补阳还五汤联合针灸治疗脑梗死的Meta分析

田　健，曹守梅，普亚琦



补阳还五汤联合针灸治疗脑梗死的Meta分析

田健1，曹守梅1，普亚琦1

湖北省随州市中医院(湖北随州 441300)，E-mail：664304585@qq.com

摘要：目的 系统评价补阳还五汤联合针灸治疗脑梗死的疗效和安全性。方法 计算机检索Pubmed、The Cochrane library、CNKI、CBM和WanFang Data等数据库，收集补阳还五汤联合针灸与其他方法治疗脑梗死的随机对照试验(RCT)，从建库至2016年1月14日正式刊载的文献中筛选出符合纳入标准的研究，再从研究中提取资料并对其进行质量评价后进行Meta分析。结果共纳入16个RCT，1 446例病人。Meta分析的结果显示，补阳还五汤联合针灸治疗可以明显提高脑梗死病人的总有效率[OR=3.24，95%CI(2.41，4.37)，P<0.000 01]，并能明显降低治疗后神经功能缺损评分及血液流变学的部分指标。结论 补阳还五汤联合针灸治疗可明显提高脑梗死病人的疗效，但需要更多更好的随机、双盲、对照试验予以证实。

关键词：脑梗死；补阳还五汤；针灸； Meta分析；随机对照试验

随着人们生活水平的不断提高，人口老龄化进程的不断加快，脑梗死长居我国各类脑血管疾病之首，因该病所致的高致残率及死亡率，严重影响着病人的生活质量，并给病人及其家人带来一定的精神负担。据统计，导致该病的原因有很多种，其中最主要的是动脉粥样硬化，其次与高血脂、高血压、高黏血症及糖尿病等有密切的关系[1-2]。国内外针对脑梗死的治疗方法也一直在不断摸索中，其中溶栓治疗被认为是最有效的治疗方法，包括尿激酶、链激酶等药物静脉溶栓及借助DSA系统，采用Seldinger技术进行超选择动脉血管内溶栓。然而溶栓治疗有严格的时间限制，且大型设备的使用及较大的出血风险也限制了该方法在临床应用中的普及[3-4]。抗血小板聚集药物如阿司匹林，脑神经保护剂如胞二磷胆碱等及其他降压、降脂药物的使用虽然在一定程度上缓解了脑梗死病人的临床症状，但对病人生活质量的改善并没有明显的作用。

笔者在长期的临床中发现，在常规西医的基础上采用补阳还五汤联合针灸治疗脑梗死有很好的效果，且无明显的不良反应，系统搜集了相关的随机对照试验后，发现有部分同样的临床研究。鉴于此，本研究采用Cochrane系统评价的方法，对补阳还五汤加减联合针灸治疗脑梗死的疗效和安全性进行系统评价，以期为脑梗死的治疗提供循证学依据。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型随机对照试验，样本量≥20例，无论是否采用盲法或分配隐藏。

1.1.2研究对象纳入标准：脑梗死的诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断要点[5]，且经CT或MRI等影像学检查证实为脑梗死的病人；排除标准：①非随机对照的临床研究；②无对照组的描述性研究或对照组设计不合理影响疗效的判定；③脑梗死合并脑出血者；④文献资料不完整或重复发表的文献。

1.1.3干预措施治疗组：补阳还五汤联合针灸治疗或在对照组的基础上采用补阳还五汤联合针灸治疗；对照组：常规西药或基础治疗。

1.1.4结局指标主要结局指标：总有效率、神经功能缺损评分、血液流变学相关指标，包括全血黏度低切值、全血黏度高切值、血浆黏度及红细胞比容等。次要结局指标：头颅CT显示的病灶大小、治疗起效时间、日常生活能力(ADL)评分、生活质量指数评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分等。

1.2检索策略计算机检索Pubmed、 The Cochrane library、CNKI、CBM和WanFang Data等，收集补阳还五汤联合针灸治疗脑梗死的随机对照试验(RCT)，检索的时限均从建库至2016年1月14日，并运用Google Scholar搜索引擎查找相关的文献。中文检索式采用“(脑梗塞 or脑梗死 or 缺血性中风 or 脑血管意外) and(补阳还五汤)and(针灸 or 针刺)”，英文检索式采用(cerebral infarction or infarct of brain or stroke or apoplexy)and (Buyanghuanwutang or Buyanghuanwu decoction) and (acupuncture and moxibustion or acupuncture)。检索策略均遵循Cochrane系统评价手册5.1中RCT检索策略，尽量采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整检索词。

1.3数据提取与质量评价由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取相关数据资料并交叉核对，意见有分歧时讨论或参考第3位研究者的意见解决。提取数据的内容有：①一般资料，题目、作者、发表日期和文献来源； ②研究对象，一般情况、基线可比性、方法学、干预措施；③结局指标，数据及结果。并采用Cochrane系统评价员手册5.1版本对纳入研究的文献质量进行评价，包括随机分配方法、分配隐藏方案、是否采用盲法、数据报告的完整性及是否存在其他偏倚等。

1.4统计学处理采用RevMan5.2软件对所收集的

数据进行统计分析。其中二分类变量采用比值比(OR)表示，连续性变量采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)表示，并均以95%的置信区间(CI)表示。研究结果间的异质性采用χ2检验，当各研究间异质性统计学结果P≥0.1、I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析。当各研究间异质性统计学结果P<0.1、I2>50%，采用随机效应模型进行分析，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析；若异质性过大则采用描述性分析。

2结果

2.1检索结果及纳入研究的基本特征初检获得214篇文献，最终纳入16个RCT[6-21]，共1 446例病人，其中治疗组738例，对照组708例。文献的筛选流程、结果及纳入研究的基本特征分别见图1、表1。

图1　文献筛选流程及结果表1　纳入研究的基本特征

2.2纳入研究的文献质量评价纳入的16个RCT均采用随机分组，其中3个研究[6，15，17]采用随机数字表法，1个研究[8]采用计算机SAS软件Proc Plan程序法，其余均未描述具体的随机方法；除1个研究[20]采用单盲法外，其余研究均未提及分配隐藏及具体盲法；所有研究均无失访情况，亦未采用ITT分析。纳入研究的文献质量评价结果具体见表2。

表2　纳入研究的文献质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1总有效率16个研究[6-21]均对补阳还五汤加减联合针灸治疗脑梗死与对照组的总有效率进行了比较，所有研究结果间无统计学异质性(P=1.0，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析，其结果显示补阳还五汤联合针灸治疗脑梗死的疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义[OR=3.24，95%CI(2.41，4.37)，P<0.000 01]，见图2。此外，对纳入的16个研究进行漏斗图分析发现，漏斗图分布左右不对称，提示该16个研究可能存在发表偏倚，见图3。进一步按疗效不同评价时间，即1个月以内及1个月以后进行疗效评价的不同进行敏感性分析，结果显示补阳还五汤加减联合针灸治疗脑梗死的疗效仍然明显优于对照组，差异有统计学意义[OR=3.11，95%CI(2.19，4.44)，P<0.000 01(治疗1个月以内进行疗效评价)；OR=3.56，95%CI(2.06，6.18)，P<0.000 01(治疗1个月以后进行疗效评价)]，提示该Meta分析的结果较可靠。详见图4、图5。

图2　两组总有效率比较的Meta分析

图3　纳入研究的漏斗图

图4　两组治疗1个月内总有效率比较的Meta分析

图5　两组治疗1个月后总有效率比较的Meta分析

2.3.2神经功能缺损改善情况6个研究[8，10-12，14-15]均对治疗前后神经功能缺损进行评分，所有研究治疗前神经功能缺损评分差异均无统计学意义，具有可比性。 Meta分析结果显示：所有研究结果间无统计学异质性(P=0.31，I2=16%)，仍采用固定效应模型进行分析，治疗后补阳还五汤联合针灸治疗脑梗死组的神经功能缺损评分明显低于对照组，差异有统计学意义[MD=-4.43，95%CI(-5.19，-3.66)，P<0.000 01]。详见图6。

图6　两组神经功能缺损评分比较的Meta分析

2.3.3血液流变学改善情况4个研究[10-11，13，16]分别对治疗前后血液流变学相关指标进行统计学分析。其中3个研究[10-11，13]分别对各组治疗前后全血黏度低切值及全血黏度高切值进行统计分析，4个研究均对各组治疗前后血浆黏度及红细胞比容进行统计分析。所有研究治疗前血液流变学相关指标差异均无统计学意义，具有可比性。Meta分析结果显示：各研究结果间存在较高的异质性，故均采用随机效应模型进行分析，治疗后补阳还五汤联合针灸治疗脑梗死组全血黏度高切值、血浆黏度及红细胞比容均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而全血黏度低切值与对照组比较，差异无统计学意义(P=0.09)。详见表3。

表3　补阳还五汤联合针灸治疗脑梗死血液流变学相关指标Meta分析结果

2.3.4安全性情况除有1个研究[6]报道了无明显血液学毒性及特殊不良反应外，其余所纳入的文献均未报道不良反应的发生情况。

3讨论

脑梗死属中医“中风病”范畴，多因元气耗伤、过食肥甘、精神抑郁等而致瘀血阻滞、痰热互结、气血逆乱，终至上冲于脑，脉络瘀阻而见语言謇涩、半身不遂、口眼歪斜，甚或神昏谵语、二便失禁。其中气虚血瘀是其主要病机，而由清代著名医家王清任所创的补阳还五汤，正是治疗这一证型的经典良方。现代药理研究也证实该方可以保护神经细胞、减少脑梗死所致的脑损伤范围，且能有效调节血管内皮细胞的抗凝及纤溶功能[22-23]。此外，针灸是我国传统医学的另一瑰宝，具有更为悠久的历史，在中风的治疗上发挥着重要的作用。借助现代医学研究也发现，针刺可有效改善脑梗死病人的血液流变学相关指标，进而增加脑血流灌注量减轻中风症状[24]。招远祺等[25]的研究认为针灸治疗中风可能是通过其调节Notch信号通路，促进内源性神经干细胞的增殖、分化而实现的。

本Meta分析的结果显示：与对照组比较，补阳还五汤联合针灸治疗可明显提高脑梗死病人的总有效率，并能明显降低治疗后的神经功能缺损评分及血液流变学的相关指标，包括全血黏度高切值、血浆黏度及红细胞比容，差异均有统计学意义，但对全血黏度低切值的影响不大。考虑各研究间的异质性较高，可能与研究者所使用的仪器敏感度、测定方法等的不同有关，因原文未详述，故无法做进一步的亚组分析。刘永平等[6]观察治疗前后病人头颅CT显示的病灶大小的变化，发现治疗组病人病灶好转明显优于对照组，且治疗组的起效时间为10.96 d±4.18 d，明显短于对照组的13.64 d±4.76 d，差异有统计学意义。石博等[8]尚对两组病人治疗前后的ADL评分及生活质量指数评分进行比较，均发现补阳还五汤联合针灸治疗能更好地改善病人的日常生活能力及生活质量，差异有统计学意义。但由于该研究的样本量较小，故结论的有效性及真实性尚需要通过增加样本例数进一步验证。此外，汪泽栋等[20]在研究中采用MoCA量表对两组病人治疗前后的认知能力进行统计分析，结果显示：与对照组比较，补阳还五汤联合针灸治疗能够更好地提升病人的认知能力，但结论的有效性及真实性仍受限于纳入研究的较小的样本量。本系统评价共纳入16个随机对照研究，除4个研究报道了随机方法外，其余均未详细描述随机方法。且仅1个研究描述采用单盲法，其余均未提及分配隐藏及具体盲法，所有研究亦均无失访情况，亦未采用ITT分析。从Meta分析倒漏斗图看，纳入的研究可能存在发表偏倚、选择性偏倚等。此外大部分研究存在样本量小的问题，各研究间具体中药的药物组成、剂量及针刺方式、部位、时间等也存在一定的差异，从而导致本研究存在一定的局限性。

综上所述，补阳还五汤加减联合针灸治疗可明显提高脑梗死病人的临床疗效，但今后需要通过设计更多更合理的大样本、多中心，采用盲法及ITT分析的RCT，并尽可能多的统计除有效率以外的神经功能缺损评分、血液流变学指标、生活质量的改善、起效时间、头颅CT显示的病灶大小的改变以及治疗相关的血液学毒性、不良反应等。以更好地验证该法的疗效及安全性，为脑梗死的更好治疗提供循证学依据。

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(本文编辑郭怀印)

Buyang Huanwu Decoction Combining with Acupuncture for the Treatment of Cerebral Infarction：A Meta-Analysis

Tian Jian，Cao Shoumei，Pu Yaqi

Suizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Suizhou 441300，Hubei，China

Abstract：ObjectiveTo systematically evaluate the effectiveness and safety of Buyang Huanwu decoction (BHD) combining with acupuncture for treatment of cerebral infarction.MethodsSuch databases as PubMed，Cochrane Library，CNKI，CBM and WanFang data were searched to collect randomized clinical trials (RCTs) on cerebral infarction from inception to January，2016.Then according to the exclusion and inclusion criterias，extracted data and assessed the methodological quality.At last，the meta-analysis was performed using RevMan 5.2 software.ResultsSixteen trials were included involving 1 446 patients.The meta-analysis results showed that BHD and acupuncture improved the effects of cerebral infarction [OR=3.24，95% CI(2.41，4.37)，P<0.000 01].The scores of neural function defect scale and the hemo rrheology indices were significantly lower in BHD and acupuncture group after the treatments.ConclusionCompared with the control group，BHD could improved the effects of cerebral infarction，but it needs much more and better randomized，double-blind，controlled trials to confirm.

Key words：cerebral infarction；Buyang Huanwu decoction；acupuncture；meta-analysis；randomized clinical trials

中图分类号：R743R289.5

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.007

文章编号：1672-1349(2016)11-1204-06

(收稿日期：2016-03-11)