胸膜肺母细胞瘤2例并文献复习

郭晓静　金红涛　王晓玫　成志强　张石芬　刘汉勇（深圳市人民医院病理科　深圳　518020）

胸膜肺母细胞瘤2例并文献复习

郭晓静金红涛王晓玫成志强张石芬刘汉勇（深圳市人民医院病理科深圳518020）

摘要：目的：探讨胸膜肺母细胞瘤临床病理学特征、诊断及鉴别。材料与方法：对2例小儿胸膜肺母细胞瘤进行组织形态学和免疫组织化学检查，结合临床资料进行分析并随访。结果：胸膜肺母细胞瘤是一种间质性的恶性肿瘤，常见于儿童及婴幼儿，肿瘤细胞为起源于肺、胸膜或纵膈的原始细胞；镜下表现：肿块包括囊性变及实性肿块，囊性主要为原始间叶性小细胞，结节状实性区主要为未分化的卵圆形及星芒状细胞成分。结论：胸膜肺母细胞瘤是一种极为罕见的恶性肿瘤，主要依靠病理学形态及免疫组化进行诊断，应与肺母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等鉴别。

关键词：胸膜肿瘤 肺母细胞瘤

胸膜肺母细胞瘤（pleuropulmonary blastoma，PPB）是在1988年首次由Manivel提出的一种罕见的恶性肿瘤，好发于儿童并有家族发病倾向［1］。2012年PPB发生在成人的病例不足20例，因此亦称儿童型肺母细胞瘤。由于PPB在临床表现及病理形态上均具有一定的迷惑性，易与肺脏其他囊性病变混淆，本文针对2例PPB，就临床表现、病理形态学、免疫表型、治疗及预后进行分析并复习相关文献。

1材料与方法

1.1临床资料：本组2例PPB中，1例为深圳市人民医院1999～2014年外检病例，1例为会诊病例。病例1，患者男性，5岁，以咳嗽咳痰、气急等呼吸系统症状为临床表现入院，CT检查提示有胸腔积液。病例2，患者女性，3岁，阵发性咳嗽、喘息2周，呼吸困难10d入院。胸部体检见胸廓无畸形、无压痛。入院前胸片显示：右上肺多个结节伴右下肺炎；肺部感染。本院CT显示：右上肺占位并右上肺不张。外院诊断：胚胎性横纹肌肉瘤。

1.2方法：复习临床资料。手术切除标本置于10%中性甲醛固定，常规取材，脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜观察，免疫组化采用EnVision两步法，高温高压抗原修复，37孵化1h，DAB染色。所用抗体为：Vimentin、MyoD1、Desmin、HHF35、SMA、CK，EMA、CD99、Myoglobin、s-100、CgA、Syn、HMB45，抗体均购自福州迈新生物技术公司，过程严格按说明书操作。

2结果

2.1肉眼：2例PPB均为单发，病例1送检（右侧）部分肺组织一块大小10cm×6cm×3cm，切面单房囊性。病例2送检（右侧）部分肺组织，大小12cm×7.5cm×4cm，切开后近胸膜处可见一大小5cm×4.5cm×2cm灰白肿物，切面灰白实性，结节样，质软（图1A）。

2.2镜检：2例病例中肿瘤细胞丰富，核分裂象较多见。囊肿被覆良性肺泡上皮，或成熟的呼吸道纤毛柱状上皮，恶性成分位于上皮下，为原始间叶性小细胞，其中可见局灶性横纹肌母细胞。结节状实性区为未分化的卵圆形及星芒状细胞成分。可见胚胎性横纹肌肉瘤成分，核分裂像易见（图1B）。

2.3免疫表型及分子检测：大部分原始瘤细胞Vimentin阳性，部分梭形细胞MyoD1，Desmin，HHF35，SMA均阳性；CK，EMA局部阳性；CD99弱阳性，Myoglobin，，s-100，CgA，Syn，HMB45均阴性（图1C、D）。免疫组化结果见表1所示。其中，病例2行荧光原位杂交（FISH）检测未检出SS18的分离信号。

表1免疫组化结果

2.4病理诊断：（右肺）胸膜肺母细胞瘤。

2.5随访：病例1随访，3个月后死亡。病例2手术后，偶有声嘶，生命体征平稳，恢复良好。

3讨论

3.1临床病理特征：PPB是一种罕见的恶性肿瘤，来源于肺和/或胸膜，主要由原始间叶成分及上皮成分组成，类似胚胎肺的结构，因此又称为“肺胚瘤”［2～4］。呼吸系统症状通常为PPB首发症状，例如胸闷、呼吸困难，伴有或不伴有气胸，少数表现为发热、纳差、消瘦、呕吐或水肿。有的患者表现胸腔积液及自发性气胸。根据PPB的大体和镜下特点，组织学分型分为3型［5，6］：Ⅰ型又或称单纯的囊性，该型组织学特点为：肿块出现多囊结构，可见原始恶性小细胞，伴有或不伴有明显的横纹肌母细胞分化，该型的平均发病年龄为10个月；II型：多囊伴实性结节，显示间隔的间质呈部分或全部过度生长，由成片的无明显分化的原始小细胞，胚胎性横纹肌肉瘤或伴有斑块或结节形成的束状梭形细胞肉瘤构成，平均发病年龄为34个月；III型：肿块呈实性，可见恶性软骨结节状纤维肉瘤样区，间变的和多形性小细胞聚集，横纹肌肉瘤灶性及胚基样岛。与经典的肺母不同，尽管呼吸道上皮可陷入肿瘤的视野，但尚未见到肿瘤性的上皮成分，III型平均发病年龄为44个月［7］。PPB的病理诊断中，免疫标记物的检测十分必要。例如，vimentin在PPB的肿瘤细胞中通常表达呈阳性，而随着原始间叶细胞的分化，肌源性标记物，例如desmin、Myo—D1、MSA和SMA等也逐渐呈阳性；CK、EMA和TTF-1等一些上皮性标记物亦可阳性。本组2例患者的免疫标记物检测中发现，原始瘤细胞Vimentin阳性，部分梭形细胞MyoD1，Desmin，HHF35，SMA均阳性，上皮性标记物CK，EMA局部阳性，与文献报道一致。

3.2影像学特点：局限性囊肿是PPB常见的影像学特征，可发生于单侧或双侧；此外，囊实性混杂密度占位、不规则软组织密度肿块及间隔增宽均为PPB的影像学特点，其中间隔增宽提示PPB不是肺先天性腺瘤样畸形或先天性肺气肿的可能［8］。

3.3鉴别诊断

3.3.1胚胎性横纹肌肉瘤：PPB的Ⅱ型和Ⅲ型常有横纹肌母细胞分化，容易与胚胎性横纹肌肉瘤混淆。两者的鉴别在于：1.发病部位：胚胎性横纹肌肉瘤好发于婴幼儿，头颈、腹膜后、泌尿生殖系统，而PPB好发于肺和胸膜；2.组织学：胚胎型横纹肌肉瘤主要由早期幼稚发育阶段的横纹肌母细胞及少许原始间叶细胞组成，PPB镜检则以原始肿瘤细胞为主，部分可成巢分布，见少数或灶性的梭形细胞呈现横纹肌分化［9］。

3.3.2经典型肺母细胞瘤：多发生于成人，常有长期吸烟史，肿瘤多为实体性肿物。镜下为分化好的小管状腺体和细胞丰富的间质成分。肿瘤性间质细胞异型性小，常含有桑葚样小体结构。而PPB肿瘤细胞则为原始恶性小细胞，细胞异型性大。两者易于区别。

3.3.3肉瘤样间皮瘤：好发于40岁以上患者，一般无原始恶性小细胞成分，免疫标记物actin、desmin、钙结合蛋白抗体和间皮细胞抗体阳性，与PPB易于鉴别。

3.3.4肺癌肉瘤：多见于老年人，上皮成分表现为低分化鳞癌或腺鳞癌，间叶成分表现为肌源性肉瘤或纤维肉瘤，肿瘤细胞异型性明显。而PPB肿瘤细胞异型性明显，但瘤细胞主要表现为幼稚性和胚胎性，与肺癌肉瘤可鉴别。

3.4治疗和预后：PPB目前以手术治疗为主，辅以化疗和放疗，但疗效一般，术后易复发。根据文献报道，PPB患者2年总体生存率为63%，I、II、III型分别约为80%、73%及48%，5年总体生存率仅为45%。由于I型的生长相对缓慢，II型和III型PPB都生长迅速，一般＞25%的II型和III型可伴有转移灶，相对于其他儿童肉瘤，PPB更容易发生中枢神经系统转移。脑转移最常见且易转移至脑，对侧肺、肋骨、锁骨和胰腺等，II型和III型PPB预后较差［10］。

参考文献

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［2］D avid H D，Sam uel PH.Pulm onary patholgy.2nd ed.N E W Y ork：Springer-V erlag，1994：1312-1317.

［3］K oss M N，H ochholzer L，O'Leray T.Pulm onary blastom as.C ancer，1991，67（9）：2368-2381.

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［5］W right J R Jr.Pleuropulm on ary blastom a：A case report documenting transition from type I（cystic）to type III（solid）.C ancer，2000，88（12）：2853-2858.

［6］牛会林，王凤华，刘威，等.I型胸膜肺母细胞瘤1例报道并文献复习［J］.临床与实验病理学杂志，2009，25（4）：400-405.

［7］P riest J R，M cD erm ottM B，Bhatia S，et al.Pleuropu lm on ary b lastom a：a clin icopatholog ic study of 50 case.C ancer，1997，80（1）：147-161.

［8］Longa EZ，Weinstein PR，Carlson S，et al.Reversible middlecerebral artery occlusion without craniectomy in rats［J］.Stroke，1989，20（1）：84-91.

［9］Fosdal MB.Pleuropulmonary blastoma.J Pediatr OncolNurs. 2008，25（6）：295-302.

［10］Ch ad liD ebb iche A，Brah ima E B，Jou in i R，et al.P leu ropu lm onary blastom a：cystic tum our m isdiagnosed as an em physem atous bu lla.Resp iratory M ed icine CM E，2009，7（1）：1-3.

中图分类号：R734.2

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）07-0138-02