿童为3.5 mmHg～7.5 mmHg(0.5 kPa～1.0 kPa)。当脑脊液压力大于正常10%或ICP大于2.0 Kpa时称为ICP增高。重型TBI会导致脑水肿从而引起病人颅内压升高。脑水肿、ICP增高是多种颅脑疾病所共有的一组症候群，其对颅脑疾病的发展及其转归有着重大的意义。由于ICP的变化在排除引起ICP增高的其他因素(如肿瘤、出血等)后，标明了脑水肿的严重程度，直接参与脑组织损伤的过程与治疗。ICP监测已成为重型TBI救治过程中常用的一种监测方法，受国内外TBI救治的强烈推荐[2]。ICP监测不仅可以有效把握脑灌注压的变化情况，也有利于对脑血流量的控制与调整，能有效指导临床脱水剂的使用与降颅压治疗，有利于提高病人的预后[3]。

4.2神经外科常用脱水剂目前，国际上多主张颅内压增高的治疗阈值为ICP>25 mmHg[2]。国内多定为20 mmHg[2]，即当ICP大于该阈值时，排除引起颅内压增高的其他因素，则需要进行脱水、降颅压干预。临床上治疗脑水肿、降低ICP的方法有渗透性脱水剂、亚低温治疗、利尿药、脑室引流脑脊液等。其中以20%甘露醇临床应用最为广泛， 其作为一种高渗性脱水剂，临床效果显著，也是TBI治疗指南推荐使用的脱水剂[5]，其不良反应主要是电解质紊乱和肾功能损伤，但在持续恶性高颅压时，短时间大剂量使用甘露醇，不仅容易引发急性肾衰竭，还可能因为甘露醇蓄积、漏入组织间隙加重脑水肿。

4.3黄芪的效用与现今临床运用黄芪为豆科植物，蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根，性微温，味甘，归脾、肺经，具有补气升阳、益卫固表、托毒生肌、利水退肿等功效[6]。其有效成分包括黄芪皂苷、黄芪多糖、黄芪异黄脘苷等40余种三萜皂甙化合物和10 余种黄酮化合物， 其药理作用是多种有效成分协同作用的结果，可以“使气旺以促血行，祛瘀而不伤正”。现代药理学研究证明：黄芪提取物具有增加脑血流量，促进微循环，减轻脑水肿，改善脑出血灶周围神经元缺血缺氧状态的作用[7-8]。黄芪是现代临床治疗缺血性脑中风的常用中草药之一，亦开始运用于小儿缺血缺氧性脑病的治疗。张雷家等[9]通过经颅多普勒超声仪监测大脑中动脉血流，发现黄芪能降低缺血缺氧性脑病患儿的脑血流阻力指数，提高脑血流速度，改善脑血流灌注，进而减轻脑损伤，促进患儿行为神经功能的恢复。

4.4黄芪在本研究中的运用体会本研究中，发现黄芪鼻饲观察组各时间点ICP平均值均低于对照组，且出现ICP最高峰值略有提前现象，与范崇桂等[10]在动物实验中发现黄芪干预组的脑水肿高峰出现的时间与模型组趋于一致，但峰值明显降低，其他时间点脑水肿程度亦低于模型组的结果是一致的。

本研究结果显示，在ICP<25 mmHg时，尤其是20 mmHg以下时，观察组没有观察到黄芪明显的脱水降颅压效应。在ICP≥25 mmHg时，黄芪存在明显脱水，降颅压效应，在ICP曲线上表现为用药后顿挫现象，而且，ICP越高，黄芪的降颅压幅度越大，ICP监测曲线上用药顿挫现象越剧烈；ICP越接近正常，黄芪的降压作用越不明显，ICP监测曲线上顿挫幅度越小，直至平坦。另外，部分ICP≥35 mmHg的病人，甘露醇脱水已明显无效，甚至起反作用时，黄芪仍能脱水降颅压，在ICP曲线仍有明显用药后顿挫现象。

黄芪对脑组织的脱水降颅压作用是双相调节。颅内压正常或稍高时，黄芪没有明显脱水作用；而脑水肿严重，颅内压增高明显时，可发挥脱水、降颅压作用。黄芪补气行血功能是导致其在脑水能发挥脱水降颅压作用的关键，但本研究中未能进一步证实。黄芪是通过行气，继而促进行血，即改善微循环，减轻脑水肿，在血液流变学方面，脑水肿不严重时，脑血流正常，黄芪促进血液流通作用不明显；脑水肿严重，脑微循环障碍时，黄芪促进血液加速流通的作用凸显，引发明显脱水降颅压作用。本研究通过经颅多普勒观察黄芪对脑损伤病人的脑血液流变学改变，因部分病人是行大部分脑组织切除的，已阻断脑部主要被观察血管，其血液循环已发生大幅度结构性改变，不具备可比性，因此放弃了该研究思路。但神经内科脑梗死病人应该可以得到良好的运用操作。③黄芪对有甘露醇抵抗的颅内高压病人亦具有良好的降压效果，黄芪的脱水降颅压机制与甘露醇不同。甘露醇作为渗透性脱水剂，是需快速大剂量进入组织才有效的(临床要求20 min内快速滴完)。严重脑水肿时，因脑血流迟滞难行，甘露醇无法快速大剂量到达患处，所以此时往往甘露醇脱水效果不佳。而黄芪行气促血液流通的作用，不仅促进脑部循环，其消肿利水功能可将积蓄在组织间和组织内的多余水分一同带走，进而减轻脑水肿，降低颅内压。

本研究存在一定的局限性。一方面，由于光纤导管昂贵，只能选择部分有经济实力的病人进行监测。39例中部分病例是术前、术后病情较为平稳，预后较好的病患，其ICP曲线在术后及运用黄芪时均未出现明显波动。而大量有需要的危重病人格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤5分)，其中部分即使给予了黄芪脱水，因经济问题或联系不上家属等种种原因，未能在第一时间开通颅内压监测，未能纳入研究组，导致研究病例数量不足。另一方面，该研究受时间限制，入组样本较少，无法进行黄芪与甘露醇的用量替代研究，及黄芪对脑损伤后脑部血液流变学的研究。另外，本课题仅对黄芪的消肿利水作用进行了观察，而对黄芪作为补气药的其他功效未能进行有效观察研究。为此，仍需未来的持续研究能够进一步论证上述结果。

参考文献：

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[2]中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[J].中华神经外科杂志，2011，27(10)：1073-1074.

[3]贡伟一，刘华，王文明，等.持续颅内压监测在颅脑创伤开颅术后治疗中的价值[J].中华神经外科疾病研究杂志，2015，14(3)：266-268.

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[6]霍瑞民，聂亚雄.三七总皂苷对大鼠脑出血后肢体功能和MAP-2及GAP-43表达水平的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(2)：168-170.

[7]王登科，朱继红，戴新文，等.黄芪对大鼠脑出血后半暗带神经元凋亡的影响[J].青海医学院学报，2014，35(2)：132-135.

[8]韩金利.黄芪对大鼠脑出血灶周围凋亡细胞形态与凋亡相关蛋白及其基因作用的研究[D].银川：宁夏医科大学，2013.

[9]张雷家，张金萍.大剂量黄芪佐治新生儿缺氧缺血性脑病的疗效观察[J].中国全科医学，2006，9(1)：56-57.

[10]范崇桂，王桂敏.黄芪改善脑出血大鼠血脑屏障损伤及TNF-α机制的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(11)：1312-1313.

(本文编辑薛妮)

·基础医学论著/研究·

基金项目：2014年度广东省中医药局建设中医药强省科研基金资助项目(No.20141254)；2014年度广东省深圳市宝安区科技局科研立项基金资助项目(No.2014132)

中图分类号：R651.1R289.5

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．007

文章编号：1672-1349(2016)12-1331-04

(收稿日期：2015-11-14)

Clinical Observation on Radix Astragdali in the Treatment of Cerebral Edema and Intracranial Hypertension Post-Severe Cerebral Trauma

Yu Mengjin，Liu Jin，Sun Dongwei，Gu Lei

Baoan District Central Hospital，Shenzhen 518102，Guangdong，China

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of radix astragali in the treatment of cerebral edema and intracranial hypertension post-severe cerebral trauma，and discuss the possible treatment mechanism.Methods Selection of neurosurgery severe craniocerebral injury after operation with cerebral edema and intracranial hypertension patients as the study subject.All the subjects were randomly divided into astragalus reatment group as observation group and the general treatment group as control group.All patients with invasive intracranial pressure monitoring continuously， to observe the postoperative intracranial pressure fluctuations.ResultsThe intracranial pressures of Two groups reached peak in 2 days to 3 days after trauma， Then decrease day by day.The intracranial pressures average of observation group were lower than those in the control group at all time points and the peak was ahead.In cases of the intracranial pressure increased significantly(ICP≥25 mmHg)，the intracranial pressure of observation group has decreased obviously within 1 h to 3 h after astragalus nasal feeding at a time， and that performanced on intracranial pressure monitoring curve which showed obvious frustration phenomena.ConclusionAstragalus can effectively alleviate cerebral edema post-severe cerebral trauma，and reduce intracranial pressure， then reduce the secondary brain injury， and improve the prognosis.

Key words：severe traumatic brain injury；radix astragali；intracranial pressure monitoring；cerebral edema；intracranial hypertension