两性霉素B联合自体血清注射治疗真菌性角膜溃疡的疗效

王晓通，何乐

(1.浙江省杭州市余杭区第五人民医院 眼科，浙江 杭州 311100；2.浙江省杭州市余杭区第五人民医院 重症监护室，浙江 杭州 311100)

两性霉素B联合自体血清注射治疗真菌性角膜溃疡的疗效

王晓通1Δ，何乐2

(1.浙江省杭州市余杭区第五人民医院 眼科，浙江 杭州 311100；2.浙江省杭州市余杭区第五人民医院 重症监护室，浙江 杭州 311100)

目的 探讨两性霉素B联合自体血清注射治疗真菌性角膜溃疡的临床疗效及安全性。方法 选取来浙江省杭州市余杭区第五人民医院眼科治疗并确诊的真菌性角膜溃疡患者82例单眼发病患者，按随机数字表法进行分组，对照组41例予两性霉素B治疗；研究组41例予两性霉素B联合自体血清注射治疗，记录2组患者前房积脓、角膜溃疡、异物感、畏光流泪等临床症状改善时间，同时对比临床疗效及不良反应状况。结果 对照组治疗后有效率(73.17%)低于研究组治疗后有效率(90.24%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；研究组患者临床症状改善时间显著短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；2组患者均无恶性脏器损害，研究组不良反应率(9.76%)与对照组(12.20%)比较差异无统计学意义。结论 两性霉素B联合自体血清注射能显著缓解真菌性角膜溃疡患者的临床症状，效果显著。

两性霉素B；自体血清注射；真菌性角膜溃疡

真菌性角膜溃疡是常见的感染性角膜疾病之一，致盲率极高。临床眼部症状、体征不具有特征性，通过实验室检查发现菌丝即可确诊[1]。目前真菌性角膜溃疡呈逐渐增加的趋势[2]。近年来随着抗生素的临床应用及医学诊断技术飞速发展，真菌性角膜溃疡的诊断率显著增高。然而现阶段临床仍缺乏有效的治疗措施，如何短时间内缓解症状成为真菌性角膜溃疡治疗的关键。两性霉素B在真菌性角膜溃疡的治疗中为首选药物之一，得到广泛的应用。然而角膜溃疡的真菌性形态学改变要求药物能够在深部角膜组织中达到足够浓度，而且维持足够时间，才能起到杀灭真菌作用。很多患者容易对真菌药产生耐药性，病情不容易控制[3]，临床上真菌性角膜溃疡患者血清中各种生长因子对角膜上皮层、基质层的愈合起促进作用[4]。本院近些年尝试采用两性霉素B脂质体联合自体血清注射对真菌性角膜溃疡进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2009年3月～2015年5月来浙江省杭州市余杭区第五人民医院眼科治疗并确诊为真菌性角膜溃疡患者82例作研究对象，均为单眼发病，临床表现为不同程度眼痛、畏光、异物感，角膜溃烂、前房积脓，进行角膜刮片和细菌培养发现真菌菌丝孢子，存在抗生素使用史，视力锐减。经患者或家属签字同意，按随机数字表法进行分组，对照组41例予两性霉素B治疗；研究组41例予两性霉素B联合自体血清注射治疗，2组间基本资料差异无统计学意义。

纳入标准：①早期存在异物感，眼痛、畏光、流泪等刺激症状；②角膜病灶呈灰白色、微隆起、表面粗糙、易刮除；③可伴有虹膜睫状体炎反应，出现灰白色的黏稠前房积脓；④使用抗生素治疗无效；⑤角膜刮片染色发现菌丝。

排除标准：①排除存在严重心、肝、肾肺等脏器功能或恶性肿瘤患者；②排除存在相关药物过敏者以及依从性差者；③妊娠或哺乳期妇女除外；④精神障碍不能正常交流患者除外。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组患者均行手术清创，常规麻醉消毒后，刮除溃疡表面的菌丝及坏死组织，术后予以常规角膜营养药物辅助治疗。对照组予注射用两性霉素B(华北制药股份有限公司，国药准字H13020283)治疗，两性霉素B配置为浓度0.25%～0.3%的滴眼液，1～2滴/次，持续1 h，疗程30 d；研究组予两性霉素B联合自体血清注射治疗，抽取患者自体静脉血12 mL，置于无菌血清试管中30 min，血液凝固后4000 r/min离心，注射器抽取黄色的血清置于无菌滴眼瓶里，低温保存，并标明血清采集日期，防止过期，保存4 d，自体血清于球结膜下注射，每次0.6 mL，1次/2天，疗程30 d。

1.2.2 观测指标

① 临床疗效：参照黄芳的临床评价标准[5]，观察并记录患者临床症状、体征变化情况，行实验室检查确定疗效。痊愈为经初始药物治疗后，角膜溃疡与前房积脓完全消失，临床症状明显改善，荧光素染色检查阴性，实验室检查溃疡部位不存在致病性真菌；显效为经初始药物治疗后，角膜大部分溃疡消失，前房积脓明显减少>50%，临床症状好转，荧光素染色阴性，实验室检查溃疡部位不存在致病性真菌；无效为经初始药物治疗后，溃疡及前房脓肿消除面积较小或未消除，荧光素染色阳性，实验室检查角膜仍存在致病真菌。总有效率=治愈率+显效率。

②临床症状改善状况：治疗过程中观察并记录前房脓肿、角膜溃疡、异物感、畏光流泪等临床症状改善时间。

③不良反应状况：治疗过程中常规检测血尿常规，肝肾功能，1次/月，对2组患者的不良反应情况进行观察和记录。

2 结果

2.1 2组患者基本资料分析 2组患者基本资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者基本资料分析

2.2 2组患者治疗后临床效果分析 对照组治疗后有效率为73.17%，研究组治疗后有效率为90.24%，研究组高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.970，P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗后临床效果分析[n(%)]

#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组患者治疗中临床症状改善状况对比 2组患者治疗后临床症状及体征均有不同程度改善，研究组患者前房脓肿、角膜溃疡、异物感、畏光流泪等相关症状的改善时间显著短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗中临床症状改善时间对比Tab.3 Comparison of clinical symptoms improvement time between two groups(±s，d)

#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.4 2组间治疗过程中不良反应状况对比 2组患者均无患者因药物治疗而退出研究，均无肝、肾等脏器功能损害。研究组仅4例患者出现胃肠道反应，占9.76%，未进行处理，停药后症状逐渐消失；对照组仅3例患者出现胃肠道反应，2例患者发热，占12.20%，2组间不良反应率上差异无统计学意义(χ2=0.125，P=0.724>0.05)。

3 讨论

真菌性角膜炎(fungal keratitis，FK)是临床眼科极易引起致盲性的眼部疾患，多因为角膜外伤后的继发感染所致，尤其以植物性外伤后感染所致多见[6]。多种影响因素相互作用导致真菌性角膜溃疡的发病率大幅升高，当局部抵抗力处于较低状态时，致病菌引发角膜上皮损毁，或角膜手术后，眼角膜损伤，进而导致真菌性角膜炎发作[7]，给患者带来了极大的痛苦，在较短时间内可导致视力减退甚至失明，并影响到生活质量及预后。临床角膜移植手术是最有效的治疗手段，然而角膜供体匮乏及昂贵的手术费用限制其临床广泛应用，目前药物治疗仍是治疗的主要手段之一。因此提高药物治疗的临床疗效仍是临床医师切实可行的主要方法。合理选择抗真菌药物、提高抗真菌药物有效性成为临床研究的重点之一。两性霉素B成为临床深部真菌感染病症治疗的主要药物[8]，两性霉素B属多烯类抗真菌药物[9]，是临床使用的一线抗真菌药，在真菌性角膜溃疡的治疗上得到广泛应用，具有抗真菌谱广作用，然而目前给药途径仍然以局部点眼为主，临床效果有限[10]。自体血清辅助治疗可减轻角膜刺激症状，减轻炎症反应，同时促进角膜溃疡愈合，能促进病灶恢复及组织愈合。然而关于两性霉素B联合自体血清注射治疗真菌性角膜溃疡临床疗效及安全性的文献研究较少。

外用抗真菌药物角膜组织穿透力差、对真菌仅起抑制作用，治疗效果差[11]。据报道两性霉素B脂质体适用于多种真菌导致的角膜感染，能够破坏细胞膜的通透性，改变渗透压，引起电解质失衡从而破坏细胞代谢，抑制真菌生长。然而部分真菌可能发生“真菌壁增厚、菌丝中菌丝”等形态学改变，导致抗真菌药物很难渗透入病灶区。治疗上往往需要在前房和深部组织达到足够的药物浓度，才能消灭或抑制真菌的活动[12]。自体血清中含有大量白蛋白、球蛋白、抗体及多种生长因子[13]，增强角膜组织对抗真菌毒性侵袭的能力。另外血清中营养物质可以改善组织营养，刺激细胞再生，加速组织修复。本次研究发现与对照组治疗有效率73.17%相比，研究组治疗有效率较高(90.24%)(P<0.05)，说明两性霉素B联合自体血清注射治疗疗效的显著性；而且2组患者治疗后临床症状及体征均有不同程度改善，研究组患者前房脓肿、角膜溃疡、异物感、畏光流泪等相关症状的改善时间明显缩短(P<0.05)，说明两性霉素B联合自体血清注射能短时间内缓解真菌性角膜溃疡患者临床症状，提高生活质量，加速破损组织再生，效果显著。

两性霉素B是临床有效的拮抗真菌药物，然而两性霉素B属分子量大的药物，难以通过脂质丰富的角膜上皮，故临床应用效果不佳[14]，另外其难溶于水，滴注后透视性较差，而且不良反应比较明显，临床应用时要谨慎。研究发现球结膜下注射自体血清治疗真菌性角膜溃疡效果良好，正确的护理操作可以减轻患者的不适感，有利于角膜溃痛的恢复[15]。本次研究发现2组患者均无肝、肾、心、肺等脏器功能损害。研究组不良反应率9.76%(4/41)与对照组不良反应率12.20%(5/41)，差异无统计学意义。也说明两性霉素B联合自身抗体注射治疗不仅具有更强的抑制真菌的功能，而且通透性良好，应用于真菌性角膜溃疡的疗效显著，且安全性高，基本不会影响到整体的治疗效果。

本次研究发现相对于单用两性霉素B治疗，采用两性霉素B联合自体血清注射治疗能在短时间内显著缓解真菌性角膜溃疡患者的临床症状，效果确切。然而关于两性霉素B联合自体血清注射治疗的有效性及临床使用合理性、操作性需要更大样本数据来证实。

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(编校：王俨俨)

Clinical efficacy of amphotericin B combined with autologous serum injection in the treatment of fungal corneal ulcer

WANG Xiao-Tong1Δ, HE Le2

(1. Department of Ophthalmology, The Fifth People’s Hospital of Yuhang District, Hangzhou 311100, China; 2. Intensive Care Unit, The Fifth People’s Hospital of Yuhang District, Hangzhou 311100, China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of amphotericin B combined with autologous serum injection in the treatment of fungal corneal ulcer. MethodsA total of 82 cases with fungal corneal ulcer of monocular disease were collected and randomly divided into the experimental group and control group with 41 patients in each group. Patients in the control group were treated by amphotericin B therapy; patients in the experimental group were treated by amphotericin B combined with autologous serum injection. The symptoms improvement time of anterior chamber abscess, corneal ulcer, foreign body sensation, photophobia and lacrimation of the two groups were recorded, and the clinical efficacy and adverse reactions were compared. ResultsThe effective rate of the control group (73.17%) was lower than the experimental group (90.24%), with statistical significance (P<0.05). The clinical symptoms improvement time of the experimental group were significantly lower than the control group, with statistical significance (P<0.05).There was no malignant organ damage in two groups, there was no significant difference in adverse reactions between experiment group and control group (9.76%vs. 12.20%).ConclusionAmphotericin B combined with autologous serum injection could relieve the clinical symptoms of patients with fungal corneal ulcer with obvious effects.

amphotericin B; autologous serum injection ; fungal corneal ulcer

王晓通，通信作者，男，本科，副主任医师，研究方向：眼科，E-mail：wxt19691208@163.com。

R772.21

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.05.56