30例经腹绒毛活检在孕早期产前诊断中的应用分析

田丽蕴　范琦慧

[摘要] 目的 分析经腹绒毛活检在早孕期产前诊断中的应用。 方法 选择我院 2013年11月～2015年1月有介入性产前诊断指征的单胎病例70例，30例孕早期孕妇行经腹绒毛活检（trans-abdominal chorionic villus sampling，TA-CVS），40例孕中期孕妇行羊膜腔穿刺，计算两组的手术成功率及妊娠丢失率。 结果 30例经腹绒毛活检术的孕妇中，检查出染色体异常15例并引产（其中1例21-三体病例术后1周复查胎死宫内），5例21-三体，3例13-三体，5例 45，XO，2例18-三体。其余染色体结果正常孕妇均追踪观察至分娩。30例均未出现胎盘血肿、阴道流血流液、胎儿肢端发育障碍等并发症，与40例羊膜腔穿刺术相比，手术成功率100%，妊娠丢失率为3.33%，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 羊膜腔穿刺需18周后进行，故经腹绒毛活检能在早期及时发现，减少孕妇的情感和心理压力。孕早期经腹绒毛活检术是早诊断、安全、准确可靠的介入性产前诊断技术。在实际工作中手术成功与否与多方面因素有关。

[关键词] 经腹绒毛活检；产前诊断；染色体；手术成功率；妊娠丢失率

[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0048-04

[Abstract] Objective To analyze the application of trans-abdominal chorionic villus sampling in the prenatal diagnosis in the first trimester. Methods A total of 70 patients with single birth and indication of invasive prenatal diagnosis in our hospital from November 2013 to January 2015 were selected. 30 pregnant women in the first trimester was given trans-abdominal chorionic villus sampling（TA-CVS）， and 40 pregnant women in the second trimester was given amniocentesis. Surgery successful rate and pregnancy loss rate were calculated in the two groups. Results In the 30 pregnant women undergone TA-CVS， chromosome abnormality was detected in 15 cases and induced labor was carried out for all （including 1 case of stillbirth by re-examination 1 week after the surgery of trisomy-21）， including 5 cases of trisomy-21， 3 cases of trisomy-13， 5 cases of 45 XO and 2 cases of trisomy-18. The rest of pregnant women with normal testing results of chromosome were traced and observed until delivery. Complications such as placental hematoma， vaginal bleeding and discharge and infants acromesomelic dysplasia were not seen in the 30 pregnant women. Compared with the 40 cases receiving amniocentesis， the surgery successful rate was 100%， and the pregnancy loss rate was 3.33%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Amniocentesis should be performed in 18 weeks. Therefore， TA-CVS is able to detect the problem in early stage， so as to alleviate pregnant womens emotional and mental pressure. TA-CVS in the first trimester is an early， safe， accurate and reliable invasive technology for prenatal diagnosis. Successful surgery in real practice depends on various aspects.

[Key words] Trans-abdominal chorionic villusin sampling （TA-CVS）； Prenatal diagnosis； Chromosome； Surgery successful rate； Pregnancy loss rate

活产新生儿中染色体异常发生率为0.5%～0.7%[1]，高危孕妇中胎儿染色体异常发生率高达3.1%～3.99%[2，3]。胎儿染色体异常是导致新生儿出生后智力低下、生长发育迟缓、脏器畸形、特殊面容等多种缺陷的主要原因之一。目前国内介入性产前诊断方式多为中孕期羊膜腔穿刺，一旦发现胎儿异常，终止妊娠相对较晚。TA-CVS适用时间为孕11～13+6周，减少孕妇等待的痛苦。现将我院产前诊断中心经腹绒毛活检在孕早期产前诊断中的应用情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年11月～2015年1月有介入性产前诊断指征的单胎病例70例，30例孕早期孕妇行经腹绒毛活检（trans-abdominal chorionic villus sampling，TA-CVS），孕妇年龄 21～42 岁，平均（28.1±1.5）岁，首次妊娠25例，再次妊娠5例。TA-CVS的孕周为孕11～13+6周，其产前诊断指征如下：NT增厚15例，颈部水囊瘤5例，高龄5例，不良孕产史5例。TA-CVS的胎盘厚度0.9～2.0 cm，平均1.6 cm。TA-CVS的子宫位置：前位子宫15例，平位子宫10 例，后位子宫5例。TA-CVS胎盘位置：前壁18例，后壁5例，宫底部7例。TA-CVS的孕周：2例11～12周，10 例12+1～13周，18例13+1～13+6周。另外40例孕中期孕妇行羊膜腔穿刺，孕妇年龄 22～43 岁，平均（29.1±1.2）岁，首次妊娠33例，再次妊娠7例。产前诊断指征：唐氏筛查高风险30例，高龄6例，不良孕产史2例，胎儿超声检查异常2例。两组孕妇年龄及妊娠次数差异无统计学意义（P>0.05）。两组孕妇的产前诊断指征具体有所区别，但均为根据人民卫生出版社出版的《医学遗传学》教材第4版规定的有产前诊断指征的孕妇。

1.2 术前准备

知情告知并签字；询问现病史、既往史，排除手术禁忌证。宣教内容：手术目的、术前注意事项、手术过程简介、术中可能遇到情况、术后注意事项、术后随访、检验结果咨询方式。手术当日血常规、C反应蛋白、凝血功能检查，术前测体温。

1.3 手术步骤

1.3.1 绒毛活检组穿刺前准备 穿刺前超声检查胎心情况、子宫位置，测量胎盘厚度并定位胎盘较厚处，粗略规划穿刺路线，切记不经过羊膜腔。患者平卧位，常规腹部消毒铺巾，提前准备托盘放置无菌生理盐水约40 mL，并放入少许肝素抗凝。采用双针套管技术，型号为18 G×16 cm。穿刺套管针内预先浸润少许抗凝生理盐水，20 mL针筒抽取2～4 mL抗凝生理盐水待用。

1.3.2 绒毛活检组穿刺手术过程 1%利多卡因局部麻醉定位穿刺点处腹部组织及子宫肌层后，超声腹部探头涂耦合剂后套扎无菌手套，皮肤涂少许消毒石蜡油，在超声实时监视引导下徒手进针。取定位处，引导套管针与探头呈 45°从探头前方进入腹部，穿刺针同超声扫描面平行，另视具体情况，适当微小调整穿刺针与探头角度，务必实时监测穿刺针进入的过程。到达胎盘后，针尖与羊膜距离需预留2～2.5 cm，以便活检针移动。可以根据胎盘厚薄程度调节入针角度。助手固定套管针位置，术者将内针芯换成活检针送入，活检针连接预先准备好的含抗凝生理盐水注射器。B超下监视活检针针头突出引导套针针头时，回抽针筒保持负压上下移动活检针抽吸，活检针头最多可突出2 cm左右，切记不要使活检针进入羊膜腔。在持续负压下拔出活检针，将针筒内容物推入盛有含肝素的生理盐水无菌托盘内，检查吸取的组织内有无绒毛，迅速判断抽取到的绒毛是否足量， 若不满意可重复抽取[4-6]，直到获取需要量的绒毛组织，抽吸次数尽量不超过2次。穿刺次数定义为引导套管针进入腹壁、子宫的次数；抽吸次数定义为活检针吸取绒毛组织的次数。三次均未穿入胎盘绒毛组织为活检失败[7]。

1.3.3 羊膜腔穿刺组穿刺前准备 穿刺前超声检查胎位、胎心情况、子宫位置，胎盘位置。定位羊水最深位置，粗略规划穿刺路线尽量不经过胎盘，并且避开胎头及脐带。如为前壁胎盘无法避开胎盘时，尽量选择胎盘较薄处定位进针。患者平卧位，常规腹部消毒铺巾，准备22G羊膜腔穿刺套管针及2 mL针筒和10 mL针筒。

1.3.4 羊膜腔穿刺组手术过程 超声实时监测下穿刺套管针穿入羊膜腔，2 mL针筒回抽羊水无误后，更换10 mL针筒抽取20～30 mL羊水送检。

1.3.5 两组穿刺后处理 手术结束拔针后消毒并无菌敷料固定，持续穿刺点按压。超声立即对胎心及胎盘、腹壁扫描，检查有无胎心减慢及穿刺点有无出血。穿刺点压迫 10～15 min并休息室卧床休息，术后30 min超声再次扫描，内容同前。

1.4 术后随访

术后1周回院复诊，电话随访了解妊娠过程及结局。

1.5 观察指标

分析绒毛活检穿刺数与胎盘位置情况关系，分析绒毛活检的染色体核型结果及妊娠结局情况，分别计算两组的手术成功率、妊娠丢失率。

1.6 统计学分析

数据采用 SPSS13.0 统计学软件进行处理，计数资料采用 χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率与妊娠丢失率比较

绒毛活检组30例经腹绒毛活检组均一次手术成功并染色体培养及核型分析成功，手术成功率100%。其中1例术后1周复查胎死宫内，为21-三体，妊娠丢失率为3.33%。除异常染色体引产孕妇外其余追踪观察至分娩，未出现胎盘血肿、阴道流血流液、胎儿肢端发育障碍等并发症。羊膜腔穿刺组 40例孕中期孕妇，2例失败，1例为血性羊水培养失败，1例因穿刺时羊水过少穿刺失败，手术成功率为95%。1例孕中期流产，妊娠丢失率为2.50%。两组手术成功率比较（χ20.05.1=3.84，χ2=1.55，P>0.05）及妊娠丢失率比较（χ20.05.1=3.84，χ2=0.04，P>0.05），差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 绒毛活检的胎盘位置与穿刺情况分析

术中观察子宫位置、胎盘位置及厚度。胎盘位于前壁及宫底则基本一次穿刺成功，如子宫位置平位或胎盘后壁，可嘱患者略侧卧位或半卧位改变子宫倾斜度以利于穿刺，则两次之内均能穿刺成功。

2.3 染色体核型结果分析

绒毛活检染色体核型分析共发现检查出染色体异常15例，5例21-三体，3例13-三体，5例45，XO，2例18-三体，均引产。染色体异常病例情况见表3。

2.4术后随访结果分析

两组患者术后1周均回院复诊。随访内容：①两组患者有无腹痛、腹胀、阴道流血、流液及发热等不适主诉。②绒毛活检组行超声检查。检查内容：除去常规产科胎儿数值测量外，着重检查子宫壁有无血肿、胎盘有无增厚及早剥情况。③两组孕中期均行胎儿结构超声筛查，绒毛活检组加行孕中期胎儿心脏超声筛查。④电话随访了解两组患者妊娠中晚期有无流产、早产、胎盘早剥及最后妊娠结局。随访结果显示绒毛活检组术后B超检查，绒毛附着部位出血征象0例，下腹坠涨 1例（3.3%）。与羊膜腔穿刺组相比，并未增加流产、早产、胎盘早剥的发生率。

3 讨论

3.1 绒毛活检术的发展及其安全性

绒毛活检有40余年的临床应用历史，是羊水穿刺术和脐血穿刺术的有益补充[8-10]。绒毛活检分为三种，经腹绒毛活检逐渐取代经宫颈及经阴道两种方法[11，12]，TA-CVS具有操作方便、手术成功率高、安全及穿刺不受孕周限制等优点。目前大多数学者建议绒毛活检应在10～14 周时取材[13]。文献报道，TA-CVS 相关的胎儿丢失率为1.64%，穿刺失败率为 0.19%，母体组织污染率低于1%，由于取材不足导致无法进行产前诊断的发生率为0.1%，是一项安全可行的介入性产前诊断方法[14]。过早进行 CVS有导致胎儿肢端发育障碍的风险，在孕9周后并且取材35 mg以下，是防止胎儿肢端发育障碍的关键[15]。我院的30例绒毛活检术的手术成功率、妊娠丢失率与各文献基本相似，进一步证明绒毛活检的安全性及可操作性。

3.2 手术的规范及注意点

TA-CVS采用下双套管针技术，操作简便，很大程度上减少流产的风险，避免母体组织污染，减少产前诊断的误诊。手术成功与胎盘位置及厚度密切相关。前壁胎盘容易取得绒毛，后壁胎盘则有一定的难度，只有当子宫为后屈位且胎盘又附着于子宫后壁下段时不宜采用经腹绒毛活检术[16]。有专家的经验是通过腹部稍加压，适当充盈膀胱，必要时由助手行双合诊、三合诊协助适度调整子宫倾屈的位置，从而获得手术成功[17]。我院的经验是让患者以半卧位、侧卧位，从侧面进入胎盘位置，避开羊膜腔从而成功完成绒毛活检。胎盘厚度也是影响经腹绒毛活检术成功率的重要因素。孕10～12周可以分辨出胎盘胎儿面的边缘[18]。孕9～10周前胎盘太薄，不易准确获取绒毛标本，且有使胎儿横向截肢缺陷、小下颌及舌头过小发生率升高的风险[19，20]。绒毛穿刺针操作时内外针尖相差2 cm左右，当对厚度达0.9 cm以上胎盘穿刺时，绒毛活检术是安全可行的[17]。

充分的术前评估及穿刺技术熟练是我院绒毛活检成功率高的主要原因。我院手术医生是具有数年介入性产前诊断手术经验的医生。术前各项准备充分，包括观察子宫位置、胎盘位置及厚度，术者与超声医师共同规划穿刺路线、可穿刺范围及穿刺深度。尽量选择胎盘较厚处及可穿刺范围较大处为穿刺点，必须避开羊膜囊。如子宫位置平位或胎盘侧壁偏后壁，可嘱患者略侧卧位或半卧位改变子宫倾斜度以利于穿刺。我院绒毛活检病例仍较少，今后的工作中需继续努力。

3.3 指征及随访

我院绒毛活检产前诊断指征中NT增厚9例。NT（nuchal translucecy）是指胎儿背侧软组织和皮肤之间的厚度，是10～13孕周围绕在胎儿颈项后部流动性的半透明蛋白膜，可以通过超声成像测量，被认为是筛查唐氏综合征胎儿最有效的指标，到中孕期，透明层通常会消退，但在少部分个案中，会变为颈水肿或水囊瘤。因为唐氏综合征患儿多有颈部软组织水肿，而正常胎儿没有此异常体征。绝大部分与NT增厚相关的胎儿病变，均能在孕14周前即孕早期进行的一连串检查中诊断出。因此孕早期的绒毛活检是一项重要的介入性产前诊断技术，有能力的产前诊断中心均应开展。NT增厚原因与染色体异常（常见21-三体、18-三体、13-三体、Turner综合征）有关，以孕10～14周诊断价值最高。在11～13+6周的胎儿 NT增厚，同时也是多种胎儿畸形（如心脏畸形、先天性膈疝等）及遗传综合征（如Noonan综合征等）的常见表征。而在出现水囊瘤的胎儿中，有75%属染色体异常；当中约 95%的异常个案属特纳氏综合征。我院的绒毛活检染色体异常检出率较高，与NT增厚及颈部水囊瘤病例比例较高有关。在我院此部分胎儿排除染色体异常后，中晚孕均常规行胎儿心脏多普勒超声筛查，并密切随访。

另外，因存在胎盘嵌合体及母体污染的因素，我院在实际工作中对2例胎儿绒毛染色体核型为46，XX并怀疑有母体污染的病例，在孕中期行羊膜腔穿刺羊水染色体核型分析检查，对照验证绒毛活检的结果，1例相符，1例结果为母体污染。

综上所述，TA-CVS在产前诊断有着广泛的应用前景。孕早期经腹绒毛活检术是早诊断、安全、准确可靠的介入性产前诊断技术。在实际工作中手术成功与否与多方面因素有关。这些因素包括与孕妇的配合、把握适宜的穿刺条件、手术医生与B超医生的配合、手术医生操作熟练程度以及应急处理能力密切相关。

[参考文献]

[1] 刘权章. 人类染色体方法学[M]. 北京：人民卫生出版社，1992.

[2] Zhang L，Zhang XH，Liang MY，et al. Prenatal cytogenetic diagnosis study of 2782 cases of high-risk pregnant women[J]. Chin Med J （Engl），2010，123（4）：423.

[3] Han SH，An JW，Jeong GY，et al. Clinical and cytogenetic findingson 31，615 mid-trimester amniocenteses[J]. Korean J Lab Med，2008，28（5）：378.

[4] 向阳，常欣，王凤云，等. 早孕期经腹绒毛活检用于胎儿遗传性疾病的产前诊断[J]. 中华妇产科杂志，1997，32（4）：253-254.

[5] 向阳. 绒毛活检中染色体嵌合体现象及其临床意义[J]. 国外医学：妇产科学分册，1994，21（5）：267-270.

[6] 许代娣，李琪，马燕，等. 产前诊断取材手术及并发症分析（附381例报告）[J]. 广西医科大学学报，2002，19（4）：528-529.

[7] 罗艳敏，方群，杨永忠，等. 两种途径绒毛活检在产前诊断中应用的比较[J]. 中华妇产科杂志，2008，43（11）：815.

[8] Rambatib Tuluil. Chorionic villus sampling and amniocentesis[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2005，17（2）：197-201.

[9] Pappc，Bekea，Mezeig，et al. Chorionic villus sampling：A 15-year experience[J]. Fetal Diagn Ther，2002，17（4）：218-227.

[10] 陈翠华，钟梅，苏桂栋. 绒毛活检应用于产前诊断36例临床分析[J]. 第一军医大学学报，2005，25（4）：427-428.

[11] 杨巧芝. 绒毛活检与肢体缺损[J]. 国外医学计划生育分册，1998，17（3）：146-149.

[12] Asnafi N，Akhavan Niaki H. Pregnancy outcome of chorionic villus sampling on 260 couples with beta-thalassemia trait in north of Iran[J]. Acta Med Iran，2010，48（3）：168-171.

[13] 梁伟翔，陈智毅，袁文琳，等. 彩色超声下早孕期经腹穿刺吸取绒毛活检术的探讨[J]. 影像诊断与介入放射学，2008，17（5）：222.

[14] Brun J L，Mangione R，Gangbo F，et al. Feasibility，accuracy and safety of chorionic villus sampling：A report of 10741 cases[J]. Prenat Diagn，2003，23（4）：295-301.

[15] Firth HV，Boyd PA. Severe limb abnormalities after chorionic villus sampling at 56-66 days gestation[J]. Lancet，1991，337（8744）：762-763.

[16] 陈翠华，常清贤，裘毓雯，等[J]. 中国优生与遗传杂志，2014，22（2）：71-73.

[17] 陈蔚瑜，眭建忠，黄沛清，等. 绒毛活检技术在孕早期产前诊断中的应用[J]. 实用医学杂志，2013，29（16）：2710-2712.

[18] 董悦，廖秦平. 如何重新评价与解释围产期 TORCH 感染筛查[J]. 中华检验医学杂志，2008，31（7）：742-746.

[19] Scorza T，D'Souza S，Laloup J，et al. A GRAIDNA vaccine primes cytolytic CD+ 8 T cell to control acute toxop lasma gondii infection[J]. Infect Immun，2003，71（1）：309.

[20] 白桂芹，岳亚飞，李淑红. 孕期筛查 TOX-IgG的临床意义[J]. 中国人兽共患病杂志，2005，21（2）：192.

（收稿日期：2015-07-20）