回肠代输尿管术临床应用及手术技巧(附光盘)

李学松，钟文龙，吴　帅，刘　沛，周利群

(1．北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京　100034； 2.青岛市立医院泌尿外科，山东青岛　266011)



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回肠代输尿管术临床应用及手术技巧(附光盘)

李学松1，钟文龙1，吴帅2，刘沛1，周利群1

(1．北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京100034； 2.青岛市立医院泌尿外科，山东青岛266011)

摘要：回肠代输尿管术是目前尿路重建中可选择的治疗方法之一，该方法可不受输尿管长度限制，对于难治性长段输尿管病变的治疗效果满意。该术式目前在国内开展较少，我们总结国内外文献，从2010年开始开展回肠代输尿管术用以治疗长段输尿管病变患者，本文重点阐述该技术的注意事项及技术要点。

关键词：回肠代输尿管术；长段输尿管病变；尿路重建

长段输尿管病变指输尿管缺损长度≥5 cm的损伤，其治疗方式选择往往给泌尿外科医师带来很大的挑战[1]，临床上常通过肾造瘘、患肾切除、自体肾脏移植、尿路修复或重建等方法进行治疗。通过回肠代输尿管术进行尿路重建，是目前长段输尿管病变治疗有效可行的方法。该方法可挽救残余肾功能，提高生活质量，并且不受输尿管病变长度的限制，主要适用于患侧肾功能正常，长段输尿管缺损不能用膀胱尿路组织替代的患者[2]。

2010年开始，由李学松及周利群教授带领的手术团队在总结国内外回肠代输尿管术手术方法及北京大学泌尿外科研究所(institute of urology，peking university，IUPU )自身的临床实践经验后，运用回肠代输尿管术治疗长段输尿管缺损患者[3]。现结合国内外文献将手术方法总结如下。

1回肠代输尿管术的临床应用

常见的输尿管缺损的外科修复或重建方法包括输尿管端端吻合术、膀胱瓣输尿管下段成形术、自体肾移植术、回肠代输尿管术等，前三者修复长度有限，在长段输尿管病变治疗中存在一定的局限性[4]。1906年SHOEMAKER首次报道回肠代输尿管术在结核患者中的应用，1959年GOODWIN[5]成功将这一术式推广。随着微创外科技术的逐渐普及，2000年GILL等[6]首次成功应用腹腔镜进行回肠代输尿管术，并于此后证实腹腔镜下肠代输尿管术相较开放手术在术后恢复方面有明显优势，在术后并发症率上无显著差异[7]。在国外，腹腔镜下回肠代输尿管术因其具有创伤小、出血少及术后恢复快的优点而成为临床上越来越多的选择，而国内因其手术技术较为复杂，术区粘连重，手术时间较长等原因，目前尚无腹腔镜下回肠代输尿管术相关报道。近年来，机器人辅助下回肠代输尿管术亦开始应用于临床[8-9]。

通过对既往文献分析，回肠代输尿管术常用于医源性因素引起的输尿管病变、泌尿系结核、结石、血吸虫病、肿瘤及腹膜后纤维化等[10]。然而随着疾病谱的改变，结核、血吸虫等疾病导致的长段输尿管病变逐渐减少，取而代之随着泌尿内窥镜技术的普及，腔内手术并发长段输尿管病变病例逐渐增多，该手术也更多地应用于医源性输尿管病变的治疗中[11]。回肠代输尿管术的禁忌证包括基础肾功能不全、肝功能不全、可供选择肠断长度不足、膀胱功能障碍或膀胱出口梗阻、炎症性肠病及放射线小肠炎等[12]。由于代输尿管回肠黏膜对尿液的吸收作用，回肠代输尿管术术后易出现代谢性酸碱平衡紊乱，而术后闭合肠腔内高压导致的尿液反流也是手术失败的重要原因[13]。此外，肠梗阻、反复尿路感染、尿瘘、吻合口狭窄、切口疝、下肢深静脉血栓等也是回肠代输尿管术术后必须警惕的并发症。

在术前对患者手术指征及禁忌证严格筛选前提下，目前报道中回肠代输尿管术均有良好疗效[12]。值得我们特别关注的是术前肾功能水平对回肠代输尿管术手术效果及术后并发症的影响，术前血清肌酐大于2 mg/dL的患者接受手术需综合考虑并谨慎决定[14]。CHUNG等[15]在2006年报道的56例行回肠代输尿管术患者中有3例出现术后肾衰竭，而此3例患者均为术前肌酐大于2 mg/dL。MATLAGA等[16]报道16例术前肌酐小于2 mg/dL行回肠代输尿管术患者，通过术后18.6个月的随访，无1例出现代谢性酸中毒、吻合口狭窄、肾功能衰竭等并发症。

2IUPU回肠代输尿管术手术步骤及技术要点

2010年8月我们手术团队首次尝试应用回肠代输尿管术治疗长段输尿管病变，至今已成功运用于20例患者中，其中10例患者已随访超过12个月，男性占4例，女性6例，输尿管病变左侧6例，右侧4例，损伤部位位于输尿管中下段5例，中上段4例，全段1例，中位输尿管病变长度为21 cm。所有患者手术过程顺利，平均手术时长279 min。在平均约28个月的随访时间中，10例患者均随诊复查，9例(90%)患者术后肌酐水平稳定或有提高，另1例患者为孤立肾，术后肌酐略有升高，截至随访血清肌酐水平趋于稳定。

IUPU回肠代输尿管术手术步骤可概述为“四步”：①显露腹膜后间隙，离断病变输尿管段；②选取合适长度回肠，恢复肠道连续性；③裁剪近端肠管、输尿管，回肠输尿管吻合；④制作回肠远端抗反流乳头，代输尿管膀胱吻合。

第一，显露腹膜后间隙，离断病变输尿管段。患者平卧位，患侧抬高15°，取腹正中切口长约25～30 cm。打开患侧结肠旁沟，显露腹膜后间隙之后，探查病变输尿管段，于髂血管或肾下极水平游离输尿管至病变近端(图1A)，游离输尿管过程中需小心谨慎，不要紧贴输尿管游离，注意保护输尿管血运。长段输尿管病变患者大多因多次手术探查，尿外渗等导致反复炎症，或者有腹膜后纤维化等原因，其狭窄段往往与周围组织往往粘连严重，若其粘连严重导致显露肾盂及输尿管困难时，可使用探子经肾造瘘口进入集尿系统帮助判断肾盂及上段输尿管位置。找到输尿管病变近端后，离断狭窄段，探查寻找上段正常输尿管或肾盂。

第二，选取合适长度回肠，恢复肠道连续性。通过三腔尿管向膀胱内注入生理盐水200～300 mL使膀胱呈充盈状态，以便术者操作。测量输尿管离断位置至膀胱段缺损长度，于回盲部第一支血管侧支，距回盲约15～25 cm处选取回肠。在此位置选取回肠既有利于定位肠袢解剖，又可保留回盲部血供，保留末端回肠以保证胆盐及VitB12的吸收，减少对正常肠道功能的影响。为保证低张力吻合，防止肠系膜根部扭曲所致缺血，选取回肠时可视情况多留取5 cm。回肠袢过长将导致手术创伤增大并增加回肠黏膜对尿液的重吸收，增加回肠黏液分泌，此外，还可能增加代输尿管肠袢扭转的风险。

将切断的回肠断端使用直线切割缝合器侧侧吻合，恢复肠管连续性(图1B)。为保证代输尿管清洁、减少感染，使用稀碘伏水浸泡游离肠段。在结肠系膜上开窗，注意该窗口不宜过大，防止内疝形成；也不宜过小，以免导致血管牵拉或受压，影响代输尿管血供。将游离肠段经该窗穿出并进入腹膜后隙，特别注意应使肠段远端靠近膀胱，以保持肠管顺向蠕动。关闭系膜裂孔，避免狭窄。右侧肠代输尿管可以直接放置在游离的升结肠下方，不必做升结肠系膜开窗。

第三，裁剪近端肠管、输尿管，回肠输尿管吻合。剪裁并劈开近端输尿管成钥状，口径与肠管相符合。肠管对系膜缘斜行裁剪近端回肠成鱼口状，注意避免过度裁剪，使组织血运不良。向代输尿管内置入双J管并固定，将回肠近端断面与匙状输尿管或肾盂断面用4-0可吸收线间断缝合(图1C)，要尽量宽大，不漏水，不做抗返流。笔者认为上端吻合口抗返流技术是手术失败的原因之一。为保证吻合口在无张力下愈合，必要时可选择肾造瘘或膀胱造瘘等方式。

第四，制作回肠远端乳头，代输尿管膀胱吻合。远端采用乳头套叠缝合做轻度抗反流乳头设计(图1D)，按乳头尺寸切开膀胱侧前壁膀胱壁全层，将代输尿管乳头插入膀胱，使用3-0可吸收线将肠壁及膀胱壁全层间断缝合，确认吻合口无尿漏后，将患侧结肠放回原位，覆盖于代替的输尿管前。关闭游离回肠段系膜及后腹膜、结肠系膜裂孔及游离回肠下段与后腹膜裂孔，于近端及远端吻合口旁各留置引流管一根。

图1IUPU回肠代输尿管术

A：肾下极水平游离输尿管至病变近端；B：将切断的回肠断端使用GIA80切割缝合器进行侧侧吻合，恢复肠管连续性；C：代输尿管近端断面与输尿管断面间断缝合；D：代输尿管远端乳头状套叠缝合。

回肠代输尿管术的围手术期管理也需特别注意。术前泌尿系顺行及逆行影像学检查了解其解剖及估计患侧输尿管病变长度，评估肝肾功能，双肾功能动态显像检查明确患侧分肾功能情况，若术前肾功能不全，需通过支架管置入、肾造瘘等方式，待肾功能改善后再行手术治疗。术前积极控制感染，纠正水、电解质失衡和酸碱平衡紊乱，常规给予肠道准备，留置胃管。术后常规禁食，必要时胃肠减压，对患者体温、引流量、排气情况及腹部体征变化情况进行观察，检测肾功、电解质变化。保持引流通畅，定时检查导尿管，必要时可用生理盐水冲洗，以防血块或肠道分泌物堵塞。待肠道恢复通气后拔除胃管，术后2～4周进行泌尿系顺行造影检查，检查中未见造影剂外漏可拔除双J管。

整个手术过程，我们认为手术要点包括：①游离输尿管至正常位置，游离过程中确保输尿管血运良好；②肠段以顺蠕动方式替代输尿管，③保证无张力吻合，吻合前输尿管内尿液必须达到可无阻力流出这一标准；④术后代输尿管段放置合适的支架管及膀胱放置引流[17]。目前对于手术是否需要采用抗返流设计仍存在一定争议，我们认为对于非结石患者远端吻合采取轻度抗返流设计是有必要的。代输尿管膀胱吻合抗反流技术主要包括隧道法和乳头法等，我们采用乳头套叠缝合技术。相对于隧道法，采用乳头法抗反流在技术上因为不需切割浆膜层、肌层，且不需避开膀胱黏膜，乳头法更易进行，且可提高成功率，减少操作时间。在吻合过程中需特别警惕远端吻合口狭窄问题。

3总结

回肠代输尿管术可不受输尿管长度限制，对于难治性长段输尿管病变的治疗尤为适用。我们在总结国内外手术方法基础上采用回肠代输尿管术治疗长段输尿管病变，我们认为回肠代输尿管术在治疗长段输尿管病变中是安全、可靠及可行的，近期我们在传统技术上又进行了技术改良，将膀胱瓣技术与肠代输尿管技术结合起来，临床初步效果安全有效，仍需接受更多病例样本和更长时间随访的考验。

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(编辑王玮)

收稿日期：2016-03-07修回日期：2016-03-21

通讯作者：周利群，博士生导师，主任医师.研究方向：泌尿生殖系肿瘤及微创泌尿外科学等.E-mail：zhouliqunmail@sina.com

作者简介:李学松(1975-)，男(汉族).硕士生导师，副主任医师，副教授.研究方向：尿路重建及泌尿生殖系肿瘤等. E-mail：pineneedle@sina.com

中图分类号:R693

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.001

Ileal ureteric replacement (IUPU technique): Clinical application and surgical techniques

LI Xue-song1, ZHONG Wen-long1, WU Shuai2, LIU Pei1, ZHOU Li-qun1

(1.Department of Urology, Peking University First Hospital; Institute of Urology, Peking University; National Urological Cancer Center, Beijing 100034;2.Department of Urology,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011, China)

ABSTRACT:Ileal ureteric replacement is a selective technique of ureter reconstruction without being limited by the ureteral length. It is an effective method in patients with complex long segment ureteric lesions. However, the technique is not popular in China. We performed ileal ureteric replacement (IUPU technique) from 2010 and this article will illustrate the precautions and key points of the techniques．

KEY WORDS:ileal ureter replacement; long ureter defects; urinary tract reconstruction