某医院加味六味地黄汤疗效的病例对照研究

2016-07-29伍敏生曹维生王绍丰广州医科大学附属第三医院药学部广州5050广州市红十字会医院药学部广州500

北方药学 2016年7期

伍敏生曹维生王绍丰（.广州医科大学附属第三医院药学部　广州　5050；.广州市红十字会医院药学部　广州　500）

某医院加味六味地黄汤疗效的病例对照研究

伍敏生1曹维生1王绍丰2（1.广州医科大学附属第三医院药学部广州510150；2.广州市红十字会医院药学部广州510220）

摘要：目的：观察本医院方剂加味六味地黄汤在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期黄体支持中的疗效，研究作用机制，为评价中医药治疗IVF黄体功能不全提供基础性研究及理论依据。方法：本研究采用病例对照研究，收集本医院生殖中心诊断为黄体功能不全致不孕症患者120例作为研究对象，将研究对象随机分为两组，对照组及治疗组各60例。对照组休息三个月后，行标准长方案降调节超促排卵方案IVF-ET治疗，治疗组于休息期间使用加味六味地黄汤治疗三个月，并于每月经期结束后服用加味六味地黄汤。两组研究对象治疗后通过性激素测定、超声检测卵巢、黄体、内膜情况判定治疗效果，通过比较两组治疗效果判定方剂加味六味地黄汤的治疗效果。结果：治疗组和对照组治疗效果差异具有统计学意义（P＜0.05），加味六味地黄汤疗效优于标准治疗法。结论：本医院方剂加味六味地黄汤在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期黄体支持中的疗效显著，本研究为中药治疗IVF黄体功能不全提供了基础性研究及理论依据。

关键词：加味六味地黄汤黄体功能不全体外受精-胚胎移植不孕症

目前，体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技术已被广泛应用于不孕症的治疗。尽管体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术取得了显著进展，但妊娠率仅有28%左右［1］。某些年龄较大、不孕原因复杂、卵巢储备差及存在子宫容受性差等问题的病例，临床虽然采取积极措施调整治疗，但临床妊娠率及活婴获得率仍偏低［2］。研究表明，不孕的原因较多，但多数为黄体功能不全导致［3］。黄体功能不全是因黄体分泌孕酮不足，伴黄体期短，以致子宫内膜分泌反应不良，难以维持孕卵的种植和早期发育而引起不孕、流产和月经紊乱等现象，与生殖功能储备的下降有关［4］。不孕患者在接受体外受精过程中，为达到增加妊娠率的目的，多应用药物控制性促排卵以达到多卵泡发育的目的，由于长效调节药物的使用，垂体分泌促性腺激素的功能未能恢复，取卵操作过程中的抽吸可能导致颗粒黄体细胞减少，这些因素均可能导致黄体功能的不足［3］。现代医学多采用激素治疗黄体功能不全，但副作用较多。中医学在治疗黄体功能不全上强调辨证论治，着重人体的整体调节，在改善黄体功能不全的临床症状方面有明显的优势。中医理论认为黄体功能不全的主要原因是肾虚，肝肾疏泄用藏有度，即血海蓄溢正常，开合有节，月经孕育正常，反之气血失调。据此黄体功能不全的中医治疗主要有四种类型：分别为辨证论治、专方专药、补肾调周法治疗及中西医结合治疗。其中辨证论治包括辨证和论治两个过程，辨证即是认证识证的过程，论治即是根据辨证的结果确定诊疗方法；专方专药是指针对疾病的主要原因进行施治；补肾调周即根据月经周期采用不同的方药调治。由于IVF-ET周期中的黄体功能不全多表现为肝肾亏虚，所以以上治疗方法中若以滋补肝肾为主要治疗手段有利于该疾病的治疗。本研究使用本医院独立调治的六味地黄汤加味进行黄体功能不全的治疗，具体方药如下：干地黄、淮山、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、菟丝子、枸杞子、女贞子、桑寄生巴戟、淫羊藿等。本方性平，久服无弊。为证明本方药的有效性，本研究收集本院黄体功能不全患者120例，随机分为治疗组和对照组，通过统计学分析，证明本院研制的加味六味地黄汤的疗效显著，适合黄体功能不全治疗，为中药治疗体外受精（IVF）黄体功能不全提供了基础性研究及理论依据。

1材料和方法

1.1黄体功能不全诊断标准：黄体功能不全是指排卵后黄体分泌孕酮不足或者黄体过早萎缩致使子宫内膜发育延迟，临床以内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，目前尚无明确的诊断方法。本研究结合B超和腹腔镜检查，通过基础体温测定、子宫内膜活检以及黄体中期孕酮水平的测定诊断黄体功能不全。黄体功能不全患者体温上升和下降缓慢，上升幅度小于0.3℃，持续时间仅9～10d，有时卵泡期延长。基础体温上升d8，血孕酮低于10μg/mL。以往一般以月经d21～d22作内膜活检，诊断标准为内膜时相少于正常2d以上。

1.2不孕症诊断标准：根据1986年10月中国中西医结合研究会妇产科专业委员会第二届学术会议拟定的标准，具体如下：①婚后未避孕，性生活正常，曾有过妊娠或同居两年以上未受孕，而后未避孕，又连续两年未受孕（排除男方不育）；②基础体温双相，经前期子宫内膜呈分泌期变化，黄体卵巢B超显像见黄体表现；③基础体温上升少于12d；④分泌期子宫内膜反应与正常月经周期的反应日期相比相差2d以上；⑤排卵后6d尿孕二酮量＜5mg/24h或2次血清孕酮量＜10g/L。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准：①符合以上诊断标准者；②年龄在20～40岁（包括20岁和40岁）。

1.3.2排除标准：①因子宫肌腺症、子宫肌瘤、垂体肿瘤等生殖器官器质性病变造成的月经不调；②合并另外原因造成的不孕症，如子宫内膜异位症或输卵管阻塞；③年龄在40岁以上或年龄小于20岁；④存在心、肝、肾和造血系统等器质性疾病及精神疾病；⑤有过敏史；⑥短时间内对本病进行过治疗，接受过激素或药物治疗。

1.4研究对象：共收集2013年1月1日～2015年12月31日本院符合以上诊断标准的研究对象120例。随机分为两组，治疗组60例，对照组60例。年龄21～40岁，平均年龄（31.20±3.25）岁，其中21～30岁54例，31～40岁66例；62例原发性不孕，58例继发性不孕，孕次0～4次，平均孕次（1.51±0.85）次；病程2～10年，平均病程（5.32±1.08）年；月经周期23～36d；治疗前基础体温（BBT）高温相天数均小于12d，平均（9.78±0.98）d；高低温移行期平均（2.95±0.88）d。

1.5治疗方法：对照组休息三个月后，行标准长方案降调节超促排卵方案IVF-ET治疗：于前一月月经周期黄体中期应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）单次注射1.25mg，月经d4～d6开始给予促性腺激素（Gn，r-Hfsh 75IU/支）2～3支/d×6d，之后B超检测卵泡发育，根据卵泡大小继续给予Gn，当1个卵泡直径＞18mm、2个卵泡直径＞17mm或3个卵泡直径＞16mm时，抽血检查雌激素（E2）、孕酮（P）及促黄体生成素（LH），停用Gn，当天晚上采用10000IU人绒毛膜促性腺激素（HCG），34～36h取卵，取卵当天开始肌肉注射黄体酮20～60mg/d，采卵后3d取优质胚胎移植，妊娠后黄体酮酌情减量。治疗组研究对象先予加味六味地黄汤治疗三个月，在经期结束后服用加味六味地黄汤，每日一剂，直至下一次月经来潮时停用，疗程为3个月经周期。服用过程中如出现脾虚腻滞，加入补气健脾方药如党参、白术等进行调理。疗程结束后行IVF-ET，方案同对照组，但于应用GnRH-a时加用加味六味地黄汤持续数天，取卵后予黄体酮的同时也予加味六味地黄汤。服药期间忌食生冷肥甘厚味，少食或不食辛辣之品。两组研究对象治疗后通过性激素测定、超声检测卵巢、黄体、内膜情况判定治疗效果，通过比较两组治疗效果判定方剂加味六味地黄汤的治疗效果。

1.6治疗组及对照组观察指标

1.6.1安全性指标：安全性指标包括研究对象血尿便常规检查；心电图肝功能及肾脏功能检查；还包括药物不良反应的观察。

1.6.2有效性指标：①主要指标包括是否妊娠、月经颜色、月经周期、月经量及质、月经持续时间及相关症状的变化，基础体温测定等。②血清孕酮、雌二醇及泌乳素测定：早晨8～9点采集/抽空患者黄体中期（即排卵后d6～d8）腹静脉血，本医院检验科专人进行检测，应用放射免疫分析法对各检测指标进行测定。

2结果

2.1治疗效果判定标准：①痊愈：治疗期间妊娠；②显效：基础体温高温相≥12～16d恢复正常，临床症状消失；③有效：排卵后黄体期正常（基础体温高温相≥12～16d），但仍未妊娠，临床症状改善明显；④无效：基础体温、临床症状未发生显著变化。

2.2一般结果：本研究共收集2013年1月1日～2015年12月31日本院符合以上诊断标准的研究对象120例。随机分为两组，治疗组60例，对照组60例。年龄21～40岁，平均年龄（31.20±3.25）岁，其中21～30岁54例，31～40岁66例；62例原发性不孕，58例继发性不孕，孕次0～4次，平均孕次（1.51±0.85次）；病程2～10年，平均病程（5.32±1.08）年；月经周期23～36d；治疗前基础体温（BBT）高温相天数均小于12d，平均（9.78± 0.98）d；高低温移行期平均（2.95±0.88）d。治疗组经方剂加味六味地黄汤治疗后有效率为98.33%，对照组经标准方法治疗后有效率为95%。治疗组治疗有效率高于对照组。

2.3统计学方法

2.3.1使用SPSS16.0统计学软件将对照组及治疗组的有效率等级进行卡方检验，结果P＜0.01（检验水准α=0.05），治疗组的有效率高于对照组，即加味六味地黄汤疗效优于标准治疗法（结果见表1）。

表1对照组和治疗组的疗效比较的卡方检验

2.3.2对照组和治疗组治疗后BBT高温相改善情况的比较：结果见表2。经Z检验，对照组和治疗组BBT高温相有显著差异（P＜0.01），说明方剂加味六味地黄汤对黄体功能不全所致不孕具有显著疗效。

2.3.3治疗组及对照组月经不调者的变化：对照组及治疗组治疗前月经不调者（月经先期、月经后期、月经先后不定期）分别占75.0%（45/60）及73.3%（44/60），采用标准方法及加味六味地黄汤治疗后，月经不调者比例分别变为26.7%（16/60）及28.3% （17/60），两组治疗前后具有显著差异（卡方检验：P＜0.01），表明两组月经不调症状均改善。

表2治疗组和对照组BBT高温相改善率的Z检验

2.3.4治疗组及对照组排卵日的变化：治疗组及对照组治疗前排卵日分别为平均（21.1±7.2）d和（20.8±6.7）d，治疗后分别为（17.8±4.5）d和（17.2±3.9）d，分别缩短3.3d和3.6d，两组治疗前后均有显著差异（T检验，P＜0.05）。

2.3.5治疗组及对照组子宫内膜厚度的变化：治疗组和对照组治疗前子宫内膜平均厚度分别为（9.1±1.6）mm和（8.9±1.7）mm，治疗后分别为（10.9±1.5）mm和（10.6±1.2）mm，两组治疗前后均有显著差异（T检验，P＜0.05），表明治疗后两组子宫内膜厚度明显增长。

2.3.6治疗组治疗前后孕酮、雌二醇及泌乳素的变化情况见表3。

表3加味六味地黄汤治疗后孕酮、雌二醇及泌乳素的变化情况

3讨论

根据WHO的数据，世界不孕症的发生率约为5%～15%，在我国不孕症的发生率为1%～10%，其中黄体功能不全所致不孕者比例高达3%～8%［5～7］。不孕症主要分为原发不孕和继发不孕，是在没有采用避孕措施下，性生活正常但未成功妊娠。导致不孕症的原因主要包括排卵障碍、输卵管异常、精液异常、子宫内膜异位症、不明原因的不孕及免疫学不孕等。此外还存在宫颈因素，如宫颈狭窄等。女性不孕主要由于输卵管因素、排卵障碍和子宫内膜容受性异常，男性不孕主要由于排精障碍和生精异常。黄体功能不全是因为黄体分泌孕酮不足，伴黄体期短，以致子宫内膜分泌反应不良，难以维持孕卵的种植和早期发育而引起不孕，流产以及月经先期、紊乱等现象，其与生殖功能储备的下降有关，卵巢储备功能和子宫内膜容受性正是生殖功能储备的两个重要因素［8～12］。针对不孕症的治疗，研究人员发明了体外受精-胚胎移植，即通过人工方法将精子和卵子取出，在体外受精、发育至一定阶段后，再将胚胎移植到母体子宫内继续发育至足月出生。此技术要求理论基础扎实、实验条件严格和实验操作熟练。由于人胚胎体外培养的环境条件不可能达到一样的体内环境，应将胚胎尽快移植到母体子宫内。研究显示，移植效果较好的人胚是在受精后第二天即2～4细胞期；有人将原核期受精卵进行移植，也获得了成功。体外受精-胚胎移植技术不同于以往单纯的人工授精或胚胎移植。人的体外受精-胚胎移植技术中关键的3项技术主要是诱发超排卵、体外受精和胚胎移植，此外，近些年又提出了配子输卵管移植和阴道培养法［13～15］。主要过程包括药物诱导多卵泡发育，经阴道超声取卵，体外受精和胚胎培养，胚胎移植和黄体支持等［16］。

现代医学多采用激素治疗黄体功能不全，但副作用较多。中医学在治疗黄体功能不全上强调辨证论治，着重人体的整体调节，在改善黄体功能不全的临床症状方面有明显的优势。中医理论认为黄体功能不全的主要原因是肾虚，肝肾疏泄用藏有度，即血海蓄溢正常，开合有节，月经孕育正常，反之气血失调。据此黄体功能不全的中医治疗主要有四种类型，以滋补肝肾为主要治疗手段有利于该疾病的治疗。本研究使用本医院独立调治的加味六味地黄汤进行黄体功能不全的治疗，具体方药如下：干地黄、淮山、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、菟丝子、枸杞子、女贞子、桑寄生巴戟、淫羊藿等。本方性平，久服无弊。

本研究采用病例对照的研究方法，将本院2013年1月1日～2015年12月31日收集的黄体功能不全病例120例随机分为两组，治疗组60例，对照组60例，分别行标准长方案降调节超促排卵方案IVF-ET治疗及本医院方剂加味六味地黄汤治疗，利用统计学方法将治疗结果进行分析，结果表明治疗后对照组及治疗组的月经周期、排卵日及子宫内膜厚度均有明显的好转，BBT高温相改善率及治疗效果分级的统计学检验发现本院方剂加味六味地黄汤的疗效优于传统标准治疗方法。同时表3的数据表明本院加味六味地黄汤可以显著升高血孕酮及雌二醇水平，同时降低泌乳素水平，有助于黄体功能不全患者不孕及流产症状的改善。

总之，本研究结果不仅证明了本院加味六味地黄汤的治疗价值，也为中药治疗IVF黄体功能不全提供了基础性研究及理论依据。

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