尿中难溶性红细胞导致干化学与镜检结果不符1例分析

2016-07-27张时民唐玉凤

实用检验医师杂志 2016年2期

张时民　唐玉凤

综述

张时民唐玉凤

尿常规是常用检验项目，至少应含尿化学检查与显微镜形态学检查两部分。由于科学技术的进步，现在尿化学检查基本上采用干化学试纸及仪器测定，尿有形成分多采用各种原理的尿液有形成分分析仪并配合显微镜复检程序来完成。在一般情况下，不同的实验方法所获得的结果是比较接近或相符合的，个别情况下会出现不符情况，需要通过人工复检进行复核、确认或纠正错误。本例报告是由于尿中RBC的干化学法与流式尿液分析仪结果明显不符而致的，一般情况下RBC溶解现象比较常见，而RBC不溶解导致的干化学法假阴性则未见报道。

1　病例报告

1.1现病史患者男性，86岁，以消瘦2年，恶心呕吐2 d为主诉于2015年12月09日10时入院。患者近两年内体重进行性下降15 kg，2 d前夜间恶心、呕吐胃内容物1次，伴剑突下闷痛，持续1 h。CT示：肝顶低密度影；双肾多发低密度影；囊肿可能”。增强CT检查示：胆囊多发结石；心包积液，腹水；下腹部及盆腔巨大囊性病变；胃壁明显增厚。腹部B超提示：腹盆腔巨大囊性肿物；腹腔积液；胆囊多发结石；左肾囊肿。发病以来进食减少，饮食不规律，大便3－7 d 1次，干燥球状，尿频，每次尿量少，无尿痛感。入院检查：体温：36.4℃，脉搏：64次／min，呼吸：18次／min，血压：115／57 mmHg。形体消瘦，巩膜轻度黄染，睑结膜色淡，心律欠整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。小腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢浅表静脉曲张。右足皮温低，右足背动脉搏动减弱。

1.2既往史患者有高血压病史10余年，长期口服降压药；胆囊结石4年；前列腺增生4年。否认肝炎、结核病史，否认药物及食物过敏史。

2　实验室检查

血常规检测结果显示：WBC：6.36×109／L；Neut：67.2%；Lym：25.9%；RBC：3.44×1012／L；HGB：105 g／L；HCT：30.8%；PLT：129×109／L；生化检查：谷丙转氨酶：6.9 U／L；天冬氨酸氨基转移酶：27.7 U／L；总胆红素：9.1 μmol／L；直接胆红素：6.3 μmol／L；总胆汁酸：10.82 μmol／L；谷氨酰转移酶：12.62 U／L。尿素氮：21.84 mg／dL；肌酐：96 μmol／L；尿酸：411 μmol／L；总蛋白：65.25 g／L。免疫学检查：乙肝表面抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，其余感染项目阴性。多项肿瘤标志物指标升高，如CEA：33.16 μg／L；CA－125：183.3 U／mL；CA－199：1000 U／mL；CA72－4：294.2 U／mL；CA－242：＞200 U／mL。④尿液生化检查：β2－微球蛋白：0.03 mg／L；尿微量白蛋白：13.9 mg／L（正常）；尿肌酐：8533 μmol／L（正常）；尿微量白蛋白肌酐比：14.4（升高）；尿N－乙酰β－D氨基葡萄糖苷酶定量：21.6 IU／L（升高）；尿IgG：2.35 mg／dL（升高）⑤尿常规检查：尿干化学十项：除尿WBC为250／μl（＋＋＋）外，其余项目包括尿RBC，均为正常或阴性。尿流式有形成分分析仪测定，首次检查结果RBC：237.3／μL，WBC：50.2／μL，上皮鳞状细胞管型0.41／μL；下午复查结果：RBC：535.2／μL，WBC：171.2／μL，上皮鳞状细胞管型：16.15／μL。

由于两种方法检测的尿RBC结果出现明显的不符，尿干化学法RBC为阴性，两次尿流式有形成分分析结果均提示阳性。一般情况下干化学法比较敏感，阳性率较高，而尿液流式有形成分分析法会因结晶、细菌、真菌的干扰而出现假阳性。由于此病例两种方法检测结果明显不符，已经触发复检规则，应进行显微镜检查。显微镜检查是尿液有形成分检查的金标准。本例患者尿液沉渣显微镜检查发现大量RBC，未染色镜检结果见图1，染色镜检结果见图2。

3　讨论

3.1临床诊断根据临床表现，并结合实验室检查及影像学检查结果。临床诊断为：腹盆腔囊性肿物性质待定，多考虑为胃癌腹膜转移（由于患者年龄较大，拒绝外科治疗，因此无法获得病理诊断结果）；腹腔积液；低蛋白血症等。

3.2RBC检测结果分析由两种设备的RBC检测结果可知，二者结论相反。如果以尿液流式有形成分分析结果为准，无论是初次还是复查结果，在干化学法检查RBC项上均应该反映为“＋＋＋＋”或者200 cell／μL的结果，与其结果为阴性明显不符。

图1　尿沉渣镜检图

图2　尿沉渣染色镜检图

尿沉渣显微镜检查可以见到明显增多的RBC和WBC，两种方法中WBC结果基本吻合，没有太大差异；镜检结果显示本例患者尿RBC确实存在，且数量较多，而且在边缘表现有皱褶现象。染色检查见RBC圆形，有中心淡染区，细胞壁略厚，血红蛋白充盈，形态基本正常。未见各种尿液结晶，未见真菌孢子或菌丝等明显对尿流式检验结果造成影响的因素存在，所以尿液流式分析仪定量检测RBC的结果比较可靠，而干化学分析法结果应为假阴性。

由本例患者流式尿液有形成分分析仪散点图（图3A）可见，RBC在表现体积大小的前向散射光信号（S＿FSC）的Y轴分布适中，提示RBC体积大小比较正常；在反应细胞内容物情况的前向荧光信号（S＿FLH）的X轴，其位置从左向右延伸，提示RBC荧光强度有所加强，与正常尿液RBC分布区域有所不同（图3B）。本例患者RBC散点图明显向右延伸，笔者认为是细胞膜增厚，荧光染色较强所导致的改变。而这种特点在RBC直方图上表现并不明显，左侧为本例患者RBC直方图（图4A），右侧为正常RBC直方图（图4B）。

图3　流式尿液有形成分分析仪散点图

图4　流式尿液有形成分分析仪直方图

3.3干化学法结果分析干化学法检测尿液中RBC的检测原理与血红蛋白检测原理相同，一般采用过氧化物酶法。血红蛋白含有血红素基团，具有过氧化物酶样活性，能催化H2O2作为电子受体使色素原氧化呈色，以鉴别血红蛋白的存在，并可根据显色深浅来判断血红蛋白含量。该方法对血红蛋白测定的敏感性在0.15～0.30 mg／L之间，相当于10个RBC／μL左右。在临床检验工作中比较常遇到的是假阳性问题，假阴性结果出现比较少见。可导致干化学法检测假阴性结果出现的原因有大量应用维生素C、过量甲醛防腐剂、大量亚硝酸盐（陈旧尿可产生）等；还有一种情况就是难溶性RBC问题。试纸法与血红蛋白反应最为敏感，RBC接触试纸表面后多会发生破坏，释放血红蛋白，使得试纸颜色逐渐加深。但是如果完整RBC不破坏就不会与试纸上化学试剂反应，不会出现阳性结果。这种情况在临床检验工作中也可发生，但概率比较低。

3.4难溶性RBC问题目前国内所见到的报道中有关难溶性RBC对检验的影响主要涉及到血常规检验，会导致白细胞假性升高，分类异常等。而难溶性RBC多出现在新生儿黄疸患者［1］、肝脏病患者［2，3］中。根据国内发表的文献［4－6］记载，绝大对数难溶性RBC病例发生在有肝脏疾病患者中。因为该类患者RBC膜脂质成分发生改变，使得其抵抗溶血素的能力增强，RBC难以溶解，此类RBC的渗透脆性也有所减低［7］，不能正常溶解掉的RBC会影响血细胞分析仪对WBC计数的准确性，往往造成WBC结果假性升高。而有关难溶性RBC在尿液中对检验结果的影响，目前未见报道。

众所周知，尿液中的RBC也是来自血液循环，其通过泌尿系统各个部位时因感染、炎症、结石等病灶而渗出，最终出现于尿液中。尿干化学试纸对难溶性RBC敏感性较差，而有形成分分析仪则能敏感的检测到所有细胞大小的颗粒，这是导致本例患者两种检测方法出现差异的主要原因。本实验室最终依靠显微镜复检，从形态学角度确认RBC，从而获得正确的检测结果。

3.5小结本例患者乙肝表面抗体阳性，甲胎蛋白升高，多项肿瘤标志物高于正常范围，结合影像学检查结果考虑胃癌腹膜转移，并出现肝肾综合征，由此造成RBC细胞膜发生难溶性改变。

综上所述，在进行尿液分析时，如果出现干化学法与尿液流式有形成分分析结果不符的情况，特别是干化学法阴性而有形成分分析为阳性结果时，必须列入复检规则，通过显微镜检查，首先排除某些物质对形态学仪器的干扰，再通过形态学确认，也可以通过应用化学试剂，将RBC破坏溶解的方式进行验证。而本病例除了进行普通涂片显微镜检查外，还进行了染色法显微镜检查，更能准确确定RBC的存在，最终给临床发出正确报告，并在报告中增加描述和说明，为临床医生对患者做出正确的诊疗方案提供依据。