探索多元办医模式

■文/蔡江南 江萍



探索多元办医模式

■文/蔡江南 江萍

我国基层医疗服务的缺失和缺位，是造成看病难、看病贵的重要原因。基层医疗服务的问题一方面与我国医生收入和就业体制有关，另一方面也与如何举办基层医疗有关。曙光初现的是，在3月8日十二届全国人大四次会议举行的记者会上，卫计委主任李斌就医生多点执业作出回应称，到2015年底，全国一共有将近4.5万名医生注册了多点执业，其中36.7%来自大医院，28.4%来自二级医院。在广东省卫计委巡视员廖新波看来，推进医师多点执业，是医生从“圈养”到“放养”的价值转变。

在政府工作报告中，李克强总理提出，今年要在70%左右的地市开展分级诊疗试点。而“如何才能把患者留在基层”，却不可回避。中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南探讨说，放眼世界，各国基层医疗的做法实际是多元办医。上海市长宁区卫生和计划委员会副主任江萍则用上海市长宁社区卫生服务的10年实践与探索表明，基层公共卫生机构应该被打造成一个多元化的平台，即政府履行基本卫生职责的公共平台，患者享受公共服务的平台，可以引入市场机制的资源平台，医养结合的支持平台。很显然，未来一段时间，医改仍将是我国社会改革的焦点之一。

——编者

3月5日，国务院总理李克强在2016年政府工作报告中指出，要促进医疗资源向基层和农村流动。在笔者看来，我国基层医疗服务的缺失和缺位是造成看病难和看病贵的重要原因，同时也是医疗服务体系倒金字塔现象长期无法改变的重要原因。基层医疗服务的问题一方面与我国医生收入和就业体制有关，另一方面也与如何举办基层医疗有关。长期以来的误区是，应该由政府和公立医疗机构来负责基层或基本医疗，让市场涉足非基本医疗。

中国的医疗体系呈现着明显的倒金字塔现象，三级医疗会聚大量资源和病人，这个和世界各国是截然相反的情况。而问题的严重性在于，在新医改的第六个年头里倒金字塔现象不仅没有缓解反而呈现加剧的局面。

新医改中加强基层医疗建设所采取的政策是收支两条线方式，把基层医生当做准公务员，其实对于基层医生而言吸引力并不大；另外基药政策也对基层用药造成限制。而放眼世界，各国基层医疗的做法实际是多元办医。一组数据显示了经合组织34个国家中全科医生和专科医生的收入方式，其中只有两个国家的全科医生是以固定工资为主，多数国家都不是以固定工资为主，即采用了民营方式，非雇员方式。

众所周知英国的全科医生制度执行得很好，但鲜为人知的是，英国的全科医生大多数是自由职业者，这和我国新医改以来的思路是不同的。所以我们要尝试打破传统思维，探索多元办医的模式。

通常意义上讲多元化办医，都是从所有制的角度出发，但笔者以上海市长宁区为例，从服务的角度来谈一下怎么来做多元化的基层服务。首先提出几个问题：多元办医会不会改变社区卫生服务性质；如果市场化机制引入，会不会冲击社区卫生服务公益性，带来社会不公平；长宁区目前在医疗卫生领域当中，怎么引入市场化服务机制；基层医疗卫生服务领域，一旦引入市场机制，为保证公益性，政府应该做什么。

上海市基层医疗的五个平台

需要介绍的是，上海市2015年1月出台的《关于进一步深化本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》，释放了一个非常好的信号——把基层公共卫生机构打造成一个多元化平台。（1）公共平台，政府履行基本卫生职责的公共平台；（2）职业平台，这是从生产方式提出的；（3）服务平台，消费者可以在这个平台上享受我们的公共服务；（4）资源平台，可以引入市场机制，引入社会资源；（5）支持平台，把基层卫生、社区卫生服务机构作为医养结合的支持平台。

公共产品提供者生产，既可以是公立机构，也可以是民营机构。上海的社区卫生服务机构具有公益性，由相关制度安排所决定。所以，无论是公立还是民营，基层卫生机构都应该是公益性的。

社区卫生服务机构，是公共产品的生产者，而不是提供者。公共产品生产，既可以是非营利性机构，也可以是一个营利性机构。所以社区卫生服务机构，是根据自身的供给，既可以提供公共产品，也可以提供私人产品。

长宁社区卫生服务的实践与探索

长宁卫生服务改革跟着国家新医改经历了10年，一直是试验田，进行了全科医生执业方式与服务模式改革。上海有近300家社区卫生服务机构由原来机构转制而来，因此也对整个医疗卫生改革提供了扎实的基础（当然纯政府主办、混合所有制还是民营机构主办，这三种所有制的利弊还有待讨论）。

界定基本服务项目，明确标化工作量。首先，既然探索的是服务的产品（即公共产品和准公共产品，基本医疗和基本公共卫生），那么就要界定什么是公共服务的边界，要确定基本服务的项目。其次，长宁区建立的是一个基于基本服务项目的政府购买机制，也就是财政补偿机制。再者，进一步理清现在社区卫生服务机构服务的模式，可以看到长宁区目前是打造家庭医生工作室，建造以家庭医生为核心的社区卫生服务机构运行的框架，或者是探索运行模式之间的关系。另外，探索市场化的机制。笔者梳理了一下基本公共卫生项目加上基本医疗服务，有5大类，224个基本服务项目。把这些项目的核心内容进行了梳理，然后明确标准化工作量，为界定基本服务边界（包括政府补偿机制）提供一个基本的依据。

明晰社区卫生服务机构平台与家庭医生工作室的关系。平台与工作室就像是一个机场和航空公司的关系。社区卫生服务机构是一个“机场”，是个平台，家庭医生工作室是一家家“航空公司”。

家庭医生工作室的建设与职能。现在家庭医生的编制是以工作室的形式，团队中有全科医生也有家庭医生助手。下一步将试点开放现在的工作室，既有社区卫生服务机构在编的医务人员团队，也有民营团队加入。

社区卫生服务机构平台的职能。长宁区的社区卫生服务机构是承接4个方面的功能：核定任务，确立目标，控制服务质量，对家庭医生工作室进行管理。另外，还提供一些基本服务项目，比如公共卫生领域监测，以及基本医疗的支持平台。在资源提供上，除了一些硬件以外还共享一些资源，包括跟上一级医院共享信息资源。

社区卫生服务机构平台与家庭医生工作室的关系

社区卫生服务引入市场化机制

诊断检验领域外包。长宁区社区卫生服务机构平台上，目前已经实现技术支撑社会化，尤其是在诊断领域当中的区域性临床检验中心。在2007年就把社区卫生服务临床检验跟第三方检验中心合作，进行集体职业化的外包。另外，建立远程诊断中心，包括B超、心电图等等。

引入医药分开机制。上海在基本药物制度的推进过程中，实行了医药分开。社区居民到社区卫生服务站享受基本医疗，把社区卫生服务站的处方外配，跟药房或医药公司合作，患者拿着医生开的处方，直接到药房取药。

给全科医生配助手。政府提供政策支持，给全科医生配助手，减轻工作压力。长宁区目前全科医生缺口很大，全科医生很辛苦，承担工作很多，政府通过为全科医生配备助手，将医疗行为以外的一些行政事务交给助手，减轻他们的工作负担，提高效率。

促进全科医生多点执业。国外的医生收入一部分是在体制内拿的绩效工资，另外有很大一部分是拿的多点执业的报酬。长宁也是这样实行的，医生既是一个机构的人，也可以到其他医疗机构多点执业，拿第二份薪酬。这对全科医生职业发展来说，是一个很好的举措。

外包后勤增加医护编制。第三个平台运作就是服务社会化，长宁服务中心的后勤早在2001年已经外包给第三方的公司运作。检验、诊断、后勤等人员编制可以被节省下来留给医生和护士，这实际也解决了长期以来困扰整个基层卫生工作发展的公立社区机构的编制问题。

总的来说，我们的愿景是通过家庭医生建立，通过社区卫生服务综合改革，最终实现医改目标。但不可否认的是，政府面临的问题与挑战也很大，它包括政府怎样履行监管职能，配套的法律法规如何完善，以及财政投入与补偿机制如何建立等。

作者单位：中欧国际工商学院 上海长宁区卫计委