个体化微创小切口CPB心内直视手术的临床研究

杨威董 啸严闹 周建良 龚艺 徐建军

个体化微创小切口CPB心内直视手术的临床研究

杨威董 啸严闹 周建良 龚艺 徐建军

目的通过对南昌大学第二附属医院188例小切口体外循环心内直视手术的疗效观察，探讨微创个体化小切口在体外循环心内直视手术的临床研究。方法南昌大学第二附属医院2014-01—2015-07个体化小切口进行体外循环心内直视手术188例(A组)。根据体质量抽取同期南昌大学第二附属医院收治的传统正中开胸心脏病手术患者187例作为对照组。比较两组术中术后指标、治疗效果和住院费用等。结果A组在体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助呼吸时间等指标与B组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A组术后胸腔引流血量(83.29±15.33)mL、术后输血量(98.92±19.85)mL、术后住院时间(5.85±1.47)d、住院费用(3.52±1.68)万元均明显少于B组(P＜0.05)。结论微创个体化小切口心脏直视手术是一种安全、有效、美观的手术方式，实用性强。

微创技术；个体化小切口；心脏直视手术

近年来，伴随着人们对手术提出效果好、创伤小、易恢复、费用低廉、微创技术等要求，微创手术发展十分迅速，应用范围愈加广泛。微创小切口体外循环心内直视手术(cardiopulmonary bypass，CPB)在临床上受到医生和患者的普遍欢迎[1]。2014-01—2015-07我院根据患者病情选择性应用微创个体化小切口进行心血管手术188例，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2014-01—2015-07进行个体化小切口体外循环心内直视手术188例(A组)，经右腋下第4肋间弧形小切口(＜25 kg)，常规经切口建立外循环105例，其中房间隔缺损14例，室间隔缺损7例，完全性心内膜垫7例，房缺合并部分性肺静脉异位引流11例；腋前外侧胸部小切口(25～35 kg)，股动静脉转流17例，房缺合并部分性肺静脉异位引流9例，室间隔缺损8例；＞35 kg，右胸乳腺下小切口，股动静脉转流56例，二尖瓣置换＋三尖瓣成形术49例，心脏黏液瘤7例。根据体质量抽取2014-01—2015-07采用传统正中开胸心脏病手术治疗的187例患者作为对照组(B组)，＜25 kg的患者106例，25～35 kg患者19例，＞35 kg患者62例。B组，＜25 kg的患者中房间隔缺损11例，室间隔缺损75例，完全性心内膜垫8例，房缺合并部分性肺静脉异位引流12例；25～35 kg的患者中房缺合并部分性肺静脉异位引流10例，室间隔缺损9例；＞35 kg的患者中二尖瓣置换＋三尖瓣成形术52例，心脏黏液瘤10例；术前生化等各项实验室指标均无明显异常。两组患者术前临床资料经统计学处理差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料(n)

续表1 两组患者一般资料(n)

1.2 方法B组患者采用胸骨正中切口，建立体外循环，行心内直视手术。A组患者行气管插管，静脉复合麻醉，经右腋下第四肋间做弧形小切口，约4～8 cm，经切口建立体循环，暴露背阔肌前缘，切断部分前锯肌附着，经第三或四肋间进入胸腔[2]。患者体质量稍重的，可于腋前外侧胸部做小切口，插管上腔静脉并转流股动脉或静脉，约4～8 cm，切断部分前锯肌，经第四肋间进入胸腔[2]。进入胸腔后，利用胸腔撑开器撑开肋骨与切口皮肤。温盐水纱布轻压右肺，使其移向胸腔后外侧，或采用单肺通气，从升主动脉向膈肌纵行剪开心包，并沿膈肌水平方向切开，利用探针牵引线将心包固定至切口和胸壁上，以使心脏和主动脉朝切口方向移动，注射肝素后，建立体外循环，行心内直视手术。钳夹插管前端，将主动脉切开并插入主动脉插管，固定稳妥。术后均入心脏ICU、呼吸机辅助呼吸，密切监测患者生命体征变化。

1.3 观察指标观察并比较两组患者术中术后指标，包括切口长度、术后引流量和输血量、主动脉阻断时间、手术时间、术后并发症、呼吸机辅助呼吸时间、术后住院时间、住院费用[1]。

1.4 统计学处理用SPSS 13.0软件对数据进行处理，计量数据用(±s)表示，计数资料和计量资料分别进行χ2和t检测，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中术后各指标情况比较A组术后胸腔引流量、输血量、术后住院时间和住院费用均显著低于B组(P＜0.05)，其他指标差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表2 两组患者术中术后各指标情况比较(±s)

表2 两组患者术中术后各指标情况比较(±s)

注：与B组比较，*P＜0.05

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2.2 两组患者不良反应发生率比较两组均无术中死亡病例，A组术后出现右肺部分不张3例，二次开胸进行止血1例，总不良反应发生率为2.1%(4/188)，经对症治疗后痊愈。B组术后二次开胸进行止血4例，总不良反应发生率为2.1%(4/187)，两组不良反应发生率差异不显著(P＞0.05)。所有患者经对症治疗均痊愈。

3 讨论

传统的手术径路为胸骨正中切口，但近年来人们提出了美观、创伤小、术后恢复快等要求，因此在保证手术安全和有效的前提下，心脏外科手术逐渐向微创手术发展，患者围术期出血量、输血量、术后恢复以及治疗费用均较传统的胸骨正中切口手术有了明显进步[4]。

与胸骨正中切口手术相比，微创个性化小切口具备以下几方面明显优势[5-6]：①在冷光源胸腔撑开器帮助下，能够充分暴露主动脉和上下腔静脉，手术野更加清晰。②安全性好，紧急情况下便于进行应急处理。③适应证更加广泛，可同时进行多种处理，如房颤手术和左心耳结扎。④切口较小，美观性高，患者心理负担小。⑤手术时间短，术中出血量小，创伤小。⑥患者治疗费用低[7]，因此该术式特别适合于不适合介入治疗而又担心术后疤痕过大影响美观的患者[8]。

传统心脏病外科手术需要进行胸部正中切口，该方法要将胸骨完全切开，手术完成时通过钢丝对胸骨进行合拢和固定，这种切口大，疤痕明显，容易造成儿童、女性患者的不良心理问题[7，9]；同时切口容易因愈合差发生开裂，严重的导致胸骨畸形。

个性化小切口没有劈开胸骨，不切除肋骨，不破坏胸骨或肋骨，不会导致胸骨畸形；不用钢丝固定胸骨，体内没有金属异物残留；大大减小了创伤面积，减轻术后疼痛，出血少，切口小，用微荞线皮内缝合，愈合后切口疤痕小，较为美观。根据患者体质量及病情灵活的选择个性化小切口具有创伤小、不接受放射线、成功率高、可控制性强、住院时间短[4，9]的优点，此法目前适用范围广泛，如先天性心脏病、瓣膜病等，该术式建立体外循环的难度与正中开胸手术基本相同，同样是在直视下进行手术，无需特殊器械设备，实用性强[10]，有利于大面积推广微创心脏手术。本研究中188例采用该术式进行外科手术治疗的患者，均未发生术后死亡、Ⅲ度房室传导阻滞等病例，与传统胸部正中切口相比，患者术中输血量、平均住院时间、住院费用均明显减少，其他指标差异不显著，这些结果表明微创个体化小切口心脏直视手术较传统正中开胸手术在心脏病治疗中更具优势。

综上所述，同微创小切口直视手术在治疗心脏疾患时能够在保证手术安全的前提下，减少患者创伤、减轻经济负担，切口美观性高，值得进一步深入研究及推广。

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ObjectiveTo discuss the clinical research to individualized small incision with minimal invasion during CPB open-heart surgery based on the curative effect observation of 188 cases with small incision CPB open-heart surgery at Nanchang University No.2 Affiliated Hospital.Methods188 sufferers undertaking individualized small incision with minimal invasion CPB open-heart surgery in our hospital from January 2014 to July 2015 were selected as experimental group A.187 sufferers undertaking traditional median sternotomy during the same period in our hospital were selected as control group B according to body mass.The intra-and post-operative parameters，therapeutic effect and hospitalization expenses were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences between group A and group B in terms of cardiopulmonary bypass(CPB)time，aortic cross clamping time，and respiratory machine auxiliary breathing time(P＞0.05).The terms of postoperative chest drainage volume(83.29±15.33)mL，intra-operative blood transfusion(98.92±19.85)mL，postoperative hospitalization time(5.85±1.47)d，and hospitalization expenses(35.2±16.8)thousand RMB in group A were clearly lower than those in group B(P＜0.05).Conclusion individualized small incision with minimal invasion CPB open-heart surgery is a safe，effective and beautiful operation method with strong practicability.

Minimally invasive technology；Individualized small incision；Open-heart surgery

2015-11-11)

1005-619X(2016)04-0344-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.04.004

330008南昌大学第二附属医院心胸外科

该研究受江西省卫生厅课题《个体化微创小切口CPB心内直视手术的临床研究》资助(20155217)

董啸