MRI对产前胎盘植入的诊断价值*

许　莉， 段庆红， 聂红昉

(贵州医科大学 影像学院， 贵州 贵阳　550004)



MRI对产前胎盘植入的诊断价值*

许莉*， 段庆红**， 聂红昉

(贵州医科大学 影像学院， 贵州 贵阳550004)

[摘要]目的： 探讨磁共振成像(MRI)对产前胎盘植入(PIA)的诊断价值。方法： 分析18例产前PIA患者的MRI资料，记录MRI检查时显示的胎盘形态、位置、信号均匀程度及子宫壁、相邻器官受累情况，将手术或病理诊断结果与产前MRI图像特征进行比较，评价MRI对产前PIA的诊断符合率及漏诊率。结果： 14例MRI产前诊断PIA，与手术或病理诊断结果一致，符合率77.8%(14/18)，MRI影像主要表现为胎盘、子宫交界不清，肌层内T2WI高信号带，胎盘组织内出现T2WI低信号带，胎盘内或其下多发迂曲扩张血管影，子宫下段局限性膨隆；4例MRI产前未能诊断PIA，与手术或病理诊断结果不一致，漏诊率22.2%(4/18)，均属于粘连型PIA。结论： 产前MRI对PIA具有一定的临床诊断价值，可作为超声检查的有益补充。

[关键词]胎盘，侵入性； 产前诊断； 磁共振成像

胎盘植入(placental implantation abnormality，PIA)是引起产妇大出血、导致产妇死亡的重要原因之一，产妇死亡率高达7%[1-2]。近年来,随着剖宫产及人工流产不断增多，PIA发生率逐年上升[3]，产前及时、准确的诊断PIA可为临床选择合适的分娩方式及手术方案提供重要依据。超声检查是PIA首选且最常用的影像学检查，但受到孕妇体型、胎盘分布、羊水量、肠气干扰等条件制约。磁共振成像(MRI)检查具有对软组织分辨率高、可多平面多方位成像、成像范围大等优势，能清楚显示胎盘内部及毗邻结构的情况，可以作为超声检查的重要补充。本文分析18例产前PIA患者的MRI 表现，并与临床手术或术后病理结果比较，评价MRI 对产前PIA的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2015年1月～2015年12月经手术或病理诊断为PIA的18 例住院孕妇，24～41岁，平均(33.3± 4.6)岁，孕龄32+2～38+5周；初产1例，经产17例；17例患者有人工流产史，其中1例人工流产次数为3次，9例为2次，7例为1次；17例患者有剖宫产史，其中12例为1次，3例为2次，2例为3次。18例均经剖宫产分娩胎儿，双胎1例，术中均发现有PIA并接受人工剥离胎盘术治疗，其中5例因剥离胎盘时出血较多而接受全子宫切除术(3例)或子宫次全切除术(2例)。临床表现主要为阴道不规则流血1～12 h和(或)不同程度下腹胀痛。所有患者均行下腹部MRI 平扫检查，并签署知情同意书。

1.2MRI 检查

采用GE 1.5 T光纤 MR 扫描仪，体部相控阵线圈，取仰卧位或侧卧位，足先进，扫描范围自耻骨联合至宫底部，行轴位、矢状位、冠状位快速自旋回波(FSE)序列扫描：(1)扫描参数FSE T2WI，TR 2 000～6 000 ms，TE 60～70 ms，回波链长度 (ETL)16，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵256×256，视野(FOV)320～320 mm；(2)FSE T1WI，TR 200～500 ms，TE 12ms，ETL 3。行轴位、矢状位、冠状位平衡式快速场回波(B-FFE)序列扫描：扫描参数TR 最短3.58 ms ；TE最短 1.53 ms ，层厚5 mm，层间距1 mm。18例孕妇于产前32+2～38+5周行MRI检查。

1.3手术、病理诊断PIA

(1)病理诊断：送检子宫标本镜下检查，见胎盘绒毛侵入子宫肌层表面为粘连型胎盘植入，绒毛嵌入子宫肌层为胎盘植入，见绒毛达浆膜层或浆膜层外组织为穿透型胎盘植入[4]；(2)手术诊断：胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘紧密粘连于子宫内膜，当剥离胎盘时出现不能自主控制的出血为胎盘粘连；需用钳刮术清除植入子宫肌层胎盘组织时为胎盘植入；穿透型胎盘植入为肉眼可见胎盘组织侵入子宫壁全层，甚至超出子宫侵入周围器官，剥离过程中出现大出血，胎盘与膀胱或直肠分界不清[5]。

1.4观察指标

所有图像均由2 名具有妇产科疾病影像诊断经验的高年资放射科医师采用双盲法独立分析，意见不统一时进行协商决定。主要观察胎盘形态、位置分布、信号均匀程度及子宫壁、相邻器官受累情况等。将手术结果及术后病理检查结果与术前MRI诊断进行比较，分析评价产前MRI诊断PIA的价值。

2结果

2.1MRI检查与手术及病理学结果

18 例手术及病理检查确诊的PIA患者中， 5例术后病理学检查确诊， 13例在手术中确诊PIA及其类型，见表1。18例产妇中，14 例产前MRI 诊断为PIA，与手术及术后病理诊断比较，MRI 评价PIA的符合率为77.8%(14/18)；4 例产前MRI未能诊断PIA，手术及病理诊断均为粘连型，漏诊率为22.2%(4/18)。

表1　18例患者手术及病理学诊断

2.2产前PIA的MRI图像

(1)18例PIA患者胎盘形态不规则增厚，主体位于子宫下部，其中前下壁14例、后下壁4例，18例均伴前置胎盘，完全型16例，部分型2例；(2)14例(77.8%,14/18)可见胎盘-子宫交界不清，子宫肌层变薄、模糊 (图1A、图1B)，其中6例(33.3%，6/18)可见T2WI稍高信号胎盘呈“锯齿状”突入肌层内；(3)12例(66.7%,12/18))胎盘信号不均匀，胎盘组织内出现T2WI低信号影(图1C、图1D)，其中1例患者胎盘明显增厚，信号混杂，可见斑片状出血灶，肌层低信号影中断，与子宫肌层附着处浆膜层膨隆，膀胱壁欠光整；(4)8例(44.4%，8/18)可见子宫下段局限性隆起，其中2例可见局部膀胱呈“帐篷样”改变(图1E、图1F)；(5)11例(62.1%,11/18)胎盘内多发迂曲扩张血管影(图1G、图1H)。

注：图A～B示胎盘与子宫下段后壁局部分界不清、模糊(箭头示)；图C 示胎盘组织内条状低信号带(箭头示)；图D 示胎盘内信号不均，多发片状低信号影(箭头示)；图E示胎盘信号混杂，膀胱见“帐篷征”(箭头示)；图F示胎盘组织内高信号出血灶(箭头示)；图G～H 示胎盘内或下多发迂曲血管流空信号影图1　部分PIA患者的MRI表现Fig.1　MRI Image of PIA patients

3讨论

PIA多是由于子宫内膜损伤及炎症，受精卵着床后因蜕膜发育不全或缺如，胎盘绒毛组织深入肌层甚至穿透肌层达浆膜层所致。依据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，可将PIA划分为粘连型、植入型及穿透型3种类型[3]。剖宫产史及前置胎盘是PIA最常见的两大高危因素，两者合并存在时，PIA的发生率明显升高[5]。此外，高龄孕妇(孕妇年龄≥35岁)、子宫畸形、子宫手术史、多次妊娠、多次人工流产等均为PIA的诱发因素[2,6]。本组18例均伴有前置胎盘(完全型16例，部分型2例)，17例有剖宫产史和(或)人工流产史，且孕妇年龄总体偏大，平均(33.3± 4.6)岁，存在多种诱发PIA的危险因素，与文献报道相符。PIA通常发生于子宫的下段前壁[5,7]，这可能与剖宫产所留瘢痕多位于子宫下段有关。各种类型PIA 的临床治疗有很大差别，粘连型PIA多以保守治疗为主，而植入型和穿通型PIA容易造成产时或产后大出血、子宫破裂穿孔、产褥期感染、休克等严重并发症，临床往往需行子宫全切术或次全切术。因此，早期、及时、准确的诊断至关重要，有利于临床采取迅速、有效、科学的治疗措施，最大限度降低子宫切除率并减少对孕产妇及胎儿的危害。MRI检查能弥补超声视野小、对操作者依赖性强、对子宫后壁病变显示不佳等缺陷，在子宫后壁病变的诊断以及了解子宫周围结构浸润情况方面具有独特优势，已成为产前诊断PIA的重要影像学检查。

目前认为PIA有6个特征性的MRI 征象[5,8]：(1)胎盘信号侵入肌层；(2)直接侵犯盆腔内组织器官；(3)胎盘-子宫交界不清，子宫肌层变薄、模糊；(4)胎盘内信号不均匀，T2WI 上胎盘内低信号带；(5)胎盘下多发扭曲增粗血管影；(6)膀胱呈“帐篷”样改变。其中，(1)、(2)为直接征象，若在MRI 图像上可见这两种征象，则诊断为PIA；若出现(3)～(6)间接征象，提示PIA可能。本组中7例可观察到上述直接征象，产前MRI诊断为PIA，其中6例(33.3%，6/18)可见T2WI稍高信号胎盘呈“锯齿状”突入肌层内，1例可见胎盘穿透肌层，邻近膀胱壁欠光整，手术及病理证实为穿透型PIA。但由于孕晚期子宫肌层菲薄，胎盘信号侵入肌层不易观察到，且正常胎盘在孕晚期也可以出现蜕膜层的不连续，致使上述直接征象在孕晚期的诊断准确性明显降低[3,9]。此时，间接征象对于提示PIA存在与否有着重要作用。本组中胎盘-子宫交界不清，子宫肌层变薄、模糊在PIA间接征象中显示率最高(77.8%，14/18)，但不具有特异性，可能受孕妇子宫壁菲薄、胎动、羊水波动、孕妇呼吸等因素影响。Derman等[9]研究认为胎盘内出现异常，迂曲扩张的流空血管或胎盘内见T2WI低信号条状影可作为诊断PIA的标准。本组中11例胎盘内多发迂曲扩张血管影，发生率为62.1%(11/18)，12胎盘内出现胎盘T2WI低信号条索，发生率66.7%(12/18)，且植入型及穿透型胎盘T2WI 血管流空信号更多且粗大，低信号条带状结构亦粗大且分布不均匀，说明此两种征象对诊断PIA有重要提示作用。Baughman 等[10]提出膀胱“帐篷”样改变是诊断穿透型PIA较特异征象，但敏感性不高。本组4例穿透型PIA患者仅1例出现膀胱“帐篷样”改变，敏感性较低，与文献报道一致；另1例粘连型PIA患者亦出现膀胱“帐篷样”改变，分析其原因可能是膀胱充盈不良所致。此外，Leyendecker 等[11]认为胎盘局部向外膨出是诊断PIA的有用征象，本研究8例(44.4%，8/18)出现子宫下段局限性隆起，且伴有T2WI低信号条索和(或)胎盘内迂曲扩张流空血管影，提示该征象对于PIA的诊断具有一定作用，因为妊娠子宫的轮廓应是平滑的，局限性突出不应该存在[12]。所以，若出现子宫局限性膨出征象应引起诊断医师注意，警惕PIA的可能。 本组经手术及病理结果证实的18 例PIA患者中，产前MRI 疑诊14例，诊断符合率为77.8%(14/18)，具较高诊断准确性，是产前诊断PIA的有效手段。同时，产前MRI漏诊4例，且4例均为粘连型，分析漏诊原因可能与孕晚期子宫肌层菲薄、粘连程度轻或范围小、扫描层厚较厚、扫描体位欠佳及个体目测的差异等有关。

综上所述，产前PIA在MRI上具有一定特征性，MRI对产前PIA具有较高诊断准确性。临床上对于存在PIA高危因素的患者，产前有必要行MRI检查，其可作为超声检查的有益补充，为产科医生提供更多有用信息。

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(2016-03-07收稿，2016-05-09修回)

中文编辑： 文箐颍； 英文编辑： 刘华

[中图分类号]R714.5

[文献标识码]A

[文章编号]1000-2707(2016)07-0844-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.025

The Value of Prenatal MRI in Diagnosis of Placenta Implantation Abnormality

XU Li, DUAN Qinghong, NIE Hongfang

(DepartmentofImaging,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the diagnostic value of prenatal MRI in placental implantation abnormality (PIA). Methods: MRI image data of 18 cases of prenatal PIA were analyzed, and the coincidence rate and rate of missed diagnosis for PIA were analyzed and compared according to the results of operation and pathological diagnosis. Results: 14 cases with PIA were diagnosed by prenatal MRI, which was consistent with the results of surgery or pathological diagnosis, and the coincidence rate was 77.8% (14/18). In these cases, the MRI image was featured by vague placenta-uterine junction, T2WI high signal band in the muscular layer, T2WI low signal band appearing in placental tissue, multiple circuitous angiography in or under placenta and localized swelling of the lower uterine segment. 4 cases with PIA were failed to diagnosed by prenatal MRI, which was not consistent with the results of surgery or pathological diagnosis. The missed diagnosis rate was 22.2%(4/18), and the prenatal MRI did not show any sign of placenta implantation abnormality. Conclusion: Prenatal MRI has an important clinical value in the diagnosis of placenta implantation abnormality.

[Key words]placenta,accreta; prenatal diagnosis; magnetic resonance imaging

*贵州医科大学2013级硕士研究生

**通信作者 E-mail:475383946@qq.com

网络出版时间：2016-07-17网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.062.html