制度改革是分级诊疗破题的关键——北京大学公共卫生学院教授刘继同访谈

■文/本刊记者 钱圣哲



制度改革是分级诊疗破题的关键
——北京大学公共卫生学院教授刘继同访谈

■文/本刊记者 钱圣哲

“分级诊疗”问题是今年两会的热议话题之一。3月5日，国务院总理李克强在政府工作报告中指出，今年要在70%左右的地市开展分级诊疗试点。

究竟分级诊疗该如何破局呢？对此，本刊专访了北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授刘继同。

刘继同北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授

记者：2015年9月8日，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》出台，各省市开始部署分级诊疗试点，那么分级诊疗有哪些模式？

刘继同：分级诊疗主要有三种模式。第一种是指病人的分类管理和医疗机构的分类服务。第二种是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级。例如，按人群分类，有老人、儿童；按病种分类，有急病、慢性病、多发病。第三种是指在不同级别的医疗机构之间进行转诊，也既包括由下而上的，也就是病人由小医院、小诊所向高级别医院转诊的政策；包括由上而下的，例如，某病人在三甲医院看病，病情好转后，可以转到专科或社区医院去做康复治疗，不用挤占大医院的医疗资源。

记者：就我国而言，分级诊疗的现实意义是什么？

刘继同：分级诊疗，要对病人进行分流，比如现在有100人就诊，这么多病人，哪些是急病的、哪些是慢病的、哪些是常见病的、哪些是需要转到三甲医院和专科医院去的、哪些是要去社区服务中心康复的。要实现这种功能，就需要有一整套的配套体系，恰巧我们就不具备这个体系。

现在北京的网上预约挂号就是分级诊疗中最简单的技术尝试，来调整病人的就医行为。它的意义却是革命性的，极大地改变了整个病人就医挂号的模式，现在欧美都是预约制，方便了患者，省得起早贪黑地去挂号。对医生呢，今天就10个号，便能详细地进行问诊。但我们的医生现在一天看80—90个病人，连喝口水的工夫都没有，哪还有医患沟通？

在制度设计层面，要建立现代化的卫生保健体系，在体系内要加强预防作用，我们的健康保障应该是多样性的，分级诊疗需要大量的前期分流服务。但是这些服务很多都不是医生做的事情，社会工作者可以发挥很大的作用。比如，在社区里面对家庭其他成员进行健康教育。但是现在所有服务都集中在医院，而且专业人员构成只有医生和护士，心理咨询师、社工等进入不了这个体系。

记者：国外社区层面是怎么运作的？

刘继同：英国的体系设计是最科学的，他将医疗服务分为初级、二级和三级。初级服务最为普遍，主要针对一些较轻的疾病提供普通的门诊服务，提供者为守门人医生（家庭医生）。英国法律规定，公民和持有6个月以上签证的外国人都必须注册家庭医生，并与其签约。每个居民都会有对应的免费服务的家庭医生，指导患者按需就诊。英国的全科医生要经过系统、规范化的培养，加之薪水丰厚，所以全科医生数量很大，保证了基层医疗卫生机构的服务能力。

日本根据人口、地理、交通等因素，打破行政区划，设立了层级衔接、功能协同的三级医疗圈。其中一次医疗圈以市町村为单位，为居民提供便捷的门诊服务。其中的母子保健所，从怀孕开始，负责检查的医生都是同一人，这样保证了医生对这个家庭成员的身体状况非常清楚，一些常见病根本不需要到大医院看。日本的分级诊疗主要依靠完善区域卫生规划、强化医疗机能和分工、提高基层服务能力、宣传教育、人性化服务引导。

中国由于存在患者就医习惯，医疗卫生资源配置不平衡和就诊患者流向不合理等问题，而面临挑战。为此，更需要加快分级诊疗改革步伐。

记者：建立家庭医生制度对我国有什么益处？

刘继同：我们国家没有家庭医生制度，大病小病都往大医院跑，今天去北医三院抽个血，明天再跑北京医院抽个血，反复检查，标准都不统一，最后倒霉的是患者。如果家庭医生制度建立起来，就不用往大医院跑了，生病了直接找家庭医生，他觉得这个病应该去哪个医院做手术，他去与专科医生联系，他们对专科医生的业务能力十分熟悉，专科医生直接与家庭医生联系，机构对机构，这才是专业的转接。建立起家庭医生制度，我们的医疗费用也会降低，没有必要动辄去大医院看病，不用来回奔波、抽血检查，避免了浪费，节省了医保基金，也解放了患者。

记者：我国如何建立分级诊疗制度？

刘继同：要真正建立起分级诊疗、双向转诊和家庭医生制度，就要对现有的制度进行改革。分级诊疗主要难在利益协调，我国的卫生服务体系应该是福利性的，由国家承担责任，财政进行扶持，还有三医联动，要发挥医疗保险应有的作用。医疗本应该是福利性的，进行市场化筹资，从病人身上拿钱，弄成商业化的服务了。医疗机构之间本应是相互衔接、协同的关系，现在变成利益竞争关系了，就不可能实现分级诊疗、双向转诊。很多问题都是我们的制度设计出了问题，结构性的缺陷单单靠医疗卫生系统分级诊疗这种医疗性的措施，是没法奏效的。由于我们的制度设计带来的医患的矛盾，表面上医生和病人受到损失，其实是损害了党和国家的声誉和权威。现在健康是老百姓最大的期待。2020年全面建立小康社会，主要看健康。老百姓身体都不健康，其他都等于零，要站在卫生政治学的角度来看问题。

此外，我国的社区卫生服务中心是公有制的，不是个体的行医。当然我提倡的个体行医不是一般意义上的小诊所，而是几个受过专业训练的全科医生一起开的联合诊所。

3月25日，中国医疗保险研究会在湖北省武汉市召开“2016年医疗保险研究工作会议”。研究会副会长、秘书长熊先军汇报了研究会2015年工作情况和2016年工作安排；会长王东进出席会议并讲话。来自26个省（区、市）及35个地市的115名代表参加了本次会议。

（图/文 潘苏瑞）