血小板生成素对血小板减少性疾病鉴别诊断及疗效判断的应用价值

文瑞婷，杨志刚，龙　杰，吴国才，梁　亮

(广东医学院附属医院 血液内科，广东 湛江524001)



血小板生成素对血小板减少性疾病鉴别诊断及疗效判断的应用价值

文瑞婷，杨志刚*，龙杰，吴国才，梁亮

(广东医学院附属医院 血液内科，广东 湛江524001)

摘要：目的探讨血小板生成素(TPO)对血小板减少性疾病鉴别诊断及疗效判断的应用价值。方法采用夹心酶联免疫吸附法测定了117例血小板减少患者及35例健康对照者血清TPO水平并进行分组比较，血小板减少患者包括再生障碍性贫血(AA) 44例(初治21例、治疗后23例)、骨髓增生异常综合征(MDS) 14例、免疫性血小板减少症(ITP) 37例(疗效明显组22例、疗效欠佳组15例)、急性白血病(AL)21例、未明确诊断1例。结果①各组血清TPO水平的比较：AA组、MDS组、ITP组、AL组及正常对照组血清TPO水平分别为(1 964.47 ±734.74) pg/ml 、(248.85 ±149.35) pg/ml、(316.43 ±206.67) pg/ml、(1 436.37 ±949.25) pg/ml 和(316.01 ±164.21) pg/ml 。AA组与AL组均明显高于正常对照组(P<0.05)；MDS组、ITP组与正常对照组比较差异无显著性(P>0.05)；AA组与AL组比较差异无显著性(P>0.05)；MDS组与ITP组比较差异无显著性(P>0.05)；AA组明显高于MDS组与ITP组(P<0.05)；AL组明显高于MDS组与ITP组(P<0.05)。②皮质激素疗效明显组ITP患者初诊时血清TPO水平[(233.30 ±127.85)pg/ml]低于皮质激素疗效欠佳组[(447.06 ±241.90)pg/ml]，P<0.05。③AA患者初治组血清TPO水平[(1 979.67 ±748.41)pg/ml]与治疗有效组[(1 954.55 ±742.44)pg/ml]比较无明显差异，P>0.05。结论检测血小板减少患者的血清TPO水平，有助于血小板减少性疾病的鉴别诊断；ITP患者初诊时血清TPO水平与皮质激素疗效相关。

关键词：血小板生成素；再生障碍性贫血；免疫性血小板减少症；骨髓增生异常综合征；酶联免疫吸附试验

(Chin J Lab Diagn,2016,20:0955)

临床上血小板减少性疾病很常见，如免疫性血小板减少性紫癜(ITP)、再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性白血病等(AL)。但AA、MDS等造血衰竭症早期仅表现为血小板减少时与ITP鉴别困难。积极寻找能够鉴别不同病因所致血小板减少性疾病的辅助检查指标有较大临床应用价值。血小板生成素(TPO)是一种促进巨核细胞分化、成熟及刺激血小板生成的细胞因子。主要由肝细胞合成，其受体c-mpl在人类主要表达于巨核细胞、CD34+细胞及血小板等非淋巴造血组织。近来有研究表明[1]，血清TPO水平主要受巨核细胞调节，不同血小板减少性疾病骨髓巨核细胞增生状态不同，其TPO水平亦不同。本文分别测定AA、MDS、ITP、AL患者血清TPO水平并与正常对照组比较，以探讨检测血清TPO水平在血小板减少性疾病中的临床意义。

1材料与方法

1.1一般资料1.健康对照组35例，男15例，女20例；年龄23-55岁，血小板计数(BPC)均在正常范围。2.AA组44例，男24例，女20例；年龄11-80岁。3.MDS组14例，男8例，女6例；年龄35-78岁。4.ITP组37例，男18例，女19例；年龄17-85岁。5.AL组21例，男11例，女10例；年龄16-65岁。均在2013年8月-2014年6月广东医学院附属医院住院部或门诊确诊。诊断符合文献[2]。根据张之南主编《血液病学》[2]将AA患者疗效标准分为：基本治愈、缓解、明显进步及无效，将ITP患者疗效标准分为显效、良效、进步及无效。随访时间3 -12个月,中位随访时间7个月。

1.2方法血清TPO水平检测：取静脉血2ml，分离血清，-80 ℃保存。标本一次性解冻，用QUANTIKINE试剂盒(美国R&D公司生产)行夹心酶联免疫吸附法检测TPO。用稀释液RD6-11将标准品梯度稀释。在预先用鼠抗人TPO单抗包被好96孔板中加入检测稀释剂RD1-1，加入标准品或标本，室温孵育3h，洗板4次后，加入连接辣根过氧化物酶鼠抗人TPO多克隆抗体。室温孵育1h，洗板4次，加入底物液，避光室温孵育30min，再加入50μl终止液终止反应，于450nm的酶标仪读取每孔A值，并通过MicroplateManagerCurveFitReport程序计算血清TPO水平。

2结果

2.1各组血小板生成素水平比较见表1。AA组与AL组患者血清TPO水平分别为(1 964.47±734.74)pg/ml、(1 436.37±949.25)pg/ml，分别比正常对照组(316.01±164.21)pg/ml明显增高(P<0.05)；ITP组与MDS组患者血清TPO水平分别为(316.43±206.67)pg/ml、(248.85±149.35)pg/ml，分别与正常对照组(316.01±164.21)pg/ml比差异无统计学意义(P>0.05)；AA组与AL组患者血清TPO水平比较无显著性差异(P>0.05)；MDS组与ITP组比较差异无统计学意义(P>0.05)；AA组与AL组患者血清TPO水平明显高于MDS组与ITP组(P<0.05)。

表1　　　　AA，MDS，AL和ITP患者血清TPO水平及血小板数量

*与对照组比较P<0.05;▲与MDS、ITP组比较P<0.05

2.2血清TPO水平与ITP患者激素治疗反应的关系22例激素治疗疗效符合显效标准的ITP患者归入疗效明显组，15例激素治疗疗效符合良效、进步或无效标准的ITP患者归入疗效欠佳组，两组患者治疗前的血清TPO水平比较见表2。

表2　　　　ITP患者疗效明显组与疗效欠佳组治疗前

两组比较t=-3.47 P<0.05

2.3血清TPO水平与AA患者疗效的关系44例AA患者中21例为初诊时(治疗前)检测TPO水平者归为初治组、23例为治疗3个月以上检测TPO水平，其中23例治疗后符合基本治愈、缓解、或明显进步的疗效标准归入治疗有效组。两组比较血清TPO水平见表3。

表3　AA患者初治组与治疗有效组血清TPO水平

两组比较t=0.10 P>0.05

2.4血清TPO水平与血小板计数的关系应用Pearson直线相关分析发现AA患者TPO水平与外周血小板计数无明显相关(r=-0.244 P>0.05)，ITP患者TPO水平与外周血小板计数呈负相关(r=-0.342P<0.05)，MDS及AL患者TPO水平与外周血小板计数无此相关性。

3讨论

血小板生成素(TPO)是巨核细胞增殖、分化、成熟和介导血小板产生的主要细胞调节因子。其受体c-mpl主要分布在CD34+细胞、巨核细胞、血小板膜上，在巨核细胞中的表达水平与其分化、成熟一致。TPO主要由肝细胞、骨髓基质细胞、肾近曲和远曲小管细胞合成与靶细胞膜上的受体c-mpl结合而发挥生理效应，并通过该受体介导的细胞吞噬作用而摄入到靶细胞内，被胞内的凝血酶降解而失活。目前体内TPO水平的调控机制还不完全清楚，多认为其含量主要受血小板与巨核细胞数及血小板与巨核细胞膜表面TPO受体(c-mpl)总量的负调控，当血小板或巨核细胞增多时，血清中TPO与受体结合而被吸附或降解使水平降低，反之当血小板及巨核细胞减少时，TPO水平升高。目前关于血清TPO水平在血小板减少性疾病中表达的报道结果并不一致，具体机制尚不完全清楚，因此本研究检测了部分血小板减少性疾病中血清TPO水平的表达，并对其机制进行进一步探讨。

本研究结果显示：AA患者血清TPO水平明显高于正常对照组，与国内外文献报道均一致[3]。可能由于AA患者骨髓增生不良，巨核细胞数量绝对不足，血小板生成明显减少，因此被血小板或巨核细胞表面TPO受体吸附的TPO减少，致使循环中TPO浓度升高。本研究把AA患者分为初治组与治疗有效组，两组血清TPO水平比较无明显差异，这可能由于本研究初治组与治疗有效组并非一一配对的治疗前后的比较，且TPO水平的个体差异太大，故样本量较少的两组随机比较可能没有统计学差异；也可能是治疗有效组这部分患者虽取得血液学缓解,但骨髓造血功能低下持续存在，仍需要高水平TPO刺激骨髓得以维持正常的造血，提示AA患者血清TPO代偿性增高机制，检测血清TPO水平可能对AA疗效观察无临床指导意义。本研究中有6例患者初诊时血清TPO水平显著升高，但骨髓形态学未达到AA诊断标准，血象也只表现出血小板计数降低，追踪观察3-12个月后骨髓形态学及血象变化最终符合AA诊断标准。本实验结果显示AA患者血清TPO水平明显高于ITP和MDS患者血清TPO水平，且6例初诊时未能确诊的AA患者血清TPO水平也显著升高，进一步说明检测血清TPO水平对AA与ITP，AA与MDS的鉴别诊断有临床应用价值。

ITP患者血清TPO水平与对照组比较差异无统计学意义，这与文献结果基本一致。如许冰莹等[4]测定30例ITP患者血清TPO水平较对照组略低，但差异无显著性，且与血小板计数无相关性。但也有研究报道[5]ITP患者血清TPO水平高于健康对照组。ITP患者血小板免疫性破坏而致数量减少，巨核细胞增生但成熟障碍,增多的巨核细胞可能吸附了循环中的TPO，使血清TPO水平维持在正常范围或正常偏低或偏高的范围，血清TPO水平与巨核细胞数量及增生程度有关，而与血小板无明显相关性。本研究根据皮质激素治疗效果把ITP患者分为疗效明显组和疗效欠佳组，结果显示疗效欠佳组患者血清TPO水平高于疗效明显组。结果提示血清TPO水平可能成为ITP患者对皮质激素疗效的预测指标，临床实践中对初诊ITP患者常规进行血清TPO检测，若TPO水平明显升高且皮质激素治疗反应欠佳，可尽早调整治疗方案以避免对治疗无益的副作用。但血清TPO水平还可能与感染、免疫等因素有关，张学忠[6]等报道了幽门螺旋杆菌(Hp)阳性患者TPO水平较正常对照略高但差异无统计学意义，这与血小板减少反馈调节有关。另有报道[7]系统性红斑狼疮(SLE)患者血清TPO水平升高，提示TPO水平升高可能与SLE的免疫和炎症反应有关。本研究疗效欠佳组中有7例ITP患者血清TPO水平明显升高，其中2例在采集血清标本时伴有肺部感染，C反应蛋白及血沉升高，乳酸脱氢酶明显升高；其中1例伴有Hp感染；2例抗核抗体阳性。这些因素是否影响血清TPO水平，因本组研究例数尚少未作排除可能相关因素的配伍比较，故检测TPO水平预测皮质激素对ITP患者疗效的临床应用应用价值尚未能肯定，有待扩大样本量作进一步研究。

研究报道[8]报道MDS患者血清TPO水平高于正常对照组，而不同亚型MDS患者TPO水平不同，难治性贫血(RA)患者TPO明显升高，而原始细胞增高型难治性贫血(RAEB)和转化型难治性贫血(RAEB-T) 则与正常组无差异。最近有报道证实血浆TPO水平升高与骨髓衰竭预后良好有关，并且可作为MDS良性亚型的一个可靠标志[9]。本文结果显示MDS患者血清TPO水平与对照组比较差异无统计学意义，可能的原因是本研究中的14例MDS患者既包括11例高危的MDS-RAEB、也包括了3例低危的MDS-RA病例。

本研究结果显示，急性白血病患者化疗前血清TPO水平明显高于对照组，这与文献报道一致[8]。这可能由于急性白血病患者化疗前由于骨髓被大量异常白血病细胞所占据，致巨核细胞增生受抑。另有研究报道[10]，急性白血病患者化疗前骨髓中TPO水平明显升高，化疗缓解后TPO水平降至正常，这可作为评判化疗效果及是否缓解的重要指标。

本研究结果还显示AA组病例的TPO水平比AL组稍增高、但无统计学差异。由于AA与AL患者的骨髓细胞形态学容易鉴别，所以并不影响检测血清TPO水平在血小板减少性疾病鉴别诊断中的临床应用价值。已有研究报道[11]消耗性血小板减少患者TPO水平较增生不良性血小板减少患者TPO水平显著降低，本研究也证实，属于增生不良性血小板减少的AA及AL患者血清TPO水平显著高于属于消耗性血小板减少的ITP患者。说明TPO水平对消耗性血小板减少性疾病与增生不良性血小板减少性疾病尤其有鉴别意义。至于本研究结果中ITP患者TPO水平与MDS患者比较无统计学差异，可能是由于本组MDS患者例数少未能作MDS亚型分组比较所致。对本组研究的病例跟踪随访3-12月，在初诊时未能确诊的9例患者中，6例最后确诊AA的患者血清TPO水平在793.7-2921.0pg/ml之间，比对照组显著增高；最终诊断为MDS-RAEB和ITP的2例患者血清TPO水平分别为163.0pg/ml和281.0pg/ml，两者与对照组比较均无明显差异；1例随诊3个月仍未能明确诊断者为504.0pg/ml，目前按意义未明的血小板减少症对症处理仍在追踪观察中。本研究结果提示检测血清TPO水平对低增生MDS和不典型AA的鉴别诊断有重要意义，但对于ITP和MDS的鉴别诊断意义有待进一步研究，对MDS的不同亚型患者血清TPO水平作分组比较应有帮助。

总之，本研究结果进一步证实检测血清TPO水平对临床上不典型的AA和ITP病例有较肯定的鉴别诊断意义，并有可能预测ITP患者对皮质激素的疗效可以作为该类患者的临床常规检测项目。

参考文献：

[1]胡涛,师晓东,冯燕玲,等.三种血小板减少症患儿骨髓巨核细胞比较[J].中华儿科杂志,2005,43(3):183.

[2]张之南,杨天楹,郝玉书.血液病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:625- 626,1085,1642- 1643.

[3]AbeY,ChoiI,IkedaM,etal.Analysesofplasmathrombopoietinlevelsinpatientswiththrombocytopenia[J].RinshoKetsueki.2012,53(6):632.

[4]许冰莹，尚学琴，杨玲，等．ITP患者促血小板生成素水平和白细胞介素-11水平的检测及意义[J]．昆明医学院学报，2006，5：550．

[5]VianelloF,VettoreS,TezzaF,etal.SerumThrombopoietinandcMplExpressioninThrombocytopeniaofDifferentEtiologies[J].HematolRep.2014;6(1):4996.

[6]张学忠，徐燕丽，金娟，等.血小板减少症患者检测血清幽门螺杆菌抗体的临床研究[J].临床血液学杂志，2007,20(1):44.

[7]周蕾，巩路，于新立，等.血小板生成素与系统性红斑狼疮合并血小板减少的相关性研究[J].天津医药，2007,35(7):491.

[8]WuYX,WangHY,WangW.MeasurementandclinicalsignificanceofserumTPOandLDHlevelsinpatientswithmyelodysplasticsyndromeandacuteleukemia[J].ZhongguoShiYanXueYeXueZaZhi，2010,18(3):671.

[9]YuSeiki,YumiSasaki,KoheiHosokawa,etal．Increasedplasmathrombopoietinlevelsinpatientswithmyelodysplasticsyndrome:areliablemarkerforabenignsubsetofbonemarrowfailure[J]．Haematologica，2013,98(6):901.

[10]张勇，孔佩艳，曾东风，等.骨髓TPO及受体c-MPL表达变化在急性髓系白血病化疗中的意义[J].肿瘤防治研究，2012,39(5)：511.

[11]MakarRS,ZhukovOS,SahudMA,etal．Thrombopoietin(TPO)levelsinpatientswithdisordersofplateletproduction:DiagnosticpotentialandutilityinpredictingresponsetoTPOReceptoragonists[J]．AmJHematol，2013,88(12):1041.

基金项目：广东省自然科学基金(No.S2011010005325)；广东省科技计划基金项目(No.2014A020212300)； 广东医学院科研基金项目(No.M2014025)；广东省医学科研基金项目(No.A2015547)

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)06-0955-04

中图分类号：R558

文献标识码：A

作者简介：文瑞婷(1983-)，女，医学硕士，住院医师，研究方向：血液病的免疫学机制。

(收稿日期：2015-08-24)

Thevalueofthrombopoietin(TPO)fordifferentialdiagnosisandtreatmentofthrombocytopenicDiseases

WEN Rui-ting,YANG Zhi-gang*,LONG Jie,et al.

(Department of Hematology，Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhan jiang 524001,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the value of thrombopoietin(TPO) for differential diagnosis and treatment of thrombocytopenia.MethodsSerumlevels of TPO in 35 normal persons and 117 patients of 44 with aplastic anemia (AA)， 14with myelodysplastic syndrome (MDS)， 37 with immune thrombocytopenia(ITP),21 with acute leukemia(AL),1 with uncertain diagnosis were measured with a sandwich-enzymelinked immunosorbent assay(ELISA) kit.Results①The serum level of TPO in AA,MDS,ITP,AL and controls was (1964.47 ±734.74) pg/ml,(248.85±149.35) pg/ml,(316.43±206.67) pg/ml,(1436.37±949.25) pg/ml and (316.01±164.21) pg/ml respectively.Compared with controls,serum levels of TPO in AA and AL were elevated significantly(P<0.05).Compared with controls,There was no difference of serum TPO concentration in ITP and MDS(P>0.05).There was no difference between serum TPO concentration in AA and AL(P>0.05).And the same in MDS and ITP group(P>0.05).The serum levels of TPO was higher in AA than in MDS and ITP(P<0.05).The serum levels of TPO was higher in AL than in MDS and ITP(P<0.05). ② In ITP patients， The serum level of TPO in group of good efficacy of corticosteroids[(233.30 ±127.85)pg/ml] was lower than the poor efficacy group[(447.06 ±241.90)pg/ml]，P<0.05.③ The serum level of TPO in AA patients with initial treatment group [(1 979.67 ± 748.41) pg/ml]and treatment group[(1 954.55 ± 742.44) pg/ml]were no significant difference，P>0.05.ConclusionDetecting the serum levels of TPO will contribute to differential diagnosis of thrombocytopenia.The serum TPO level of newly diagnosed ITP patients associated with the efficacy of corticosteroids.

Key words:thrombopoietin;aplastic anemia;myelodysplastic syndrome;immune thrombocytopenia;ELISA