肩关节镜下Bankart损伤的治疗体会

阎海威，王仁崇，唐健，谢友

(广西医科大学第四附属医院，柳州市工人医院骨科，广西 柳州　545005)



肩关节镜下Bankart损伤的治疗体会

阎海威，王仁崇，唐健，谢友

(广西医科大学第四附属医院，柳州市工人医院骨科，广西 柳州545005)

摘要：目的探讨肩关节镜下金属缝合锚钉固定治疗Bankart损伤的术后疗效及治疗体会。方法2010年3月至2014年3月共收治38 例Bankart损伤的患者，均应用全关节镜下锚定缝合技术进行Bankart修复术。其中男31 例，女7 例，患者手术时平均年龄29.5 岁(20～39 岁)，其中12 例患者为初次脱位，26 例患者为反复多次脱位。所有患者术前均有肩关节脱位病史。术前患者采用美国肩肘外科协会评分系统(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)肩关节评分，平均(83.7±12.8)分，Rowe评分(36.2±7.8)分，Constant-Murley评分(85.4±8.8)分。术中所有患者均采用3～4 枚金属缝合锚钉进行Bankart修复术。结果38 例患者均获随访，随访时间13～40个月，平均23个月。术后肩关节前屈上举、体侧外旋及内旋活动度较术前无明显改变，外展位外旋活动度较术前明显改变，术后ASES评分平均(96.8±4.6)分，与术前相比差异具有统计学意义；术后Rowe评分平均(90.2±11.7)分，Constant-Murley评分(97.9±7.7)分，与术前比较差异有统计学意义。术后2 例患者出现再次脱位，手术失败率5.3%(2/38)。结论应用全关节镜下锚定缝合技术进行Bankart修复术是治疗Bankart损伤的有效方法。合适的手术时机，充分的松解及关节囊及韧带复合体的提拉缝合、锚钉的合理分布是手术成功的保障。

关键词：肩关节；关节镜；Bankart修复

肩关节是人体所有关节中活动度最大的关节，也是稳定性相对较低的关节。其中肩关节前方不稳是最常见的肩关节不稳，约占肩关节不稳的90%～98%[1]。Mclaughin等首次报道了肩关节脱位的再发生率与患者首次脱位时年龄的关系，随着首次脱位年龄的降低，肩关节发生再脱位的频率逐渐增加。在低于20 岁的患者中复发率高达94%[2]。当前主要为关节镜下和开放手术治疗。随着手术技术和器械的进步，关节镜下手术已越来越广泛的应用于肩关节前方不稳定的治疗中。本研究对我院肩关节前方不稳定的患者采用关节镜下手术治疗，现对肩关节功能的恢复情况进行总结，并探讨该类手术术中注意事项，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年3月至2014年3月共收治38 例Bankart损伤的患者，均应用全关节镜下锚钉缝合技术进行Bankart修复术。其中男31 例，女7 例，患者手术时平均年龄29.5 岁(20～39 岁)，术后平均随访时间23个月(13～40个月)。所有患者均符合以下标准：a)入选患者均有关节脱位病史；b)所有患者均采用全关节镜下手术；c)患者术后随访超过1年。排除标准：多向不稳定；较大骨性缺损(关节盂前下方缺损大于25%，肱骨头Hill-Sachs损伤大于25%)；HAGL损伤；镜下可见前关节囊组织质量较差者(严重撕裂，难以术中有效紧缩)；失稳术后再次脱位者。

1.2评价指标术前对患者进行详细的肩关节检查。手术前后采用美国肩肘外科协会评分系统(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)、肩关节功能评分Rowe评分及Constant-Murley评分对肩关节进行评估。术前患者查体患侧肩关节恐惧试验、R试验均为阳性。

1.3手术方法患者全身麻醉，取侧卧位，用沙袋协助固定于后倾斜30°位，使关节盂平面平行于地面，患肢外展约45°，前屈10°～15°，同时上肢给予6 kg的轴向牵引。手术需要前方2个工作通道及后方观察通道。首先建立后方观察通道，对盂肱关节内结构进行探查，了解Bankart损伤、Hill-sach损伤的大小、了解有无对吻性Hill-sach损伤、上部盂唇从前到后损伤(Slap损伤)、肩袖损伤、关节囊的松弛程度、关节软骨损伤及是否存在关节游离体，了解是否存在HAGL损伤。采用由外到内的技术建立前入路以保证重建和肩盂前部探查的正确方向。前上入路尽可能高，靠近肱二头肌腱，前下入路尽可能靠近肩胛下肌肌腱。通道建立后，将观察通道移至前上入路，同时再次检查盂肱关节，用探钩对盂唇和韧带撕裂情况进行评估，用刨刀对小的盂唇撕裂边缘进行修整，清除游离体，使用剥离子松解至下方6：00处，并能看见肩胛下肌肌纤维。使用打磨头将关节盂的颈部骨质进行处理，直到渗血的骨面为止。将钻孔导向器经套管置入，正好置于肩盂关节面边缘的5：30点(右肩)位置，使钻与关节面呈45°，并与上下轴相垂直。置入缝合锚钉后，将吻合器经前入路置入，并在6点处缝合关节囊。在缝合过程中缝合方法至关重要，应保证充分提拉并紧绷关节囊。将关节囊固定到肩盂的关节缘上。其余的锚钉以相似的方式置于4：30、3：30和2：00位置(右肩)。分别经后入路和前入路检查修复是否完全，并检查关节囊后部。

1.4术后康复根据患者的损伤程度及手术重建质量，术后在外展位固定6周。3周后开始肩关节外展平举、主动内外旋等锻炼，持续3周。6周开始正规理疗，强调加强肩袖力量但无牵拉的主动活动。接触性体育运动和逐渐增加特殊运动技能训练的时间通常在术后6个月，有些患者需要在术后1年才开始。

1.5术后随访患者在术后2、4、6周及2、3、6、12个月时门诊随访。此后每年随访1次。术后半年内随访主要为了解肩关节功能康复情况并指导功能锻炼。至术后1年时需行详细体格检查，记录患者的肩关节前屈上举、体侧外旋、外展位外旋活动度，恐惧症。并采用肩关节ASES评分、Constant-Murley评分、Rowe评分对患者肩关节功能恢复情况及肩关节稳定性进行评价。

2结果

2.1术中所见所有患者术中镜下探查均证实盂唇前缘存在撕脱。5 例患者存在前缘骨折块，6 例患者合并SLAP损伤，其中I型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例，对Ⅱ型及Ⅲ型损伤进行SLAP损伤修补。5 例存在啮合性Hill-Sachs损伤，采用关节镜下Hill-Sachs Remplissage术对其进行处理。

2.2术后功能评价所有患者均获随访，随访时间13～40个月，平均23个月。所有患者均可从事术前工作。2 例患者出现再次脱位，其中1 例骨性Bankart，术后1年X线、CT证实骨折块未愈合。另1 例患者为术后再次外伤所致。手术前后肩关节活动度及肩关节功能评分比较情况见表1。

典型病例手术前后影像学资料见图1～3。

表1　患者手术前后肩关节活动度及肩关节功能评分比较±s)

3讨论

3.1关于手术适应证及手术时机肩关节镜下手术目前处于高速发展的阶段，手术观念、技巧以及手术器械的发展日新月异，其手术效果已可以与切开手术效果相媲美。文献报道针对肩关节前脱位所实施的关节镜下不稳定重建手术，其术后复发率为4%～15%[3-6]，本组患者的复发率为5.3%；以往一些所谓的禁忌证目前已逐步可以使用肩关节镜下手术解决，因此目前很难界定其标准的适应证或者标准的适应患者。但应当明确的是关节镜下手术有着明确的技术要求，对操作者要求较高，手术效果与术者的技术及熟练程度直接相关。根据现有技术，我们确定了适应我科的手术适应证：关节镜下确诊为Bankart损伤，同时除外多向不稳定、较大骨性缺损(关节盂前下方缺损大于25%，肱骨头Hill-Sachs损伤大于25%)、HAGL损伤、镜下可见前关节囊组织质量较差者(严重撕裂，难以术中有效紧缩)、失稳术后再次脱位者。对于手术时机而言，Porcellini等[7]认为急性病例组术后再脱位及肩关节Rowe评分明显优于慢性病例组，因此作者认为早期手术效果更佳。分析其原因考虑为：复发脱位者因反复脱位、关节软骨反复磨损、关节囊及韧带组织反复撕裂，局部形成大量瘢痕，局部骨面出现硬化骨，影响术后腱骨愈合。长时间反复脱位也导致关节囊质量下降，韧带长时间处于松弛状态，难以在术中提拉紧缩，导致术后出现再次脱位。

3.2关节囊及盂肱下韧带前束的松解及再固定Bankart损伤的定义为盂肱关节的前下部结构包括盂肱关节囊的前下部、盂肱下韧带的前束或前下部盂唇自肩盂边缘处的撕脱[8]。术中需对肩胛盂前下方进行有效松解及新鲜化。我们的经验是松解时需沿着骨性结构向下松解，直至看到肩胛下肌肌纤维，可见术中已松解至6：00位。其理由如下：a)肩关节镜下可见局部撕裂、缺损，并伴有大量瘢痕组织填充，此时关节囊及盂肱下韧带复合体完全处于松弛状态，无法起到维持肩关节前方稳定的作用。有效松解是牵拉上移恢复原解剖位置并保持一定张力的必要前提；b)关节囊与盂唇能加深有效盂窝，Bankart损伤时会导致此加深效应消失，尤其在关节软骨磨损时。Bankart损伤修复时将损伤的关节囊、盂唇缝回肩盂边缘，从而恢复正常的解剖结构，恢复有效的盂弧。如松解不彻底，将关节囊及盂唇缝合予肩胛颈部，则有效盂弧不能恢复，导致修复失败。锚钉固定于肩胛盂面上2～3 mm处，非肩胛颈或盂唇缘。形成有效提拉，恢复有效盂弧；c)能有效修复盂肱下韧带复合体：盂肱下韧带复合体(inferior gleno humeral ligament，IGHL)对于盂肱关节前方稳定性起到至关重要的作用。其主要由3部分组成，盂肱下韧带复合体前束、盂肱下韧带复合体后束以及腋袋。Soslowsky等[8]基于解剖学的研究认为，IGHL-AB在肩关节外展、外旋90°时其紧张度明显增加，其跨越盂肱关节前方，限制了肱骨头前下方的移位。Fabbriciani[9]研究表明，肩关节在外展90°时稳定性最好，平均移位仅9.43 mm，在选择性的切断IGHL或IGHL-AB后，肩关节稳定性明显下降，在负荷50 N时常伴有盂肱关节的半脱位甚至脱位。同时有研究指出：当仅有盂唇撕脱而不伴IGHL损伤时不会发生前方不稳定。因此IGHL，尤其是IGHL-AB对于盂肱关节前方稳定性最为重要。Eberly解剖研究发现[10]，盂肱下韧带前束在肩盂的起点存在着变异。一种类型为盂肱下韧带大部分纤维起源于盂唇，小部分纤维延伸到肩胛颈，这种类型占绝大多数(80%)。另一种类型表现为盂肱下韧带纤维完全起源于肩盂的颈部，这种类型占少数(20%)。术中如果松解不彻底将导致只有盂唇和盂肱下韧带前束在盂唇的附着点得到修复，在肩胛颈的附着点往往得不到修复；如患者为第二种类型(即肱下韧带纤维完全起源于肩盂的颈部)，手术后将丧失盂肱下韧带前束对肩关节前方不稳定的主要限制作用，肩关节就可能仍然不稳定。因此术中彻底有效的松解以及有效再固定尤为重要。

图1　术前X线片及CT评估肱骨头侧Hill-Sachs损伤大小及肩胛盂前方骨质损伤大小，已排　　除巨大骨性缺损(如箭头所示)

图3　术后X线片示缝合锚位置

3.3关于术后活动度由于肩关节脱位多为年轻患者，对术后关节活动度更为关注。从本组患者术前术后活动度对比可以明显看出，外展外旋位活动度较术前明显改善，体侧外旋活动度并无明显受限。可见由于前方关节囊及盂肱下韧带的修复，形成有效阻挡，前屈上举及外展位外旋时恐惧感明显改善，活动度较术前有了明显提高。同时该组数据也表明，患者术后不会因为前方关节囊的修复导致体侧外旋角度的丢失。由此可见肩关节镜下治疗Bankart损伤在恢复肩关节稳定性的同时可明显改善患者失稳的恐惧感，明显改善肩部活动度。

3.42 例失败患者术后分析本组患者中有2 例患者在术后1年回访时出现再次脱位。对于患者出现再次脱位原因我们进行了回顾性分析。2 例再脱位患者均为早期手术患者，经验不足可为其中一因素。其中1 例术中可见明显前方撕脱骨块，术中瘢痕松解并不彻底，在缝合时多次尝试均未能将缝线由骨块下方通过，未能牢固固定撕脱骨折块，术后1年X线片、CT证实骨折块未愈合。另1 例患者为年轻患者，第一次脱位年龄14 岁，有着长达十年的反复脱位病史，术中关节囊质量较差，缝合时关节囊紧缩效果欠佳，术后1年查体恐惧症仍为阳性，一次轻微外伤时再次出现脱位。分析其原因，对于年纪较小即出现脱位的患者，在其生长发育阶段，关节盂囊、IGHL处于撕脱无张力状态，长时间势必导致关节囊以及IGHL发育异常，质量异常，对于这类患者，行全镜下手术必须慎重。

综上所述：应用全关节镜下锚定缝合技术进行Bankart修复术是治疗Bankart损伤的有效方法。对于手术适应证的把握更多地取决于患者对手术操作的熟练程度，合适的手术时机、充分的松解及关节囊及韧带复合体的提拉缝合、锚钉的合理分布是手术成功的保障。

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Surgical Experience of Arthroscopic Bankart Repair Using Suture Anchors

Yan Haiwei，Wang Rencong，Tang Jian，etal

(4th Affiliated Hospital of Guangxi Medical Univesity，Liuzhou545005，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects of arthroscopic Bankart repair using suture anchors and surgical experience.MethodsFrom March 2010 to March 2014，a total of 38 patients of Bankart lession were treated with arthroscopicrepair using suture anchors.31 of them were male，7 were female，the average age were 29.5 years old(range 20～39 years).Among them，12 cases were primary dislocation，26 cases were recurrent dislocation，the average postoperative follow-up period were 23 months (range 13～40 months).All patients had a history of shoulder joint dislocation.Before surgery，the average ASES scores were (83.7±12.8)，average Rowe score (36.2±7.8)，average Constant-Murley score (85.4±8.8).All patients were treated with arthroscopic Bankart repair using 3 or 4 metal suture anchors.ResultsPostoperative shoulder function of 38 cases，incluing flexion lift，body side external rotation and internal rotation were not obviously changed，while abduction and external rotation were significantly improved.Postoperative ASES score (96.8±4.6)，Rowe scoring (90.2±11.7) and constant Murley score (97.9±7.7)were significantly improved (P<0.01).A total of 2 patients had a recurrent shoulder dislocation，failure rates were 5.3%(2/38).ConclusionArthroscopic repair using suture anchors were effective methods for the treatment of Bankart lessions.Appropriate operation time，full release，pulling suture of articular capsule and ligament complex，reasonable distribution of anchors were the key factors for the success of operations.

Key words：shoulder；arthroscopy；Bankart repair

文章编号：1008-5572(2016)06-0499-04

中图分类号：R684

文献标识码：B

收稿日期：2016-01-10

作者简介：阎海威(1981- )，男，主治医师，广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院骨科，545005。