2型糖尿病患者白蛋白尿与足溃疡的相关性分析

赵冬林 张晓丽 陈晨 张伟

2型糖尿病患者白蛋白尿与足溃疡的相关性分析

赵冬林 张晓丽 陈晨 张伟

目的 探讨2型糖尿病患者白蛋白尿与足溃疡发生的相关性。方法 将2型糖尿病患者375例分成UACR≥ 300 mg/24 h组68例、UACR在30～299 mg/24 h组212例和UACR＜30 mg/24 h组95例，检查足溃疡发生情况。3组间用Spearman法分析UACR水平与足溃疡发生率之关系。结果 UACR 30～299 mg/24 h组、UACR≥300 mg/24 h组足溃疡发生率分别为10.8%、20.6%，高于UACR＜30 mg/24 h组(3.2%)，各组足溃疡发生率相互比较差异均有高度统计学意义(P＜0.01)。经等级相关分析表明，UACR水平与足溃疡发生率之间呈正相关(rs值为0.788，P＜0.01)。结论 白蛋白尿排泄增高的2型糖尿病患者足溃疡发生率高，2型糖尿病患者白蛋白尿水平与足溃疡发生呈正相关。

2型糖尿病；白蛋白尿；足溃疡

糖尿病肾病(CKD)是糖尿病常见的、重要的慢性并发症之一，糖尿病患者中有20%～40%发生CKD[1]21-22。随着糖尿病患者肾脏病变的进展，血浆白蛋白自肾小球排出量增加，营养成分的丢失，易使糖尿病患者发生和/或加重其他的并发症，如与发生心血管疾病的风险增高显著相关[1]21-22，白蛋白尿的排泄对其他糖尿病并发症是否也发生影响。本研究通过检测2型糖尿病的临床指标和足溃疡发生情况，旨在探讨不同程度白蛋白尿与足溃疡发生之间是否相关，为防止或延缓足溃疡发生及治疗提供临床依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取来门诊治疗的2型糖尿病患者375例，其中，男173例，女202例；年龄56～81岁，平均(69.8±5.7)岁；病程18～240个月，平均(162.3±51.5)个月。观察对象均符合WHO(1999年)糖尿病诊断标准[2]。除外糖尿病急性并发症、急性发热、感染、心绞痛、心力衰竭、肝肾功能异常及原发性肾病患者，显著高血糖、显著高血压未得到控制者。

1.2 方法 留取晨起中段尿10mL，应用ALCYON-300型全自动生化分析仪,采用免疫比浊法检测尿白蛋白/肌酐比值(UACR)，连续3 d，测量3次，取平均值。检测前24 h内患者运动应少量、适度。根据UACR比值[3]分成3组，即UACR≥300 mg/24 h组，有68例，UACR在30～299 mg/24 h组，有212例，UACR＜30 mg/24 h组，有95例。检查各组患者双下肢和足部，按照Wagner分级标准[4]诊断糖尿病足，足溃疡发生部位分布在足部各处，以足底面、足趾间、末端及足侧边多见。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计数资料比较进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义；变量间的相关性分析采用Spearman法进行等级相关分析，等级相关系数rs的绝对值越接近1，表示相关越密切，越接近0相关越不密切。

2 结果

375例糖尿病患者中，尿白蛋白异常率为93.1%。UACR 30～299 mg/24 h组、UACR≥300 mg/24 h组足溃疡发生率分别为10.8%、20.6%，高于UACR＜30 mg/24 h组(3.2%)。糖尿病患者各组足溃疡发生率相互比较差异均有高度统计学意义(P＜0.01，表1)。

用Spearman法等级相关分析3组糖尿病患者的UACR水平与足溃疡发生率之关系，UACR水平与足溃疡发生率rs＝0.788，P＜0.01，可以认为UACR水平与足溃疡发生率之间呈正相关，即足溃疡发生率随UACR水平的升高而升高。

表1 糖尿病患者UACR 3组中足溃疡发生情况

3 讨论

糖尿病患者中糖尿病肾病为高发的慢性并发症之一，是导致糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因。早期病理改变可见肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变，此时临床上呈持续性UACR＜30 mg/24 h；进一步发展至临床糖尿病肾病期，病理检查见肾小球病变更重，部分肾小球发生硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化，UACR≥30.0 mg/24 h，呈显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征；如果病情得不到控制则进入肾衰竭期。随着病情的进展，尿中白蛋白排泄量在逐渐增多，由微量白蛋白尿到显性白蛋白尿，白蛋白丢失导致低白蛋白血症，势必会对机体组织细胞产生病理性影响。

白蛋白是血清总蛋白的主要蛋白质成分，由肝脏合成，属于人体内源性营养因子，受人体自身机能状况、营养状况的影响。白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，它在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质运输、营养等方面均起着很重要的作用。白蛋白分子的独特结构使其能结合许多物质，这些物质有代谢物、调节物、维生素、金属离子及药物等，故其在血液循环中可作为许多内源性和外源性物质的仓储及转运分子。白蛋白还可以调控组织液的分布，在正常人体微循环中，血浆与组织液间不断进行营养物质和代谢产物的交换，临床上任何病因所引起的血浆蛋白质含量减少，或某些患者血浆总蛋白量虽属正常，但白蛋白浓度明显降低，致使血浆的有效胶体渗透压降低，都将导致过多水分滞留于组织间隙而产生水肿。白蛋白水平的高低可直接影响着组织细胞的新陈代谢，对伤口和溃疡组织的生长愈合亦有重要的作用。对糖尿病患者来说，血浆白蛋白水平的下降会使白细胞等免疫活性物质抗菌能力下降，足部罹患部位发生溃疡危险性增大，形成溃疡后又极易合并感染，我国糖尿病足病患者中合并感染率高达70%[5]，多由革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌甚至合并厌氧菌的混合感染引起，感染难以控制；低血浆白蛋白水平，还使足部溃疡组织缺乏营养物质，阻碍组织代谢和修复，溃疡难以愈合。

较多的研究[6-7]显示，2型糖尿病患者白蛋白尿排泄量与下肢动脉病变呈正相关，与踝肱指数值呈负相关，目前就CKD与糖尿病足溃疡的相关性研究还不多。糖尿病足溃疡的基本发病因素之一是下肢血管病变，下肢血管病变是2型糖尿病足溃疡的独立危险因素，这就间接提示2型糖尿病患者不同程度白蛋白尿与足溃疡发生相关。陈灏珠等[4]在糖尿病足病病因的其他危险因素中指出，有其他糖尿病并发症的患者，特别是CKD，足溃疡的危险性明显增加，最大风险性的患者是那些开始做透析的CKD患者。而CKD的主要临床症状之一，是大量白蛋白从尿中排泄掉，导致蛋白质和氨基酸代谢障碍性的低蛋白血症、血清白蛋白浓度的降低。有研究[8]也表明，糖尿病足病患者与2型糖尿病未合并足溃疡的患者相比，单因素分析显示白蛋白水平等两组间差异有统计学意义。这些论述提示白蛋白尿引起的低血清白蛋白水平与糖尿病足溃疡发生存在一定关系，还需要更多的研究论证。血管病变是CKD的独立危险因素[1]21-22，也是糖尿病足溃疡的独立危险因素[1]26-27，可能原因是CKD和糖尿病足溃疡具有共同的病理基础——微血管病变致微循环障碍，因此有白蛋白尿升高的CKD患者应被列入足溃疡的高危人群。本研究结果显示，UACR≥300 mg/24 h组足溃疡发生率是UACR＜30 mg/24 h组的6.44倍(20.6/3.2)，UACR 30～299 mg/24 h组足溃疡发生率是UACR＜30 mg/24 h组的3.38倍(10.8/3.2)，表明随着病程增加，肾功能损害程度加重，足溃疡发生率也增加，经Spearman法等级相关分析表明，足溃疡发生率与2型糖尿病患者白蛋白尿程度呈正相关。尿微量蛋白测定方法简易，为无创性检查，在血浆白蛋白水平还未发生降低时，通过尿液白蛋白的检测，筛查出足溃疡发生潜在的高危对象，预防足溃疡的发生。

可见，糖尿病患者白蛋白尿与足溃疡发生相关，这对预防和治疗糖尿病足溃疡，提供了一条途径。

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[J].中国糖尿病杂志，2014，22(8)：96.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京：北京大学医学出版社，2011：30-31.

[3]American Diabetes Association.Standards of medicalcare in diabetes-2014[J].Diabetes Care，2014,37(1)：S4-S41.

[4]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：1008-1010.

[5]迟家敏.实用糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，2015：556-565.

[6]Gomez-MarcosMA，Recio-RodriguezJI，Patino-AlonsoMC，etal.Ambulatory arterialstiffnessindicesand targetorgan damage in hypertension[J].BMC Cardiovase Disord，2012(12)：1.

[7]Jin X，Ma JH，Shen Y，et al.An analysis of the relationship between ankle-brachialindex and estimated glomerular filtration rate in type 2 diabetes[J].Angiology，2013(64)：237-241.

[8]杨群英，薛耀明，曹瑛，等.糖尿病足溃疡的临床特点及危险因素分析[J].中国糖尿病杂志，2012，20(3)：189-191.

2015-12-14)

1005-619X(2016)05-0500-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.025

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