针刺治疗脑卒中亚急性期步行障碍的临床研究

曾友华，包烨华，朱敏，陈顺喜，方剑乔（.杭州市中医院，杭州 30005；.浙江中医药大学，杭州 30053）



·临床研究·

针刺治疗脑卒中亚急性期步行障碍的临床研究

曾友华1，包烨华1，朱敏1，陈顺喜1，方剑乔2
（1.杭州市中医院，杭州 310005；2.浙江中医药大学，杭州 310053）

【摘要】目的 观察针刺对脑卒中亚急性期患者步行能力及下肢运动功能的影响。方法 将100例脑梗死、脑出血亚急性期合并美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为4～24分的患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。对照组采用单纯康复训练，治疗组在对照组基础上采用针刺治疗。观察两组治疗前后神经功能缺损程度（NIHSS评分）、下肢运动功能（FMA量表评分）、日常生活能力（Bathel指数评分）和步行能力（FAC评分）。结果 治疗组治疗1个疗程后NIHSS量表评分与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗2个疗程后NIHSS量表评分与同组治疗前和治疗1个疗程后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗1个疗程及2个疗程后下肢FMA评分、Bathel指数评分和FAC评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗2个疗程后下肢FMA评分和FAC评分与同组治疗1个疗程后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗2个疗程后NIHSS量表评分、下肢FMA评分、Bathel指数评分和FAC评分与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 针刺能改善脑卒中亚急性期偏瘫患者的步行能力、神经功能缺损程度、下肢运动功能及日常活动能力。

【关键词】针刺疗法；中风；步行障碍；头针；中风后遗症；康复训练

随着生活方式的变化、工作压力的增加及周围环境的改变，人们罹患脑血管疾病的发病率呈上升趋势［1］，步行功能障碍是脑卒中患者的主要功能障碍之一，能否恢复安全独立步行是评价偏瘫患者运动功能的重要指标［2］。

针灸作为在中国沿用几千年的治疗中风的常用疗法，近年来日益融入主流生物医学［3］。国外也有不少学者［4］表示，针刺对脑卒中康复有辅助治疗的作用。但目前针刺治疗中风的研究尚存在方法学欠缺、治疗方案不成熟、较低的临床研究质量和发表偏倚等问题。因此，进一步开展科学而规范的随机对照试验（RCT）研究，运用合理的治疗方案，借助公认的循证医学手段，科学设计，规范实施，为针灸治疗脑卒中的临床有效性提供有力的证据仍非常必要。笔者采用针刺配合康复训练治疗脑卒中亚急性期步行障碍患者50例，并与单纯康复训练治疗50例相比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例脑卒中亚急性期步行障碍患者均为2012年1月至2013年12月我院针灸科门诊及住院患者。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组中男30例，女20例；平均年龄为（66±12）岁；平均病程为（34.74±2.92）d；脑出血11例，脑梗死39例；受教育年限≥12年10例，＜12年40例。对照组中男32例，女18例；平均年龄为（68±10）岁；平均病程为（34.18±2.86）d；脑出血14例，脑梗死36例；受教育年限≥12年13例，＜12年37例。两组患者性别、年龄、病程、发病类型及受教育年限比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照1995年全国第4届脑血管病会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中相关诊断标准，并经CT或MRI检查确诊，诊断为脑梗死或脑出血。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale， NIHSS）评分为4～24分；③年龄为35～80岁；④病程为（35±5）d；⑤首次卒中，或过去发病但未留有肢体瘫痪等后遗症者，且不影响本次NIHSS评分；⑥听力及视力无明显障碍，能够顺利完成问卷调查；⑦未参与其他临床试验；⑧签署知情同意书。

1.4 排除标准

①蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、非动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（如心源性栓塞、易凝状态、血管内膜脱落、动脉炎等）；②存在严重的心脏疾病，心、肝、肾功能衰竭，恶性肿瘤、消化道出血者、重症感染、妊娠及哺乳期女性；③存在严重精神疾病、认知障碍的患者；④本次脑血管意外发生前，因其他原因导致患者存在肢体运动功能障碍；⑤患者及家属不配合治疗者；⑥正在参与其他临床试验。

1.5 退出标准

①受试者主动提出退出者；②研究过程中出现严重不良反应而不宜继续参加本研究者；③研究过程中出现严重并发症或出现病情恶化，需采取紧急措施者。研究者应详细记录退出研究的原因及时间，超过疗程进入疗效统计。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

参照2007年版《中国脑血管病防治指南》制定。主要包括①保持呼吸道的通畅，清除呼吸道内的分泌物，预防和处理吸入性肺炎；②监护和处理心律失常及缺血性心脏病；③调控血压、血糖；④恰当使用抗凝剂、抗血小板聚集剂等治疗。

2.2 对照组

在常规治疗的基础上采用肢体康复训练，具体方法依据Brunnstrom分期制定，Brunnstrom分期为Ⅰ～Ⅲ期的患者以良姿位摆放、视觉和本体感觉刺激、床上与床边活动以及物理因子治疗为主；Brunnstrom分期为Ⅳ～Ⅴ期的患者以促进上肢共同运动的随意运动、手功能训练、日常生活活动能力训练、作业治疗、坐位和站立平衡训练、坐站转移训练、步行训练、室内行走与户外活动等为主。以上训练采用康复治疗师一对一的方式进行。每日1次，每次45 min，每星期治疗5次，4星期为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.3 治疗组

在对照组肢体康复训练及常规治疗的基础上，加针刺治疗。头针取顶中线、健侧顶颞前斜线、顶颞后斜线；体针取患侧肩髃、臑会、手三里、外关、中渚、承扶、殷门、委中、阳陵泉、承筋。腧穴定位参照国家标准《腧穴名称与定位（GB/T 12346-2006）》。针刺头针时，患者取坐位，局部皮肤常规消毒后，采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.25 mm×40 mm毫针沿上述穴区分3～4段接力样透刺，针体与皮肤约呈15°角，遇阻力稍退针，调整进针方向后重新刺入，达帽状腱膜下，针刺深度为30～40 mm，针后做快速捻针1～2 min，留针6～8 h。针刺体针时，患者取健侧卧位，常规消毒后，采用0.25 mm×40 mm毫针行常规针刺，肌张力偏高者予浅刺，施以小幅度、快频率提插捻转手法，促使患者得气后留针；肌张力不高者行平补平泻手法，将针刺入一定深度后，行均匀缓慢的提插捻转手法，得气后留针30 min。每日1次，每星期治疗5次，4星期为1个疗程，共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

所有患者在第1次治疗前1 d进行第1次评定，治疗1、2个疗程后分别进行第2、3次评定，各种评定均由专人进行，该医师不知分组情况，且不参加治疗。

3.1.1 神经功能缺损程度

采用NIHSS评分，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调、感觉、言语、构音等11个条目，评分范围为0～42分，25分以上提示神经功能严重缺损，5～24分提示中重度障碍，5分以下为轻度障碍。

3.1.2 下肢运动功能

采用简化Fugl-Meyer（FMA）运动功能评分量表评估肢体运动功能，内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛5项，其中下肢共17分项，总分为34分。每项分为0～2分，0分为完全不能执行；1分为部分不能执行；2分为完全执行。得分越高，提示肢体功能越好。

3.1.3 日常生活能力

采用改良Bathel量表进行日常生活能力评价，包括10个项目，8项为自我照顾活动（修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣、大便控制、小便控制、床椅转移），2项为行动相关活动（平地行走或以轮椅行进50 m、上下楼梯），总分为100分。评分≥60分表示生活基本自理；41～59分表示中度功能障碍；20～40分表示重度功能障碍，生活依赖明显；＜20分表示完全残疾，生活完全依赖。

3.1.4 步行能力

采用功能性步行量表（functional ambulation category scale， FAC）评价，评分为0～5分，≥3分表示相对独立性步行，≤2分表示需要帮助者接触性辅助步行。

3.1.5 安全性评估

记录不良反应，主要为晕针、滞针、断针、血肿等针刺不良反应。

3.2 统计学方法

数据统计由不参与该试验研究的浙江省中医院临床研究所完成，采用SPSS13.0软件进行统计分析。正态资料描述以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

两组患者治疗期间无不良反应发生，无脱落病例。

3.3.1 两组治疗前后NIHSS量表评分比较

由表1可见，两组治疗前NIHSS量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗1个疗程后NIHSS量表评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗2个疗程后NIHSS量表评分与同组治疗前和治疗1个疗程后比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗2个疗程后NIHSS量表评分与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后NlHSS量表评分比较 （±s，分）

表1 两组治疗前后NlHSS量表评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05；与同组治疗1个治疗后比较2）P＜0.05；与对照组比较3）P＜0.05

组别 　　例数 　　治疗前 　　治疗1个疗程后 　治疗2个疗程后治疗组 　50 　14.50±4.64 　13.40±5.321）　10.88±5.281）2）3）对照组 　50 　14.86±4.92 　14.58±4.95 　13.06±5.581）2）

3.3.2 两组治疗前后下肢FMA评分比较

由表2可见，两组治疗前下肢FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗1个疗程及2个疗程后下肢FMA评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗2个疗程后下肢FMA评分与同组治疗1个疗程后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗2个疗程后下肢FMA评分与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后下肢FMA评分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后下肢FMA评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05；与同组治疗1个治疗后比较2）P＜0.05；与对照组比较3）P＜0.05

组别 　　例数 　　治疗前 　　治疗1个疗程后 　治疗2个疗程后治疗组 　50 　16.96±7.09 　22.04±5.721）　28.42±4.821）2）3）对照组 　50 　16.00±6.47 　20.78±5.691）　26.10±6.521）2）

3.3.3 两组治疗前后Bathel指数评分比较

由表3可见，两组治疗前Bathel指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗1个疗程及2个疗程后Bathel指数评分与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗2个疗程后Bathel指数评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后Bathel指数评分比较 （±s，分）

表3 两组治疗前后Bathel指数评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05；与对照组比较2）P＜0.05

组别 　　例数 　　治疗前 　　治疗1个疗程后 治疗2个疗程后治疗组 　50 　1.22±0.84 　2.18±1.081）　3.42±1.181）2）对照组 　50 　1.14±0.76 　1.96±0.881）　2.88±1.211）

3.3.4 两组治疗前后FAC评分比较

由表4可见，两组患者治疗前FAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗1个疗程及2个疗程后FAC评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗2个疗程后FAC评分与同组治疗1个疗程后比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗2个疗程后FAC评分与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后FAC评分比较 （±s，分）

表4 两组治疗前后FAC评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05；与同组治疗1个治疗后比较2）P＜0.05；与对照组比较3）P＜0.05

组别 　　例数 　　治疗前 　　治疗1个疗程后 　治疗2个疗程后治疗组 　50 　36.02±19.92 51.70±22.621）67.80±21.881）2）3）对照组 50 　34.40±20.81 48.10±26.801）57.60±28.231）2）

4 讨论

步行功能障碍是影响脑卒中偏瘫患者运动功能和ADL能力的关键因素之一，能否恢复步行功能是评价患者运动功能恢复的重要指标［5-8］。下肢肌力、肌张力、肌肉功能和关节活动度的正常是保证步行能力和步态的关键因素。处于亚急性期的脑卒中患者，肌力减退和痉挛是影响其恢复步行能力的主要问题，肌力减退使得患侧下肢不能正常负重，同时由于下肢伸肌张力异常，使关节的屈-伸-屈光滑的正弦曲线消失，这种状况持续下去，患者走路费时、费力且不易保持平衡，严重影响了患者的运动能力，给患者的日常生活活动带来不便，使其心理产生极大的压力。

古代文献记载有“脑为元神之府”“五脏六腑之精气皆上升于头”“手足三阳经皆上循于头面”之说。根据中医学理论，头部乃脏腑和经络之气血汇聚之处，施针顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线，可贯穿顶、额、颞三区，跨越督脉及足太阳、足少阳三条阳经。而三条阳经从头到足，纵贯全身，具有通调一身阳气的功能。现代研究也认为，头皮针为大脑皮层功能在头皮的投影，刺激各区域能调整大脑功能［9-12］，大脑的功能重组和可塑性是脑卒中后的神经功能康复的主要机制，由此所建立起来的治疗起着决定性作用［13］。故运用头针对肢体的运动功能、面瘫、语言能力、ADL的康复有显著意义［14］。在我们前期研究中表明，头穴久留针有助于提高局灶性脑缺血大鼠运动功能，同时能提高梗塞区VEGF mRNA 的含量及其蛋白的表达，促进Ang-1的表达，与对照组（短留针组）有统计学差异（P＜0.05）［15-16］。故而在本次研究中我们头皮针留针6～8 h［17］，并允许患者在留针期间可以随意活动，可以使各种传入的神经冲动不断传达到大脑皮层，皮层在头针刺激下对各种传入的神经冲动提高了敏感性，有利于神经功能的不断恢复和巩固。

中医学认为“治痿独取阳明”，但下肢阳明经循行于优势肌伸肌上，若长时间针刺刺激，势必诱发下肢伸肌张力，加剧痉挛状态。在针灸治疗过程中，应随偏瘫恢复不同病理阶段调整与修正治疗方案［18］，根据这个原则，对于亚急性期卒中患者的体针取穴，我们避开了容易引起痉挛的优势肌群（下肢伸肌）的穴位，选择患侧下肢拮抗肌群（屈肌）的腧穴（承扶、殷门、委中、阳陵泉、承筋），通过针刺兴奋拮抗肌群，对抗主动肌群。在针刺手法和强度上，应该根据患肢肌张力的高低有所区别，尽量避免由于针刺刺激量过大而诱发痉挛。

本研究结果显示，治疗1个疗程后，治疗组神经功能缺损程度评分（NIHSS）、下肢运动功能评定（Fugl-Meyer评分）、步行能力（FAC评分）组内比较均具有统计学差异（P＜0.05），组间比较无统计学差异（P＞0.05）；两组治疗2个疗程后各项评分均有统计学差异（P＜0.05）。两组治疗1、2个疗程后，日常生活能力评分（Bathel指数）组内比较均具有统计学差异（P＜0.05）；治疗2个疗程后，组间比较有统计学差异（P＜0.05）。提示头体针结合配合康复疗法与单纯康复治疗均能有效改善脑卒中后偏瘫患者神经功能缺损程度、肢体运动功能、日常生活能力，头体针结合配合康复疗法在改善神经功能缺损程度、日常生活能力上优于单纯康复治疗。同时，我们也发现针刺对神经功能缺损、下肢运动功能、日常生活能力、步行能力的改善是在治疗2个疗程（8星期）后才显现出来的，而在本试验的第1个疗程（4星期）结束时评价两组患者时并未发现明显差异，可见针刺治疗脑卒中其疗效的发挥需要一定的量效累积。

通过本临床研究，可以初步得出以下结论，①针刺配合康复训练能有效改善脑卒中亚急性期偏瘫患者步行障碍；②针刺配合康复训练相较于单纯康复训练者更能有效改善脑卒中亚急性期神经功能缺损程度、下肢运动功能、日常生活能力；③针刺治疗脑卒中需要一定的时程，其疗效的发挥需要一定的量效累积。关于针刺治疗中风后偏瘫的作用机制、穴位优选等将是今后的研究方向。

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【中图分类号】R246.6

【文献标志码】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.03.0262

文章编号：1005-0957（2016）03-0262-04

收稿日期2015-10-17

基金项目：浙江省中医药防治重大疾病攻关计划项目（2011ZGG003）

作者简介：曾友华（1982 - ），女，主治医师

Clinical Study on Acupuncture for Ambulation Disturbance in Subacute Stage of Cerebral Stroke

ZENG You-hua1， BAO Ye-hua1， ZHU Min1， CHEN Shun-xi1， FANG Jian-qiao2.
1.Hangzhou Hospital of Chinese Medicine，Hangzhou 310005，China；2.Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China

［Abstract］Objective To observe the effect of acupuncture on walk ability and motor function of lower limbs in subacute stage of cerebral stroke. Method A hundred patients in subacute stage of cerebral infarction or hemorrhage and scored 4-24 according to the National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） were randomized into a treatment group and a control group， 50 cases in each group. The control group was intervened by rehabilitation training， while the treatment group was additionally intervened by acupuncture. The neural deficit degree （NIHSS score）， motor function of lower limbs ［Fugl-Meyer Assessment （FMA）］， activities of daily life ［Barthel Index（BI）］， and ambulation ability ［Functional Ambulation Category （FAC）］ were evaluated before and after intervention. Result After 1 treatment course， the NIHSS score was significantly changed in the treatment group compared to that before intervention （P＜0.05）. The NIHSS scores after 2 treatment courses were significantly different from that before intervention and that after 1 treatment course in both groups （P＜0.05）. In both groups， the FMA score， BI， and FAC score after 1 treatment course and 2 treatment courses were significantly different from that before intervention （P＜0.05）. The FMA and FAC scores after 2 treatment courses were significantly different from that after 1 treatment course in both groups （P＜0.05）. After 2 treatment courses，there were significant differences in comparing the NIHSS score， FMA， BI， and FAC scores between the two groups （P＜0.05）. Conclusion Acupuncture can improve the ambulation ability， neural deficit， motor function of lower limbs， and activities of daily life of hemiplegia patients in subacute stage of cerebral stroke.

［Key words］Acupuncture therapy； Stroke； Ambulation disturbance； Scalp acupuncture； Stroke complications； Rehabilitation