多发性骨髓瘤合并胸膜侵犯1例

于宝江　高胜海



多发性骨髓瘤合并胸膜侵犯1例

于宝江高胜海

患者，男，67岁，主因1月前无诱因出现腰痛，在外院给予“止痛治疗”，病情未好转收入院。

1　病程情况

1.1现病史患者1月前无明显诱因出现腰痛，活动、劳累后加重，无头晕、头痛，尚能进行一般体育活动，疼痛进行性加重。于外院就诊，具体检查不详，给予“止痛药物（具体不详）”治疗，疼痛略好转，但近1 w疼痛加重，伴有乏力，活动时症状加重，并伴牙龈出血、皮肤瘀斑，无心慌、气短，外院检查血常规结果示：WBC 5.02×109／L、HGB 90 g／L、PLT 3×109／L，门诊以“贫血、血小板减少原因待查”收入院。

1.2既往史平素一般健康状况良好。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史。10年前有“脑外伤”并行血肿引流术，否认食物、药物过敏史。

1.3体格检查体温：36.4℃，脉搏：100次／min，呼吸20次／min，血压116／80 mmHg。中度贫血貌，皮肤可见散在出血点和瘀斑，右腰部饱满，无触痛，胸骨无压痛，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2　实验室检查

2.1既往检查2015年10月18日于外院检查血常规结果显示：WBC：5.02×109／L、HGB 90 g／L、PLT 3×109／L；肌酐211 μmol／L。

2.2入院后实验室检查2015年11月13日，血常规检查结果示：WBC 4.74×109／L、NEUT 1.31×109／L（27.7%）、LYM 2.37×109／L（50.4%）、HGB 79 g／L、PLT 20×109／L，可见5%原始细胞；生化检查结果：钾3.2 mmol／L、尿素氮21.7 mmol／L、肌酐311 μmol／L、尿酸697.8 μmol／L、总钙3.9 mmol／L、甲状旁腺素15 pg／mL、乳酸脱氢酶614 U／L、白蛋白28.2 g／L、球蛋白59.3 g／L、铁蛋白939.2 ng／mL、C反应蛋白10.33 mg／L；免疫学检查结果：免疫球蛋白G 42.9 g／L、血β2－微球蛋白8.8 mg／L、血清KAP轻链8.16 g／L、血清LAM轻链1.67 g／L；尿肾功及轻链检查结果：尿α1－微球蛋白30.1 mg／L、尿β2－微球蛋白2.13 mg／L、血清KAP轻链24.2 mg／L、血清LAM轻链23.1 mg／L；骨髓细胞学检查结果：增生尚可，骨髓瘤细胞占63%，瘤细胞胞体大小不等，胞核圆形或不规则形，核染色质呈粗颗粒状或网状，核仁1～3个，胞浆淡蓝色部分可见细小颗粒，见图1。血涂片可见骨髓瘤细胞占15%；胸水脱落细胞学检查：查见骨髓瘤细胞，见图2。

图1　骨髓瘤细胞骨髓涂片（瑞姬染色，×1000）

图2　骨髓瘤细胞胸水脱落细胞涂片（瑞姬染色，×1000）

2.3其他检查盆腔CT：右侧骶骨骨质破坏；腰椎MRI：脊椎骨髓信号异常，多发腰椎椎体形态改变；免疫组化检查结果：CD20（－）、CD79a（－）、CD3（－）、CD38（＋）、CD138（部分＋）、CD56（＋）、CD117（－）、MUM1（－）、cyclind－1（－）、Ki67（＋70%～80%）；骨髓活检病理检查：（左髂前）骨髓组织，腔内局部造血细胞增生活跃，细胞密集丰富，中等偏大，异型明显，可见多核细胞，胞浆丰富，部分区域纤维组织增生，结合切片及免疫组化，考虑浆细胞骨髓瘤。

3　诊疗经过

患者1月前无明显诱因出现腰痛，曾于外院就诊，具体检查不详，给予“止痛治疗”，病情无明显好转。近1 w疼痛加重，同时伴有牙龈出血。外院血常规示贫血、血小板明显减少。入院后完善相关检查，发现患者肾功能损害、高钙血症、免疫球蛋白G增高、多发骨破坏，综合骨髓细胞学及骨髓病理检查结果，考虑多发性骨髓瘤。给予止血，纠正贫血，输血小板防止重要脏器出血以及对症支持等治疗。2015年12月18日给予VAD（长春新碱0.4 mg d1－4，吡柔比星10 mg d1－4，地塞米松20 mg d1－4 d9－12 d17－20）方案化疗。2016年1 月18日给予第二疗程VAD方案化疗（具体给药方案同第一次），第二次化疗期间患者出现胸腔大量积液、粒细胞缺乏、重症感染，并出现感染性休克，给予联合莫西沙星加强抗感染治疗。经胸水脱落细胞学及流式细胞仪免疫分型检查证实为骨髓瘤胸膜侵犯。2016年3月28日，患者出现血压下降，神志不清，家属拒绝抢救，自动出院。

4　病例分析

患者1月前无诱因出现腰痛，外院“止痛治疗”效果不佳，入院后完善实验室检查并结合临床表现，发现有多发性骨髓瘤的典型表现，如肾功能损害、高钙血症、免疫球蛋白增高、骨破坏等，骨髓细胞学及骨髓病理亦支持多发性骨髓瘤诊断。但家属由于经济方面原因，拒绝免疫固定电泳、免疫分型等相关检查。多发性骨髓瘤诊断明确。治疗过程中，患者病情进展迅速，出现胸膜侵犯，最终多器官功能衰竭，家属拒绝抢救，自动出院。

4.1主管医师分析患者老年男性，以腰痛起病，入院后相关检查结果显示患者存在肾功能损害、高钙血症，但甲状旁腺素不高，不支持甲状旁腺瘤的诊断。免疫球蛋白明显升高，贫血及血小板减少，骶骨及腰椎多发骨破坏，骨髓细胞学及骨髓病理均支持多发性骨髓瘤诊断。给予VAD方案化疗，在第二疗程治疗过程中患者出现胸腔积液，胸水脱落细胞学检查发现骨髓瘤细胞，流式细胞仪免疫分型亦证实为骨髓瘤胸膜侵犯。最终患者出现多器官功能衰竭，家属拒绝抢救，自动出院。多发性骨髓瘤合并胸腔积液者多见于合并心力衰竭、肺栓塞、肾衰竭等，一般单纯骨髓瘤细胞浸润导致的胸腔积液少见，并且髓外浸润是预后不良的标志之一。

4.2检验医师分析多发性骨髓瘤是好发于老年患者的血液系统恶性肿瘤，约占血液恶性肿瘤的10%，可分为IgG型、IgA型、轻链型、IgD型、IgM型等多种类型，前三种多见。多发性骨髓瘤细胞形态呈多样性，分化良好者似成熟浆细胞，分化不良者呈典型骨髓瘤细胞形态，且瘤细胞分化差者病程进展较快，多发性骨髓瘤分型与治疗及预后密切相关。根据细胞形态学将多发性骨髓瘤分为四型，Ⅰ型小浆细胞型，分化良好与成熟浆细胞相似；Ⅱ型幼稚浆细胞型；Ⅲ型原始浆细胞型和Ⅳ型网状细胞型。国外多项研究［1］发现，小浆细胞型骨髓瘤与白细胞分化抗原CD20高表达、染色体易位t（11；14）有关，认为细胞形态学能在一定程度上能提示染色体异常，因此骨髓瘤细胞形态与病程进展相关。本例患者骨髓细胞涂片见似网状细胞型、部分似原始浆细胞分化较差的骨髓瘤细胞，提示预后差。

《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2015版）》［2］（以下称《指南》）中多发性骨髓瘤诊断标准包括：克隆性浆细胞≥10%，以及血、尿中检出单克隆免疫球蛋白。本例患者首次骨髓细胞涂片检查可见63%的异常浆细胞，骨髓活检病理检测提示浆细胞骨髓瘤，血清免疫球蛋白G增高伴轻链限制性表达，故多发性骨髓瘤诊断明确。血清免疫固定电泳、免疫分型是《指南》中推荐的必检项目，但患者家属由于经济方面的原因，拒绝检查。

多发性骨髓瘤在诊断同时及诊治过程中易发生髓外浸润，经尸解证实，约70%的患者有髓外浸润［3］，常见部位有皮肤、软组织及椎管内等，且伴有髓外浸润患者临床表现复杂，预后不良［4］。黄蓓晖等［5］认为多发性骨髓瘤患者出现髓外浸润后，以胸膜、肝脏、肺部浸润的生存期较短。多发性骨髓瘤侵犯胸膜导致胸腔积液少见，发生率低于1%［6］。本例患者胸水脱落细胞学检查可见骨髓瘤细胞，胸水流式细胞仪检测可见一群CD38（＋）、CD138（＋）、CD19（－）、限制性表达KAP轻链的异常细胞，证实发生了胸膜侵犯。本例患者病情进展迅速，在VAD方案化疗第二个疗程后出现粒细胞缺乏、大量胸腔积液（胸膜侵犯）、感染性休克、多脏器衰竭。

5　小结

骨髓瘤是一种异质性疾病，患者的临床表现及生存时间差别较大，但随着医学的进步、治疗方法的发展，骨髓瘤患者的生存期逐渐延长。髓外浆细胞瘤近年发病比例逐渐增加［7］，我们应加强好发部位及高危人群的监测，及早治疗，延长患者生存期及提高生活质量。

6　参考文献

1Garand R，Avet－Loiseau H，Accard F，et al.t（11；14）and t（4；14）translocations correlated with mature lymphoplasmacytoid and immature morphology，respectively，in multiple myeloma.Leukemia，2003，17：2032－2035.

2中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2015年修订）.中华内科杂志，2015，54：1066－1070.

3侯健，傅卫军，主编.多发性骨髓瘤及其相关疾病.第1版.上海：上海科学技术出版社，2002，93.

4李新，孙万军，陈世伦，等.伴髓外浸润的多发性骨髓瘤临床分析.中华医学杂志，2012，92：838－840.

5黄蓓晖，李娟，刘俊茹，等.多发性骨髓瘤并发髓外浸润的临床分析.临床血液学杂志，2011，24：151－153.

6Manley R，Monteath J，Patton WN.Co－incidentao presentation of IgA lambda multiple myeloma and pleural involvement with IgM kappa non－Hodgkin＇s lymphoma.Inter J Laborat Hematol，1999，21：61－64.

7张佳佳，钟玉萍，李新.多发性骨髓瘤合并胸腔积液的临床观察.白血病·淋巴瘤，2010，19：407－409.

（本文编辑：陈淑莲）

个案分析

作者单位：264200威海市，山东威海市中医院检验科（于宝江）264200威海市，山东威海市立医院检验科（高胜海）

doi：10.3969／j.issn.1674－7151.2016.02.017

收稿日期：（2016－03－11）