高龄食管癌患者术后并发急性肾损伤的治疗研究

董谦，黄闰莹

(1.浙江省肿瘤医院 ICU，杭州 310022；2. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院，杭州 310007)

高龄食管癌患者术后并发急性肾损伤的治疗研究

董谦1Δ，黄闰莹2

(1.浙江省肿瘤医院 ICU，杭州 310022；2. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院，杭州 310007)

目的 探究高龄食管癌病患术后并发急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的危险因素，并分析临床治疗效果。方法 选择2012年1月～2015年12月在浙江省肿瘤医院手术治疗术后并发AKI的28例高龄食管癌患者随机分为观察组和对照组各14例。观察组采用血液净化联合法舒地尔治疗，对照组仅行血液净化治疗。对比2组治疗前后血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白细胞介素-7(IL-7)以及基质金属蛋白酶-8(MMP-8)指标。结果 通过Logistic回归分析，得到4个影响高龄食管癌病患术后并发AKI的危险因素，即：高龄、高血压、糖尿病以及术后肺部感染。观察组和对照组2组治疗后SCr、BUN肾功能指标以及IL-7、MMP-8炎症因子水平较治疗前显著降低，且观察组SCr、BUN、IL-7、MMP-8水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 年龄以及伴发高血压、糖尿病以及术后肺部感染是造成高龄食管癌病患术后并发AKI的危险因素，临床上应对相应食管癌人群进行严密监测以降低术后AKI发生率。其中采用血液净化联合法舒地尔治疗食管癌术后并发AKI病患效果显著。

食管癌;术后并发症;急性肾损伤;危险因素;血液净化；法舒地尔

食管癌是常见恶性肿瘤之一，临床上可出现包括吞咽疼痛、胸口疼痛以及体质量下降等症状[1]。对食管癌的治疗是依靠手术时对淋巴结清扫并进行消化道的重建，即食管癌根治术。但是食管癌病患出现器官不同程度的衰退，尤其是高龄病患中，所以在治疗后容易出现严重并发症[2]。其中AKI易被忽视，却是食管癌根治术的预后指标之一。并发AKI病患需要实施进一步的治疗，但目前临床治疗效果不佳。因此，对于食管癌病患术后并发AKI的危险因素同样需要加以分析，通过预防加治疗来降低AKI对病患的伤害[3]。鉴于此，本文通过深入分析高龄食管癌病患术后并发AKI的危险因素以及采用不同治疗方式的疗效，旨在寻找最佳治疗措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2015年12月在浙江省肿瘤医院手术治疗术后并发AKI的28例高龄食管癌患者随机分为观察组和对照组各14例。入选标准：所有病患均符合食管癌诊断标准[4-5]；年龄≥50岁。排除标准：排除已经接受辅助治疗、不接受手术等的病患，以及并发严重肾脏功能障碍病患。其中28例病患在食管癌术后并发AKI，包括AKI1级[KDIGO(2012)]病患16例，2级病患10例，3级病患2例。AKI[KDIGO(2012)]诊断标准：48 h内血清肌酐值增加≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)，在48 h内Scr水平上升量超过26.5 μmol/L，并且在6 h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)。观察组男性病患9例，女性病患5例。年龄在53～85岁之间，平均年龄(68.6±4.18)岁。包括AKI1级病患8例，2级病患5例，3级病患1例。对照组男性病患8例，女性病患6例。年龄在54～87岁之间，平均年龄(68.9±4.21)岁。包括AKI1级病患8例，2级病患5例，3级病患1例。观察组和对照组2组患者在年龄、性别以及AKI分级等基本资料对比差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：①所有病患进行食管癌手术治疗：全麻、双腔气管插管，开胸后单侧通气，病患左侧卧位，取右胸第4肋间外侧小切口长约10 cm和第七肋间1.5 cm切口作为操作孔、观察孔。肺在纵隔显露后食道下段游离，解剖分离奇静脉，向上分离食管上端一直到胸廓入口。对腹部脏器作常规处理，胃未行“管状胃”处理。将所有食管游离后进行淋巴结清除工作，最后放入护套内取出；②食管癌术后并发AKI病患进行其他继续治疗，其中观察组采用血液净化联合法舒地尔治疗，对照组只进行血液净化治疗。血液净化：采用常规中心静脉置血液透析管连续血液过滤，连续血液净化仪器来自德国贝朗公司。采用连续性静脉-静脉血液滤过模式连续治疗7 d，置换量为2～3 L/h。在治疗期间出现管路堵塞需要及时更换广岛并用原滤器继续治疗，其中需要更换滤器的病患排除。同时采用普通肝素抗凝，50 mL 的0.9%氯化钠注射液+50 mg肝素钠，首次用量5 mL，维持用量3～5 mL/h.法舒地尔治疗：法舒地尔注射液(天津红日药业有限公司生产，国药准字H20040356)注射量为30 mg，同时加上50 mg 0.9%的氯化钠注射液，同时经中心静脉泵入。连续治疗7 d，1次/12 h。2组病患治疗前的尿量为(20.73±3.29)mL/h、(20.75±3.31)mL/h，治疗后升高至(46.13±4.06)mL/h、(46.21±4.11)mL/h，治疗前后2组水平对比无显著差异。

1.2.2 观察指标:①首先对所有病患进行临床资料的收集，包括高血压糖尿病、冠心病、慢性阻塞性疾病等基础性疾病，然后对手术情况进行统计，包括术前是否化疗、手术时间、术中出血量、呼吸机应用时间、术后肺部感染(AKI发生之前)以及淋巴结清除数等；②在手术治疗前、治疗后7 d晨起空腹取静脉血2 mL，监测并记录AKI病患的血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白细胞介素-7(IL-7)以及基质金属蛋白酶-8(MMP-8)水平，其中IL-7、MMP-8采用酶联免疫吸附检测。

2 结果

2.1 影响高龄食管癌病患术后并发AKI的多因素Logistic回归性分析 分析结果显示：高龄、高血压、糖尿病以及术后肺部感染为术后并发AKI的危险因素。见表1。

表1 影响高龄食管癌病患术后并发AKI的多因素Logistic回归性分析

2.2 2组治疗前后肾功能指标对比 治疗后观察组SCr、BUN均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两种不同方式治疗前后肾功能指标对比Tab.2 Comparison of renal function pre- and post-treatment between two therapies(±s)

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组治疗前后炎症因子对比 治疗后观察组IL-7、MMP-8水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两种不同方式治疗前后炎症因子对比

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

3 讨论

临床上对于食管癌病患的治疗首选是手术，在人口老龄化以及生活水平的不断提高，临床上接受手术治疗的食管癌病患年龄也在增加。其中存在10%左右的食管癌病患年龄在70岁以上，同时多数病患伴有其他基础疾病[6]。这给临床上对高龄食管癌病患的治疗带来极大的难度，术后并发症的发生率也明显上升。其中食管癌病患术后并发AKI相对隐匿，这就使得临床对其治疗时间严重退后，大大降低了临床治疗效果[7]。因此，本研究需要对高龄食管癌病患术后并发AKI的危险因素进行分析为临床诊断以及治疗提供依据。

本文通过Logistic回归性分析，得到4个影响高龄食管癌病患术后并发AKI的危险因素，即：高龄、高血压、糖尿病以及术后肺部感染。符合王晓虹等的报道[8]。说明年龄越高且伴有高血压、糖尿病以及术后肺部感染等发生高龄食管癌病患术后并发AKI的几率更高。随着食管癌病患年龄的增加，病患器官相应功能存在显著退化，这就更容易引起因肿瘤导致的进食困难，从而使得容量不足，大大增加了术后并发症的发生几率。伴有高血压、糖尿病等基础疾病的病患手术耐受性差，所以手术创伤更易引发AKI，并且预后更差。而术后发生肺部感染的病患存在明显的代谢紊乱，微循环不稳定，从而诱发肾功能不全，并发AKI。针对以上危险因素，临床上为降低高龄食管癌病患术后并发AKI的几率，应该对病患先进行术前评估，提高病患对手术治疗的耐受性。手术治疗应该快速、降低创伤进行，从而减少术后肺部感染几率。如果在治疗过程中出现严重AKI考虑早期应用肾脏替代疗法治疗，对代谢紊乱进行初步治疗后实施其他临床治疗。

本文通过对比不同方式对食管癌术后并发AKI病患的治疗，结果发现：观察组和对照组2组治疗前SCr、BUN等肾功能指标以及IL-7、MMP-8等炎症因子水平对比差异无统计学意义，在分别治疗后均有所下降，并且观察组SCr、BUN、IL-7、MMP-8水平均显著低于对照组(P<0.05)。与冯世海等[9]的报道类似。说明采用血液净化联合法舒地尔能有效促进肾功能的恢复以及改善炎症水平。SCr是临床上常用于反映肾小球滤过功能的观察指标，由于其检测简单、方便而被广泛应用。但随着深入研究发现SCr受到年龄、肌肉量等水平影响，因此进一步检测BUN水平。BUN是评估肾功能的内源性物质，在肾功能收到损伤时能及时反映。故通过两者的监测能较好地反映肾损伤情况，以此为临床治疗提供参考依据。血液净化是通过体外的技术清除或者补充血液内物质的过程，能高效地清除血液内有害、补充缺乏物质。血液净化技术能高效清除血液内的炎症因子，提高抑制炎症发生水平，并且能稳定血流动力学，改善器官基本功能。本研究认为：血液净化技术正因为其能选择性地清除炎症因子、调节水电解质、维持酸碱平衡，进而保持内环境的稳定，从根本治疗AKI。血液净化技术在持续治疗后能对代谢产物、毒素达到有效的清理，同时为后期药物的应用提供了容量条件。而且血液净化技术也能通过降低毛细血管通透性从而改善氧合指数，从而起到提高肾功能的效果[10]。法舒地尔是一种扩血管药物，因为对血管扩张具有显著的效果而被临床上广泛应用。加用法舒地尔后能在降低内皮细胞张力的同时对组织微循环进行调节，从而对炎症因子有显著的改善效果。所以两者联合使用后能有效改善血液粘稠程度以及降低红细胞的聚集性，在改善血流动力学的前提下稳定循环。这样就能有效改善心功能，从而维持必要的肾脏灌注。

综上所述，高龄食管癌病患术后并发AKI的几率相对较高，其中年龄、高血压、糖尿病以及术后肺部感染是高龄食管癌病患术后并发AKI的危险因素，临床上需要针对这些危险因素作出评估来降低AKI的发生率。其中采用血液净化联合法舒地尔能有效改善高龄食管癌术后并发AKI病患的肾功能和炎症水平，在临床上具有较高的应用价值。

[1] 傅雪颜,王浩,吴佩卿,等.胸腹腔镜联合行食管癌根治术36例分析[J].中国中西医结合外科杂志,2014,1(3):296-298.

[2] 魏德胜.胸、腹腔镜联合治疗食管癌的临床效果分析[J].中华全科医学,2014,12(3):393-394.

[3] 李静,柳斌,马行一,等.肺癌术后并发急性肾损伤的影响因素分析[J].西部医学,2012,24(7):1340-1342.

[4] Sugasawa Y,Hayashida M,Yamaguchi K,et al.Usefulness of stroke volume index obtained with the FloTrac/ Vigileo system for the prediction of acute kidney injury after radical esophagectomy[J].Ann Surg Oncol,2013,20(12):3992-3998.

[5] 张海燕,李丽华,吴彩军,等.KDIGO分期标准联合NGAL对严重脓毒症患者伴发急性肾损伤血液净化治疗预后的判断[J].中华急诊医学杂志2015,24(12):1441-1444.

[6] 陈晓珍,张怀忠,方韬,等.食管癌术后并发症危险因素的Logistic分析及护理干预[J].中国药物与临床,2014,14(3):300-302.

[7] Lee EH,Kim HR,Baek SH,et al.Risk factors of postoperative acute kidney injury in patients undergoing esophageal cancer surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(4):936-942.

[8] 王晓虹,陈源汉,李志莲,等.急性肺损伤患者合并急性肾损伤的危险因素分析[J].中华危重病急救医学,2015,1(5):375-377.

[9] 冯世海,刘群,马伟,等.早期血液净化治疗苯酚烧伤并发急性肾损伤的临床观察[J].中华烧伤杂志,2015,31(6):416-420.

[10] 唐微艳,秦侃.1例合并急性肾损伤危重症患者的营养支持药学监护[J].中国药物应用与监测,2015,1(2):88-90.

(编校：王俨俨)

Treatment of postoperative acute renal injury in elderly patients with esophageal carcinoma

DONG Qian1Δ, HUANG Run-ying2

(1. ICU, Tumor Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou 310022,China;2. Sir Run Run Shaw Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310007, China)

ObjectiveTo explore risk factors of elderly patients with esophageal cancer after operation with acute kidney injury (AKI) and analyse the clinical treatment effect. MethodsFrom January 2012 to December 2015, 28 patients of elderly patients with esophageal cancer after operation with AKI were randomly divided into observation group and control group. The observation group were treated with blood purification combined with fasudil treatment, the control group only

blood purification treatment. Serum creatinine(SCr) urea nitrogen (BUN) and interleukin -7 (IL-7) and matrix metalloproteinase -8 (MMP-8) before and after treatment between the two groups were compared. Four risk factors were associated with elderly patients with esophageal cancer after operation with AKI, namely: advanced age, hypertension, diabetes and postoperative pulmonary infection by Logistic regression analysis. The renal function indicators of SCr, BUN and inflammatory factors of IL-7, MMP-8 post-treatment were lower than pre-treatment, and the above indicators in observation group were lower than control group, there were significant differences(allP<0.05). ConclusionAge, hypertension, diabetes and postoperative pulmonary infection are risk factors for elderly patients with esophageal cancer postoperative AKI, and the corresponding esophageal cancer patients with the above risk factors should be closely monitored in order to reduce the incidence of postoperative AKI. The hemopurification combined with fasudil has an obvious efficacy.

esophageal cancer; postoperative complications; acute renal injury; risk factors; hemopurification; fasudil

董谦，通信作者，女，硕士，住院医师，研究方向：重症医学，E-mail：dongqiantd@sina.com。

R586.1+1

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.05.31