急诊外科疼痛护理评估及镇痛药物的使用

蒋静　王茜　蒋玉敏　王银娥

[摘要] 急诊科是重症、危急症高度集中科室。也是社会医患人员流动性最大且病情较复杂的医疗护理的重点场所。作为急诊科的护士应该正确及时的选择疼痛评估工具，能有效地对患者的疼痛进行管理、干预和治疗，提高镇痛水平。以下对急诊外科就诊患者的疾病疼痛的特点（急腹症）、疼痛评估方法、常用的几种镇痛药物在护理临床的应用做一综述。

[关键词] 急诊外科；疼痛评估；镇痛药

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-90-04

[Abstract] The emergency department， which is highly centralized with critically and acutely ill patients， is also with the highest fluidity of medical personnel， and the key place where complicated patients are taken care. Therefore emergency nurses are supposed to choose pain assessment tools correctly and timely， manage the pain of the patients effectively， and improve the skills of their own in the analgesia. In this review， we summarize the characteristics of the pain （acute abdominal pain） in the emergency surgery patients， the methods on pain assessment， and the application of several kinds of drugs on analgesia in clinical nursing practice.

[Key words] Emergency surgery； Pain assessment； Analgesia

随着疼痛管理模式及疼痛管理理念的转变，临床对疼痛治疗的要求也逐步的进行了调整，对于疼痛的观念的认识，不仅有效地控制疼痛，还要对疼痛进行综合评估、治疗疼痛。与患者及家属接触最多的莫过于临床工作的一线人员，作为护士，最能及时了解患者的疼痛感受，故应具备正确评估疼痛的能力[1]。美国疼痛学会主席詹姆士·坎贝尔对疼痛的重要性提出了新的认识，提出疼痛作为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五项生命体征，而且要求在医护人员对其进行常规的测定和记录[2-3]。医疗机构特别是一些急诊部门应积极采取相应措施，加强对疼痛患者的疼痛管理。

1 急诊外科疼痛特点

急诊外科常见病种：各类创伤、急腹症、蛇咬伤等。以急腹症疾病的发病为多数。

急腹症的特点：（1）不明原因的腹痛，较突然其病情变化快；（2）体温一般会在37.5～42℃，一般体位的改变对于疼痛缓解不明显；（3）腹痛部位

也较明确，患者会拒绝按压疼痛部位；（4）腹部有典型的腹膜刺激征，肉紧张、反跳痛痛和压痛都会存在；（5）外观及用手可看到或摸到腹部包块或肿物。疼痛特点：阵发性腹部绞痛大部分为梗阻性病变；持续性的腹部疼痛多为炎性病变；爆发性难以忍受的腹部疼痛一般为空腔脏器穿孔等[4]。

2 疼痛评估

根据疼痛时间规律，可以判断疼痛是否为慢性或是急性、间断性或是持续性疼痛。急性疼痛，持续时间短，常规急诊镇痛是可以控制的，慢性疼痛临床上很难控制，时间一般约持续1～3个月。作为急诊外科的一线医护人员对于疼痛的程度、性质、部位能准确的评估，是疼痛管理模式的第一步[5]。有些研究表明，在临床上医务人员很少使用疼痛评估工具。同时一些认知障碍者以及比较特殊群体中危重症患者中，疼痛的评估实施对于医护人员来说显得尤为困难，一般被忽视。

根据评估方法不同可分为多维度（multidimensional scales）和单维度（unidimensional scales）两类，单维度主观性强，但是存在局限性；多维度是将患者的主观感受和客观感受结合在一起，较全面的反应问题，更有实用性。多维度评估方法经常多指对于观察患者的多面性，比如日常生活、饮食习惯、不同时间的睡眠质量、情感交往、人际关系、精神等[6]。

2.1 单维度量表法

疼痛工具的应用可以更好进行完善患者对于疼痛程度的判定。单维度量表经常适用于运动能力或语言表达能力未受影响的患者。临床上一些客观方法可以让患者更准确和及时的评估自身疼痛程度[7]。对于急诊疼痛的评估还应考虑患者本身的地域人文，个人心理承受能力，既往疼痛阈值以及患者的家庭情况等。有效的疼痛评估可以予以患者及时的镇痛治疗。

2.1.1 视觉模拟评分方法（Visual Analogue Scale，VAS） 量尺的应用即为一般设计为线段评定法，在使用时患者可以根据自己主观意识将自己疼痛程度标记在线尺上，从左向右所画线段长短即认为是该患者主观上的疼痛强度感受。社会的进步也带动该方法的蜕变。例如在量尺上设置成竖直形式以便于卧床患者应用，增加一些可以自由滑动的标识等。视觉模拟评分方法已经被许多研究所证实，具有较高的信效度[8-9]。

2.1.2 数字评定量表（Number Rating Scale，NRS） 单维度评估量表是应用范围最广的[10]。通过询问患者，让患者指出现在所能代表自身疼痛程度的数字。通常用10个数字代表大小不同疼度。一般等级可分为5个：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛，这种数字评估方法较适应于临床青少年阶段，在国际上也较为通用[11]。一些特殊的ICU患者在使用NRS时，我们学会运用学习的技巧性和方法，使患者在第一时间能够清楚的表达和给予人性化的帮助等。

2.1.3 面部表情评分法 面部表情量表大多为评估儿童疼痛强度而设计，包括一系列进行性痛苦的面部表情，患者可以选择其疼痛强度的面部表情，也具有比较好的效信度。

2.1.4 语言评分法 语言评分法（Verbal Rating Scale，VRS）是由不同等级的疼痛词汇组成，可将疼痛分为：（1）一度疼痛；（2）二度轻疼痛；（3）三度中疼痛；（4）四度重疼痛；（5）五度剧疼痛[12]。

2.1.5 五指法 我们运用最简明的方法，用自己手指的长度的不同让患者表达自己最直接的感受，当然手指不同所代表的疼痛级别不同。大拇指表示一级剧烈疼痛；食指表示二级重度疼痛；中指表示三级中度疼痛；无名指表示四级轻度疼痛；小指表示五级无疼痛。这种无需语言表达的方式方法简单易懂，比较适合语言交流困难的患者[13]。

2.1.6 长海痛尺 第二军医大学附属第一医院运用自己在临床上的工作经验和工作体会总结，研究和制定了新的评估工具-长海痛尺。赵继军等[14]在研究了NRS和VRS的相关性后对两者进行组合形成了“长海痛尺”，长海痛尺很好的体现了数字评定量表和语言评分方法的优点，更适合与在临床上使用。对于术后的急性疼痛患者，我们能迅速评估，使之方法简单，也得到了医护人员和患者的肯定。

2.2 多维度评估法

疼痛是不同复杂的主观感受体验，是对单维度评估量表所进行的完整。

McGill疼痛情况调查问卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ） 是这几年运用较多且对于疼痛评估较为全面的一种多维测量工具，不仅全面评估疼痛的部位、强度、时间特性，而且在情感及感觉方面也能做到。这种疼痛调查问卷形式的主要内容可以分为4类，别为评价类、感觉类、情感类和非特异性类，他们按照所给78个词汇的意思不同，对其进行排列[15]。目前已广泛使用于临床和疼痛研究[16]。

疼痛工具的应用和方法我们一直都是呈现一个比较生动的画面，去观察，能及时发现在这个过程中所表现的弱点，对症处理。不同的疼痛工具的运用对不同的测量方法的评估疼痛是有所帮助的。我们应该在临床运用的疼痛评估工具中研究新的方法，以最简洁可行的疼痛工具解决最实际的问题，然后普及和选择使用疼痛评估工具[17]。

3 镇痛药物

镇痛药（analgesic）是指缓解痛的一类药。该词起源于希腊语中的“an”（即“没有”）和“algos”（即“痛”）。镇痛药通过不同的机理作用于中枢和周围神经系统，对痛觉中枢有选择性抑制作用，但对其他感觉中枢很少影响。对于国内目前大多数急诊患者在急诊科的诊疗中，镇痛治疗仍被忽视[18]。疼痛所造成应激反应过强、免疫力下降、高代谢、高氧耗等不利因素影响了一些急诊患者的最终预后[19]。在一些国内外的杂志、报道和临床实验的文献中，明确指出早期使用镇痛剂在急诊中无疑是对急腹症患者缓解疼痛有重要作用 [20]。

对于患者的腹部触诊也能顺利进行[21]。有研究表明，在镇痛治疗的时机中，92.8% 选择先抢救原发创伤，仅有6.5%的医生选择了立即镇痛，两者差异具有统计学意义（P<0.01）。然而，发达国家90%以上的创伤患者在到达急诊科时或院前急救时就能获得及时镇痛治疗[22]。急腹症患者早期疼痛可以适度使用镇痛剂，但一定的基础，比如应详细询问患者过往病史和体格检查，根据病情需要可适量早期应用镇痛药物。随着疼痛加剧，可以考虑在生命体征平稳的基础上应用小剂量的镇痛药物。常用的镇痛药物如下。

3.1 麻醉性镇痛药物

如吗啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。阿片类镇痛药物的应用主要体现在一些剧烈的疼痛和晚期恶性肿瘤上。如果与中枢神经类药物在一起使用，效果镇痛更好。其不良反应主要有：产生依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制、咳嗽反射抑制、便秘、尿潴留、扩张血管性等[23]。

静脉注射阿片类镇痛剂的方法已经被急诊医护人员广泛接受。阿片类镇痛剂的使用，增加了急诊镇痛剂的种类也是最常用的镇痛药物，但静脉给药时，需要严密观察患者呼吸形态的改变以及血流动力学变化，监测患者的生命体征，医护人员要定时对患者的疼痛程度进行动态评估，从进而调整使用药物的剂量[24]。

3.2 非麻醉性镇痛药物

如吲哚美辛、阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等。这类药物的主要副作用有：（1）常见的是胃肠道刺激或溃疡；（2）影响血小板聚集；（3）抑制子宫收缩；（4）过敏反应；（5）肾功能损害。作用机制是使前列腺素减少而产生镇痛作用从而抑制环氧化酶（COX）[25-26]。

3.3 辅助性镇痛药物

对于一些抗惊厥药物、抗抑郁药物在临床上是可以治疗一些神经痛的患者。若与镇痛药物同时使用时可提高镇痛效果，并能减轻或防止镇痛药物的副作用，若单独使用没有镇痛作用。

4 镇痛护理

4.1 心理护理

心理护理是作为加重临床疼痛的重要因素，我们不能忽视其重要性，是不能被镇痛药物所控制的。护士和患者的良好关系的建立，从某种程度上是可以减轻疼痛的程度及心里的恐惧。急诊护士的爱心、细心、耐心起到关键的作用，可以简单了解病人当时心理状况，然后给予支持，以消除不好情绪[27]。

4.2 药物应用护理

急诊护理对于一些特殊的急诊疾病处理时起着举足轻重的作用，对于医护人员熟练的急救技巧、心理沟通能力、护理措施和高度的责任感等多方面能力都具有较高的标准。作为急诊医护人员，应该在处理急诊过程中应相互协作，要及时准确的观察的患者对疼痛的反应，包括一些疼痛所发生的时间、性质以及患者的对于疼痛的承受能力等。全面的听取患者主诉，从细小的观察以及患者对于外部反应判断疼痛的程度。三级止痛方法：从第一阶段非阿片类开始，如消炎痛栓、阿司匹林，强痛定（布桂嗪），平痛新（奈福泮）等。如果不能缓解疼痛，可以此基础上加弱阿片类镇痛剂，比如丙氧酚、可待因等；疼痛剧烈时可用强阿片类镇痛剂，如杜冷丁（哌替啶）等。镇痛药物的使用决定权由医生来最终决定，其与护理人员的工作也紧密相连。护士对于不同疾病的所造成的疼痛，应第一时间采取相应的措施，从生理，心理，以及周围环境的改变来及时缓解患者的紧张情绪，降低疼痛的阈值。由于药物的吸收和代谢速度因人而异，因此在给药等量的药物后，医护人员要及时观察与反馈。

4.3 平静镇痛护理

平静镇痛也是一种重要的镇痛护理方式，它具有较好的镇痛效果，且不良反应较少，在临床医学上有着广泛的应用。主要原理是将各种不同的镇痛模式以及一些相关的治疗药物关联起来进一步加强协同作用，使镇痛效果进一步提高。

5 小结

急诊医学是算是一门新兴学科，但在临床医学中起着重大的作用，也是临床的主要学科和重点学科。急诊患者的特殊性考验着国内外医疗机构和从事医学临床的医护人员，急诊外科患者的疼痛的评估及术前镇痛的效果实施需要医护人员进一步的学习和提高。对于急诊急救人员的业务能力、规范细化院前救援职能、实施院前预警、落实急诊外科与院前急救的有效衔接将有助于提高急诊外科的工作成效。

[参考文献]

[1] 张秋实，郭明贤，崔艳，等. 成年患者的疼痛评估[J]. 现代生物医学进展，2013，13（11）： 2185-2187.

[2] 贺丽春，陶新陆，张莉芳. 对护理人员疼痛知识、态度和行为的研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志，2010，16（1）：40-41，44.

[3] 陈基琳. 综合护理干预对减轻外科患者术后疼痛程度的效果观察[J]. 吉林医学，2015，36（4）：790-791.

[4] 王俊东，夏平. 100例急腹症患者就诊特点及分析[J]. 中国当代医药，2013，20（3）：44-45.

[5] 高万露， 汪小海. 患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析[J]. 实用医学杂志，2013，29（23）：3892-3894.

[6] Davis M， Walsh D. Cancer pain：how to measure the fifth vital sign[J]. Cleve Clin J Med，2004，71（8）：625-632.

[7] 袁睆，肖水源.疼痛评估工具的临床应用[J]. 中国心理卫生杂志， 2013， 27（5）：331-334.

[8] Figueiredo RR， Azevedo AA， Oliveira Pde M. Correlation analysis of the visual-analogue scale and the Tinnitus Handicap Inventory in tinnitus patients[J]. Braz J Otorhinolaryngol，2009， 75（1）：76-79.

[9] Kimura T， Hayashida K， Araki Y， et al.How valid is the self administered visual analogue scale for assessing the health status of elderly people？[J].Hiroshima J Med Sci， 2008，57（3-4）：85-92.

[10] 邹秀珍. 综合护理干预对外科手术患者术后疼痛的影响分析[J]. 中国医药科学，2015，5（12）：78-81.

[11] Tighe PJ， Riley JL 3rd， Fillingim RB.Sex differences in the incidence of severe pain events following surgery： a review of 333，000 pain scores[J]. Pain Med，2014，15（8）：1390-1404.

[12] Sloman R， Wruble AW， Rosen G， et al. Determination of clinically meaningful levels of pain reduction in patients experiencing acute postoperative pain[J]. Pain Manag Nurs，2006， 7（4）：153-158.

[13] 刘丽宇，黄春燕. 规范疼痛评估在急诊创伤患者护理中的应用[J]. 广东医学院学报，2014，32（6）： 922-923.

[14] 赵继军，陆小英，赵存凤.数字疼痛量表和描述疼痛量表的相关性研究和改进[J].中国现代护理，2002，8（9）：660-661.

[15] 叶赟，刘敏杰，张兰凤. 外科护士实施术后疼痛循证评估现状及影响因素分析[J]. 中国全科医学，2013，16（12）：1423-1426.

[16] 黄轶忠，武百山，何明伟，等. Mcgill疼痛问卷在三叉神经痛诊断和治疗中的应用[J].中国康复医学杂志，2010，25（3）：223-227.

[17] 刘冬华，徐凌忠. 疼痛评估工具的选择及应用研究进展[J]. 全科护理，2014，12（3）：200-202.

[18] 刘冬华，闫华，任晓风，等. 急性疼痛服务组织的构建与实践[J]. 护理学杂志，2012，27（12）：68-70.

[19] Aloosi SN， Khoshnaw N， Ali SM， et al. Surgical management of Stenson's duct injury by using double J stent urethral catheter[J]. Int J Surg Case Rep， 2015，17（2）：75-78.

[20] 林红玉. 急诊患者疼痛的护理应对[J]. 中国临床康复，2005，9（42）：124-125.

[21] 陆劲松，刘励军，熊玉宝，等. 苏州地区急诊创伤镇痛治疗现状的调查[J]. 中国急救医学，2008，28（8）：715-717.

[22] Southerland LT， Richardson DS， Caterino JM， et al. Emergency department recidivism in adults older than 65 years treated for fractures[J]. Am J Emerg Med，2014，32（9）：1089-1092.

[23] 何晓华，骆惠玉，林燕，等. 应用品管圈降低阿片类药物相关性便秘的发生率[J]. 天津护理，2015，23（6）：536-537.

[24] 蒋太权. 瑞芬太尼用于抑制神经外科手术上头架疼痛反应的临床观察[J]. 当代医学，2015，22（17）：94-95.

[25] 舒敏，黄镭. 程序镇静与镇静在急诊中的应用[J]. 亚太传统医药，2012，8（6）：188-189.

[26] 吴昊. 双氯芬酸与塞来昔布联合阿片类药物控制转移性骨癌痛的临床疗效[J]. 实用癌症杂志，2015，31（2）：181-184.

[27] 吕丹丹. 知信行健康教育模式在外科手术后疼痛管理中的应用[J]. 中国乡村医药，2015，22（22）：81-82.

（收稿日期：2016-01-15）