髋臼旋转截骨术治疗成人髋臼发育不良的疗效分析

秦勇，程实，马欣楠，张滨，吕松岑

(哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，黑龙江 哈尔滨　150086)



髋臼旋转截骨术治疗成人髋臼发育不良的疗效分析

秦勇，程实，马欣楠，张滨，吕松岑

(哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，黑龙江 哈尔滨150086)

摘要：目的探讨髋臼旋转截骨术治疗髋臼发育不良的临床效果。方法2006年3月至2015年1月，采用髋臼旋转截骨术治疗髋臼发育不良患者24 例，共27个髋关节。其中男性2 例，女性22 例，年龄14 ～45 岁，平均27.2 岁。采用K-L放射线分级标准进行分期：Ⅰ期14个关节，Ⅱ期 8个关节，Ⅲ期5个关节。根据Crowe分型：Ⅰ型21 例，Ⅱ型6 例。结果利用临床评价标准和影像学指标进行评价。所有患者均获得随访，术后随访时间为1～3年，平均随访时间为2.2年。术后所有患者获得了良好的效果。患者的活动度改善没有明显的临床差异，Harris评分由术前的70.6分提高到术后的92.1分，差异具有统计学意义。Sharp角由术前的(48.2±8)°降至(38.5±4)°，CE 角由术前的(7±2.05)°升至(33±4)°，髋臼覆盖率由术前的36%升至术后的87%。头臼指数由术前的(58.38±4.02)%升至(89.13±5.26)%，旋转中心由术前的(18±1.93) mm降至(15±1.28) mm。结论髋臼旋转截骨术是治疗髋臼发育不良的有效方法。

关键词：髋臼；发育不良；旋转截骨；疗效

髋臼发育不良(development displasia of hip，DDH)是临床常见的髋关节先天性疾患之一。DDH患者髋臼较浅且垂直，髋臼-股骨头不匹配、股骨头包容差。负重时，髋关节受力分布异常，局部受力较大，较长时间后常导致髋关节继发性骨关节炎甚至关节脱位[1-2]。髋臼旋转截骨术能够较好地改善髋臼对股骨头的覆盖，使髋臼和股骨头更加匹配，改善髋关节的应力分布，从而能够有效地预防髋关节骨关节炎的发生[3]。作者从2006年3月至2015年1月采用髋臼旋转截骨术治疗20 例髋臼发育不良的患者，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料研究对象为从2006年3月至2015年1月在我院诊断为髋臼发育不良的患者24 例27 侧髋关节，其中男性2 例，女性22 例；年龄14～45 岁，平均27.2 岁；骨盆Y软骨闭合。术前拍摄骨盆正位、双髋侧位及外展位像，测量髋臼的CE角、sharp角、髋臼覆盖率、头臼指数及旋转中心下移距离，并采用K-L放射线分级标准进行分期[4]，Ⅰ期14个关节，Ⅱ期8个关节，Ⅲ期5个关节。术前双侧肢体长度差别为0.6～3.0 cm(平均2.0 cm)。根据Crowe分型，Ⅰ型21 侧，Ⅱ型6 侧。

1.2手术方法患者取90°健侧卧位。取髂嵴最高点-髂前上棘-大转子中点-大转子下3横指连线为切口，弧行切开皮瓣掀起后，前侧Smith-Petersen入路，后侧Tronze入路进入。将皮瓣向后掀起，将股直肌从髂前下棘处切断，并向下翻转，充分暴露髋臼前缘和耻骨上支。向后在臀大肌和臀中肌肌间进入，短外旋肌群缝扎后切开，显露髋关节，确认坐骨基底坐骨结节间沟和坐骨大切迹，用弧形剥离子沿关节向前方剥离，与前方相通，截骨线距髋臼缘约1.5 cm。截骨线前方位于髂前下棘的下方；侧方位于关节囊上一横指的髂骨翼处；后上方位于坐骨大切迹和关节囊附着点的中点；后下方位于坐骨基部的结节间沟，耻骨截骨线为髂腰肌走行的方向。截骨刀利用日本学者设计的二宫截骨凿。截骨先用普通的平凿切开外侧骨皮质，然后用髋臼凿凿到对侧骨皮质。多方面截骨完成后，用骨钩将髋臼向前、向外、向下移动。然后拍髋关节的正位片，观察髋臼的旋转情况和头臼相容的情况。取同侧髂骨块2 cm×3 cm，置于髋臼和髂骨间，用克氏针固定后，再用2 枚空心螺钉固定，再次C型臂透视观察见髋臼位置良好，头臼包容率良好，活动股骨头观察髋臼固定。然后将股直肌缝合，在髂棘上钻孔，将臀肌重新缝回髂嵴，后方将短外旋肌群重新缝合，放置前后2 枚引流管并缝合切口。术中出血量约为600～800 mL。术后患肢外展位，同时应用低分子肝素，防止DVT的发生，术后卧床1周，2周后可坐起，3周可坐轮椅或拄双拐不负重，6周拄双拐部分负重，并行外展肌力训练。

1.3评价标准术后随访使用临床评价标准及影像学指标对治疗效果进行评估。

2结果

术后随访时间为1～3年，平均随访时间为2.2年。患者的活动度改善没有明显的临床差异，Harris评分由术前的70.6分提高到术后的92.1分，改善明显(见表1)。影像学参数明显改善(见表2)。同时，术后双下肢长度差异明显改善，长度差异在0.5 cm左右。

表1　手术前后临床评价标准比较

表2　手术前后影像学指标评价标准比较

典型病例：a)25 岁女性患者，右侧髋臼发育不良，右侧髋关节略有疼痛症状2年，轻度跛行，Harris评分为75分，行右侧髋臼旋转截骨术。术后旋转中心由术前的18 mm下降至15 mm，手术前后影像学资料见图1～2。b)30 岁女性患者，左侧髋臼发育不良，左侧髋关节疼痛，行走时疼痛症状3年，跛行，Harris评分为70分，行左侧髋臼旋转截骨术。术后旋转中心由术前的19 mm下降至14 mm，手术前后影像学资料见图3～4。

图1　术前骨盆正位X线片示旋转中心下移的距离为18 mm

图2　术后1个月复查骨盆正位X线片示旋转中心下移的距离降至15 mm

3讨论

DDH是形成继发性髋关节骨关节炎的主要原因和病理基础。通常认为，髋臼发育的潜能在4 岁以后就显著降低[5]。因此，世界各国学者们提出了多种手术方式，改善和纠正头臼之间的异常匹配关系，恢复正常的髋关节解剖和生物力学功能。目前，髋臼发育不良的手术治疗方法包括：各种骨盆截骨术(包括单、双、三相)，Chiari内移截骨术，髋臼造盖成形术，髋臼周围截骨术(髋臼旋转截骨术，Bernese髋臼周围截骨术)和全髋关节置换术等。

Salter截骨术是将以耻骨联合的软骨为轴的髂骨完全截骨，适用于头臼匹配的病例，患者的年龄需<6 岁。通过截骨改变髋臼方向，从而增加股骨头前外侧包容及复位后的稳定性，新的生物力学的建立能够刺激骨质增生塑形，可使前倾角自行恢复，也可刺激髋臼的发育[6-7]。但是，Salter截骨术会导致关节压力增加、关节僵硬、运动障碍以及后方覆盖减小，也可能会导致覆盖不充分和跛行[8-9]。Steel三相截骨术目的是将坐骨、耻骨和髋臼上方的髂骨截断重新调整髋臼方向，然后用内固定材料加以固定[10]。Steel截骨术式适用于髋臼发育不良明显、有症状，但通过外展患肢25°～30°可使股骨头复位至髋臼内、拟行单侧手术治疗的成人。

图3术前骨盆正位X线片示旋转中心下移的距离为19 mm

图4　术后1周复查骨盆正位X线片示旋转中心下移的距离降至14 mm

Chiari[11]于1955年首先提出内移截骨术，该种手术方式主要适用于头大臼小、头臼极度不对称的病例。该术式是在髋臼上方截骨，使截骨远端向内侧移位，在股骨头上方形成一个骨性平台，增加髋臼容积，改善髋臼对股骨头的包容。同时股骨头内移，增加了臀肌杠杆力矩，改善了髋关节力学结构，有利于股骨头的发育，也可纠正臀式步态。但是，Chiari骨盆截骨手术属于单平面截骨，难以解决髋臼前方的缺损；新增加的髋臼为不具软骨面的台阶，并没有完全恢复髋臼正常的解剖、生理结构。另外，截骨后使骨盆横径缩小，女性影响日后的分娩[12]。

髋臼造盖术手术方法是在关节囊外、髋臼上缘做一骨槽，然后插入相应大小的髂骨骨块。将相应大小的髂骨外板截骨后翻转向下，以达到相对加深髋臼深度、增加髋臼对股骨头的覆盖面积、稳定髋关节的目的。因所加臼盖不具有软骨面，新臼和股骨头达不到正常的匹配关系，臼盖骨往往易被吸收[13]。

骨盆截骨术、Chiari内移截骨术、髋臼造盖成形术等虽然增加了股骨头的覆盖，增强了关节的稳定性，增加了髋臼的负重面积。但是，这些术式并不能增加髋臼和股骨头之间关节软骨的接触[14]。

髋臼周围截骨术包括Bernese髋臼周围截骨术、髋臼旋转截骨术等。Gillett等描述Bernese[15]髋臼周围截骨术，需将髋关节的髂骨支、耻骨支完全截断，并将坐骨支截断2/3，这样既可旋转髋臼又保持了骨盆环的连续性，且可根据需要自由地旋转髋臼，使股骨头尽可能达到最佳的覆盖。截骨块游离度好，不破坏髋臼血供，因此髋臼发生骨坏死的可能很小，真骨盆环结构未被破坏，不会影响女性患者的产道[16]。但是此术式的截骨是非球面的，并且由于术区显露有限，不是所有的截骨都可以在直视下进行，并且较难以控制向前方的矫正[17]。

髋臼旋转截骨术在截骨时骨凿设计优化了髂骨、坐骨和耻骨截骨的角度，截骨是呈球形的，具有极佳的调和性，截骨后髋臼可以任意向前、外、下3个方向移动，可以充分调整髋臼-股骨头的匹配关系，愈合快，固有稳定性较好[17-18]。同时，髋臼旋转后，股骨头中心到人体重心间的力臂缩短，改善了头臼间的生物力学关系，避免了半脱位和骨关节炎的发生[19-20]。本实验通过各项临床结果评价可见患者临床症状明显改善，同时影像学改善也很明显，随访疗效比较满意。但是，由于随访时间较短和病例数较少，长期的结果仍需进一步探讨。

全髋关节置换术可以明显改善患者的临床症状，但是临床资料显示，由于力传导异常以及髋臼侧需要重建，致使假体使用年限减少，需要二次翻修手术。因此关节置换适用于病情较重、年龄较大者[21]。

通过本研究证实髋臼旋转截骨术可以改善股骨头的覆盖，使髋臼-股骨头更加匹配，改善旋转中心，可以明显改善DDH患者的临床症状和髋关节功能，延缓或阻止骨关节炎的进展。

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Clinical Results of Acetabular Rotation Steotomy for Developmental Acetabular Dysplasia in Adults

Qin Yong，Cheng Shi，Ma Xinnan，etal

(2nd Hospital of Harbin Medical Unversity，Harbin150086，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical results of peri-acetabular rotation steotomy for developmental acetabular dysplasia.MethodsFrom March 2006 to January 2015，24 cases of developmental acetabular dysplasia，including 27 hip joints underwent with peri-acetabular rotation osteotomy.There were 2 males and 19 females.The mean age was 27.2 years( range 14 to 45 yeas).According to K-L radiographic grade：14 joints in stage Ⅰ，8 joints in stage Ⅱ，5 joints in stage Ⅲ.According to Crowe classification：21 joints in type Ⅰ，6 joints in type Ⅱ.ResultsThe clinical evaluation criteria and Imaging parameters were used to analyze the clinical results.All cases were followed-up.The mean followed-up time was 2.2 months (range 1～ 3 years).Good results were obtained in all cases after operation.There was no clinically significant difference in the patient's range of activities.Harris scores was elevated from 70.6 points to 92.1 points with Statistical Significance.The imaging paremeters had changes with statistical significance.The sharp angle reduced from (48.2±8)° down to (38.5±4)°，the CE angle rose from (7±2.05)°up to (33±4)°，the acetabular coverage index rose from 36% up to 87%，the acetabular head Index rose from (58.38±4.02)% up to (89.13±5.26)%.The center of rotation reduced from (18±1.93) mm down to (15±1.28) mm.ConclusionPeri-acetabular rotational osteotomy is an effective method for the treatment of developmental acetabular dysplasia.

Key words：developmental acetabular dysplasia；Peri-acetabular rotational osteotomy

文章编号：1008-5572(2016)06-0503-04

中图分类号：R681.1

文献标识码：B

收稿日期：2015-10-14

作者简介：秦勇(1987- )，男，医师，哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，150086。