P(A-a)O2与CVP在重症心力衰竭机械通气病人撤机中的预测作用研究

2016-07-22苗慧慧杨立明张艳丽

中西医结合心脑血管病杂志 2016年11期

苗慧慧，杨立明，张艳丽

苗慧慧，杨立明，张艳丽

太原钢铁(集团)有限公司总医院(太原 030003)，E-mail：240873233@qq.com

摘要：目的观察重症心力衰竭机械通气病人撤机前后心肺相关参数的变化，分析撤机失败原因及撤机成功预测因素。方法选择31例行有创机械通气的重症心力衰竭病人，其中撤机成功24例，失败7例，观察比较两组病人机械通气治疗前、治疗24 h及撤机6 h呼吸、心率、血压、血气分析、血流动力学的变化。结果两组性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分、机械通气时间及并发急性肾损伤(AKI)病人比例差异无统计学意义(P>0.05)，但撤机失败组APACHE-Ⅱ评分在25分左右，且机械通气时间更长，AKI占比更高。撤机成功组：机械通气治疗24 h及撤机6 h心率(HR)、呼吸频率(RR)、收缩压(SBP)、酸碱度(PH)、肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2)]及中心静脉压(CVP)与治疗前相比，均明显改善(P<0.05)；撤机失败组：机械通气治疗24 h及撤机6 h R、SBP、PH改善(P<0.05)，但CVP及P(A-a)O2改善不明显(P>0.05)，且与成功组治疗24 h相比，差异有统计学意义(P<0.05)，撤机6 h呼吸频率增快，较治疗前无明显好转(P>0.05)。结论重症心衰病人机械通气治疗24 h内 CVP及 P(A-a)O2明显改善可能是成功撤机的预测因素，而APACHE-Ⅱ评分25分以上、机械通气时间延长及并发急性肾损伤可能是导致撤机失败的重要原因。

关键词：重症心力衰竭；肺泡-动脉氧分压差；中心静脉压；机械通气；中心静脉压

急性心力衰竭一旦发展至呼吸衰竭，危及生命，经传统强心、利尿、扩血管等方法治疗后往往不能迅速缓解症状，病死率极高[1-2]。近些年，随着重症医学的快速发展，有创机械通气应用日益广泛，得到了临床工作者及病人的普遍认可。文献证实[3-4]，机械通气治疗急性心力衰竭安全、有效。然而，在脱机过程中，约25%病人脱机失败[5]，越来越多研究提示绝大多数撤机失败的原因是由于撤机再次诱发了急性心功能障碍或急性心源性肺水肿。本研究旨在通过对某些指标的观察分析，加强监控，以更好地使用和调节呼吸机支持参数，做好液体管理，最大限度地降低正压通气所带来的负面影响，增加脱机成功率，改善病人预后。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月—2015年12月收住我院重症监护室的31例急性心力衰竭病人为研究对象，均因各种病因经常规内科治疗无效需行有创机械通气，最终撤机成功24例，失败7例。撤机成功组男13例，女11例；年龄(68.14±6.32)岁；APACHE-Ⅱ评分(22.46±2.15)分，机械通气时间(129.81±49.78)h；并发急性肾损伤(AKI) 9例。撤机失败组男4例，女3例；年龄(70.68±5.94)岁；APACHE-Ⅱ评分(25.99±1.83)分；机械通气时间(136.62±58.47)h，并发AKI 4例。撤机成功组与撤机失败组病人年龄、性别、APACHE-Ⅱ评分、机械通气时间及AKI差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，但撤机失败组APACHE-Ⅱ在25分左右，机械通气时间更长，并发AKI病人比例更高。基础疾病包括：高血压心脏病、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、缺血性心肌病、慢性阻塞性肺疾病、大面积脑梗死、脑出血、糖尿病等，多数病人同时存在两种或两种以上疾病。

1.2入选标准①参照《急性心力衰竭诊断和治疗指南》中急性心力衰竭的诊断标准[6]，Klipps分级在Ⅲ级及以上；②经常规强心、利尿、扩血管等内科治疗无效、甚至加重；③符合呼吸衰竭诊断标准；④有心力衰竭有创机械通气适应证[7]。

1.3排除标准肺心病病人；处于临终状态病人。

1.4方法观察记录31例病人一般临床资料，所有病人均采用经口气管插管，气管导管管径女性7 mm～7.5 mm，男性7.5 mm～8 mm，呼吸机型号：西门子servo-s，通气模式为辅助/控制(A/C)，参数设置：潮气量6 mL/kg～8 mL/kg，呼吸频率(RR)12次/min～18次/min，呼气末正压通气(PEEP)5 cmH2O～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧浓度40%～100%，根据血气分析及时进行调整，并给予不同程度镇痛镇静(咪达唑仑+芬太尼)。入选病人均留置锁骨下静脉或颈内静脉，同时接受其他内科常规治疗，如：血管活性药物、抗心律失常药物、抗生素等，撤机后严密观察并序贯治疗。

1.5观察记录指标APACHE-Ⅱ评分、机械通气时间、并发AKI例数，机械通气前、机械通气24 h、撤机6 h病人心率(HR)、RR、收缩压(SBP)、酸碱度(PH)、肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]及中心静脉压(CVP)。

1.6撤机方案镇静剂和肌松剂停用24 h以上，呼吸机支持参数降至低辅助通气标准，监测心率、呼吸、血压相对平稳，肺部啰音减少，胸片提示肺水肿明显减轻，氧合指数在250 mmHg以上，心力衰竭症状明显减轻或缓解。撤机失败判定：撤机48 h内需再次进行有创机械通气；机械通气过程中因各种原因死亡。

2结果

两组病人机械通气治疗前HR、RR、SBP、PH、CVP、P(A-a)O2相比差异无统计学意义，撤机成功组病人治疗24 h、撤机6 h监测上述指标与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，撤机失败组病人治疗24 h、撤机6 h监测HR、SBP、PH较治疗前明显改善(P<0.05)，但RR、CVP、P(A-a)O2较治疗前无明显改善，且与撤机成功组治疗24 h相比差异有统计学意义(P<0.05)。撤机6 h呼吸频率再度增快，较治疗前无明显好转(P>0.05)。详见表 1。

表1　两组机械通气治疗前、治疗24 h、撤机6 h各项监测指标比较(±s)

3讨论

心力衰竭是临床上常见的危重病，是各种类型心血管病的严重后果，5年病死率达67%[8-9]。呼吸支持技术已成为抢救危重症病人的重要治疗措施，其中一批受益者包括重症急性心力衰竭病人，机械通气可以通过限制静脉回流和降低左心室后负荷改善心排出量，机械通气过程中呼气末正压的设置有助于维持肺泡开放，打开因肺水肿而萎陷的肺泡从而改善氧合[10]。然而，随着有创机械通气在重症心力衰竭人群中的广泛使用，心肺交互作用越来越引起重症专家的重视，机械通气的撤离过程成为一个重要的临床研究课题。本研究旨在通过观察分析呼吸机治疗期心肺相关参数的变化，为临床机械通气的成功撤离提供理论参考依据。

本研究中两组虽在年龄、性别、合并症、机械通气时间等方面差异无统计学意义，但撤机失败组病人APACHE-Ⅱ评分在25分左右，并发急性肾损伤概率较高，可能是撤机失败的独立危险因素。此类人群整体状况相对差，尤其合并急性肾损伤时，不利于液体管理，应谨慎撤机，待心力衰竭症状缓解，肾功能改善，逐步过渡至撤机状态，液体相对负平衡可能增加脱机成功率，改善病人预后。重症心力衰竭对传统药物敏感性极差，并发展至呼吸衰竭，常合并多系统功能急性损伤，形成恶性循环，需紧急处理，改善氧供，避免脏器损伤发展至不可逆阶段。本研究结果显示：撤机成功组病人呼吸机治疗24 h症状缓解明显，监测各项指标均明显改善，显示了呼吸机治疗的优势，但撤机失败也警示：当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症，而过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率[7]。如何选择合适的撤机时机，需要在临床工作及研究中总结经验教训，以更好地服务于广大危重病人。

本研究发现撤机失败组机械通气治疗24 h、撤机6 h中心静脉压及肺泡-动脉氧分压差无明显改善，且与撤机成功组治疗24 h相比差异有统计学意义，提示机械通气治疗24 h内症状明显减轻或缓解，可能是预测撤机成功的一个重要因素，而24 h可能成为一个契机或节点，症状持续时间越长，上述两个指标越晚恢复，撤机失败率越高，预后越差。中心静脉压仍是临床参考病人血流动力状况的一个重要且易于获得的指标，而肺泡-动脉氧分压差能较好地反映肺交换功能，联合观察二者在重症心力衰竭病人围呼吸机治疗期的变化可以对心肺交互作用有更客观的认识。今后研究中，希望通过联合观察循环及肺交换相关参数变化，更好地指导呼吸机参数调整和液体管理，客观评估预后，寻找合适阈值，提高撤机成功率，改善预后，提高病人生活质量，从一定程度上减少医疗资源浪费。

总之，撤机困难是肺内和肺外多种因素共同作用的结果，涉及多个器官系统，在积极寻找撤机新标准的同时，还应明确撤机失败的危险因素，才能充分利用正压通气对心肺血管系统的有益影响，避免和减轻正压通气带来的负面效应，使先进的医疗措施更好地服务于病患。

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