流程化护理干预对脑出血围术期病人功能恢复及生活质量的影响

2016-07-21许春达郑俊青赵士宏

护理研究 2016年7期

许春达，郑俊青，赵士宏

许春达，郑俊青，赵士宏

摘要：[目的]探讨围术期流程化护理干预对脑出血病人生活质量的影响。[方法]选取我院诊治的脑出血病人120例，根据随机数字表法分为观察组与对照组各60例，所有病人都采用微创手术治疗，对照组在围术期给予常规护理，在此基础上观察组加用积极的流程化护理干预，比较两组入院时及入院第15天时的神经功能缺损评分(NIHSS)、血肿体积的变化，并统计分析并发症发生情况、入院第15天时应用生活质量量表(WHOQOL-100)进行评价。[结果]两组入院第15天NIHSS评分分别为6.78分±4.34分和9.13分±3.11分，明显低于入院时的12.34分±4.19分和13.20分±5.33分，且组间差异也有统计学意义(P<0.05)；两组入院第15天血肿体积都明显小于入院时(P<0.05)，同时观察组入院第15天血肿体积明显小于对照组(P<0.05)；观察组入院15 d内的肺部感染、上消化道出血、电解质紊乱、再出血发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组入院第15天生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)。[结论]脑出血病人围术期流程化护理干预的应用能促进血肿体积的缩小，显著降低并发症发生率，改善病人神经功能，进而提高病人生活质量。

关键词：脑出血；围术期；流程化护理干预；脑血肿体积；并发症；生活质量

脑出血是最为严重的脑血管病之一，是发病率、病死率、致残率均较高的疾病，多由脑血管慢性病变引起[1]。在发病早期，血肿通常迅速增大，可伴随有神经功能的渐进性损害，而血肿的占位效应使得颅内压升高，可进一步增高颅内压，造成严重预后[2]。脑出血的发病群体以中老年为主，病人多伴有糖尿病和高血压，对于治疗的要求更高[3-4]。近些年，微创手术治疗得到快速发展，微创治疗显著降低了脑出血的致死率，然而脑缺血病人术后致残率持续上升，回归家庭后对家庭与社会也造成明显的负面影响[5]。特别是一些手术往往引起脑缺血产生的脑组织创伤外的手术创伤，为此对于护理的要求更高[6]。而脑部具有可塑性，脑出血后的神经功能重组机制可能与肢体运动导致相关的神经支配兴奋性增加等有关，为此，给护理干预的应用提供了理论基础[7-8]。本研究探讨了流程化护理干预对脑出血围术期病人生活质量的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象2012年8月—2015年2月选择在我院诊治的脑出血病人120例。纳入标准：经颅脑CT和MRI确诊为脑出血；初次发病，发病后1 d内入院；年龄30岁～75岁，预计生存期大于28 d，适应手术治疗；经病人同意并经医院伦理委员会批准。排除标准：证实脑出血的成因为脑外伤、脑肿瘤、血管畸形、血液病或脑动脉瘤的病人；伴发严重心、肝、肾功能不全的脑缺血病人等。采用随机分组方法将120例脑缺血病人分为对照组和观察组，每组60例，两组病人年龄、出血部位等比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

仿石器材结构需要使用到较多的金属骨架，容易出现暴露雷达特征，尤其是在垂直面与水平面形成的二面角部位，在仿石器材的垂直面、钢骨架结构较多的部位，雷达波反射强烈，与自然山体明显不同，暴露特征明显。需要进行雷达吸波处理，与背景雷达特征匹配。

表1　两组基线资料比较

1.2治疗及护理方法所有病人都采用微创手术治疗、全身麻醉，根据CT定位后，描记穿刺点，常规消毒。电钻穿透颅骨，选择合适长度的颅内血肿穿刺针，以塑料针芯缓慢进针至血肿中心，拔出针芯后见有暗红色陈旧血液流出时连接引流管，抽吸后用生理盐水反复冲洗，至冲洗液颜色变清后连接引流袋进行引流。对照组病人在围术期给予常规护理，根据病情给予控制脑水肿、改善脑代谢、控制血压等治疗与护理，并同时控制原发与并发疾病。在常规治疗基础上，观察组还给予了流程化护理干预，专门设立了科主任、主管医生、护士长、责任护士组成的临床护理流程化发展小组，参照现有护理常规和标准，按围术期过程应有的进度制订出一个以病人为中心的临床护理流程表。①病人入院第1天：对病人基本状况、精神状态以及病人的疾病认知度进行积极评估；积极指导卧位与绝对卧床，头部抬高15°～30°；病人清醒情况下积极介绍脑出血相关知识、用药、检查结果及意义和各种护理操作的重要性。②入院第2天或第3天：积极进行更换体位指导，并进行患肢按摩，给予饮食指导与心理疏导。③入院第4天～第6天：详细阐述术后常见的并发症和功能障碍，强调早期康复的核心作用，积极引导病人采取正常功能体位和开展被动运动，指导病人以及看护家属预防肺部感染以及痔疮发作的方法，同时积极开展心理指导和饮食指导。④入院第7天～第13天：耐心地向病人及家属阐述术后护理和治疗的目的，指导病人预防以及早期诊断并发症，协助和指导病人开展从仰卧到床边坐位训练以及开展横向运动，及时开展心理辅导。⑤入院第14天至出院：积极进行康复训练，培养病人进食技巧，给予相应的饮食指导，帮助病人重建健康信念；在出院指导中积极宣教生活、饮食、用药事宜，指导办理出院手续。

1.3观察指标1.3.1脑出血疾病状况所有病人在入院时、入院第15天进行血肿体积测定，以反映脑出血疾病状况。根据CT结果进行计算，每次测量取3次测量值的平均值。

矿石中主要的碲、铋矿物为碲银矿、碲铋矿、辉铋矿。碲银矿，晶体呈叶、粒、块状，粒度较细，多呈包裹体包裹于黄铁矿中，经能谱分析，该矿中主元素银含量为58.30%～62.42%，平均为61.29%，碲含量为37.58%～41.70%，平均为38.51%。碲铋矿，晶体呈叶、粒、块状，铅灰色，粒度较细，多呈包裹体包裹于黄铁矿中。辉铋矿，晶体呈长柱状或针状，集合体为致密粒状。该矿中主元素铋含量平均为79.10%。由于Te在元素周期表中与Au具有相近的化学性质，基于碲与金的密切关系，经分析发现矿区成矿提供充足的碲元素可能性不大，对金成矿的贡献也不大。

2.1NIHSS评分(见表2)

2.4生活质量评分(见表5)

1.3.2神经功能缺损评分所有病人在入院时、入院第15天采用中风神经功能缺损评分(NIHSS)进行评定，分数越高，神经功能缺损越严重。

2.2脑部血肿体积变化(见表3)

2结果

1.3.3并发症情况观察并记录两组入院15 d内发生的并发症情况，包括肺部感染、上消化道出血、电解质紊乱、再出血等。

表2　两组不同时间点NIHSS评分比较±s)　分

当前，针对我国经济体制改革而言，其最大障碍即为企业活力的缺乏。究其原因，主要有如下方面，其一，企业在具体体制上比较陈旧，产权不清，政企不分，造成了企业会计出现主体错位的情况。而积极构建现代企业制度，乃是奇特体制改革的基本方向。其二，企业管理不当，经营疲软。在整个企业管理架构中，人们越发注重会计人员理财管理，且已经成为企业管理的重点，因此，积极加强会计管理，同样是企业发展的基本趋势。

表3　两组不同时间点血肿体积变化比较±s)　cm3

脑出血是神经科最常见的急症之一，少量出血、壳核或皮质下出血预后较好；丘脑及脑干部位出血虽然出血量也比较少，但容易波及丘脑下部，故而生存时间短[9]。特别是出血造成的血肿可压迫周围的脑组织引起局部脑水肿及缺血性坏死，重者可引起脑室向对侧移位；也可扩散至全脑及脑干，危及病人的生命。近些年，我国人口老龄化程度不断加深，脑出血发病率也在不断增长，经家庭带来了沉重的负担[10]。

表4两组入院15 d内并发症发生情况比较

例(%)

1.3.4生活质量所有病人在入院第15天采用世界卫生组织生活质量量表(WHOQOL-100)中文版进行生活质量的相关调查，量表具有很好的信效度，包括生理、心理、独立性、社会关系、环境5个维度，得分0分～15分，分数越高，生活质量越好。

表5　两组生活质量评分比较±s)　分

3讨论

2.3并发症(见表4)

脑出血的治疗主要是降低颅内压、减轻脑水肿及防止水电解质平衡失调、感染、发热、癫痫、高血糖或低血糖等。手术治疗是脑出血临床采取的常规治疗方法，并且随着医学技术的发展，颅内血肿微创清除技术以其操作简单、引流充分、预后好得到了广泛应用[11]。然而手术治疗往往会在脑出血引起的脑组织损伤的情况下添加新的创伤，为此需要加强围术期的护理干预[12]。流程化护理干预治疗提高了护理活动的组织性、计划性、系统性和实践性，将传统的被动护理模式发展为动态的、系统的、连续的和有预见性的主动护理模式。其次，流程化护理还是个性化护理的体现，护理人员需要基于病人个体情况开展针对性的护理指导，有利于及时准确地获取病人的疾病发展和恢复信息，显著改善了病人的遵医行为[13-14]。本研究结果显示观察组与对照组入院第15天NIHSS评分分别为6.78分±4.34分和9.13分±3.11分，都明显低于入院时(12.34分±4.19分和13.20分±5.33分)，同时组间对比差异也有统计学意义(P<0.05)；两组入院第15天血肿体积都明显小于入院时(P<0.05)，同时观察组入院第15天血肿体积明显小于对照组(P<0.05)。表明流程化护理干预能促进血肿体积的缩小，从而有效改善神经功能。

由字面可知，其对于参与者并未有任何资格限制。即便项目的具体实行，或是程序完成后做出的决定不论内容如何，并不影响其权利、法律上的利益，乃至于其他利益者，均可以参与并提出异议或意见。如《环境影响评价公众参与暂行办法》第4条“国家鼓励公众参与环境影响评价活动”；《规划环境影响评价条例》第6条规定的“任何单位和个人”。

狗子还不肯离开。雪萤想了想，掏出50元钱递给他，“去，买糖吃，钱没花完不准回来找阿姨。”狗子高兴得跳了起来，抓过钱跑下了楼。

脑出血主要的致残与致死原因是血肿膨胀向周围挤压引起脑组织移位而产生脑疝，同时并发症也是死亡的重要原因之一[15]。脑出血围术期并发症常见的有肺部感染、上消化道出血、电解质紊乱、再出血等，其可以加重脑缺氧及脑水肿，使病情加重，增加死亡率[16]。流程化护理干预可帮助病人更系统地了解疾病的相关知识，同时护理路径为反复进行和循序渐进，能够提高护理质量，也能使病人主动参与自身康复过程中，增强康复的信心[17-18]。本研究结果显示观察组入院15 d内的肺部感染、上消化道出血、电解质紊乱、再出血发生情况明显少于对照组(P<0.05)；两组入院第15天的生理、心理、独立性、社会关系、环境维度评分都明显高于对照组(P<0.05)。表明流程化护理干预能减少脑出血围术期并发症的发生，提高病人生活质量。

总之，脑出血病人围术期流程化护理干预的应用能促进血肿体积的下降，显著降低并发症发生率，改善病人神经功能，进而提高病人生活质量。

参考文献：

[1]刘晋军,郭宁原,张鹏飞.颅内血肿微创穿刺清除术对高血压脑出血患者血清炎性因子的影响[J].中国实用医刊,2015,42(3):94-95.

[2]杨全喜.急性脑出血应用穿刺血肿清除微创疗法的临床研究[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(22):118-119.

[3]Przybycien-Szymanska MM,Ashley WW Jr.Biomarker discovery in cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(7):1453-1464.

[4]陈银霞,李淑英,郎庆波,等.脑出血实施临床路径的效果评价[J].中国病案,2014,15(9):72-73.

[5]李素玲.急诊快捷护理在抢救急性脑出血患者中的应用[J].中国校医,2014,28(5):346-347.

[6]Fletcher JJ,Kotagal V,Mammoser A,etal.Cost-effectiveness of transfers to centers with neurological intensive care units after intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2015,46(1):58-64.

[7]Sadaka F,Cytron MA,Fowler K,etal.Sepsis in the neurologic intensive care unit：epidemiology and outcome[J].J Clin Med Res,2015,7(1):18-20.

[8]杨世峰,刘跃亭,葛晓静.高血压脑出血微创手术治疗定位新方法——两点一线定位法[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(2):254-255.

[9]李延萍,景蓉,李水清,等.早期肢体康复训练对高血压脑出血偏瘫患者神经功能恢复的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,6(8):844-846.

[10]Andresen JM,Girard TD,Pandharipande PP,etal.Burst suppression on processed electroencephalography as a predictor of postcoma delirium in mechanically ventilated ICU patients[J].Crit Care Med,2014,42(10):2244-2251.

[11]杨文明,丛明,张振兴.微创与开颅手术在脑出血治疗中的疗效及安全性比较[J].中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(4):360-361.

[12]黄伟珍,贾晓雁.高血压脑出血行小骨窗开颅血肿清除术的围术期护理干预效果观察[J].中国现代医生,2015,16(11):131-133.

[13]Lorente L，Martín MM，González-Rivero AF,etal.Serum soluble CD40 Ligand levels are associated with severity and mortality of brain trauma injury patients[J].Thromb Res,2014,134(4):832-836.

[14]曹雄彬,匡良洪,宫丽,等.80例原发性脑干出血的临床与预后分析[J].卒中与神经疾病,2014,21(1):43-45.

[15]王宏.探讨康复护理干预应用在高血压脑出血后遗症的临床有效性[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(7):150-151.

[16]Dou L,Gao HM,Lu L,etal.Bispectral index in predicting the prognosis of patients with coma in intensive care unit[J].World J Emerg Med,2014,5(1):53-56.

[17]李帆,郭庚,刘跃亭.微创神经外科理念在双额叶脑挫裂伤治疗中的应用[J].中西医结合心血管病电子杂志,2014,2(12):76-77.

[18]刘美.综合性护理干预对脑出血患者生活质量的影响[J].中国现代医生,2015,53(8):131-133.

(本文编辑李亚琴)

Influence of process nursing intervention on functional recovery and quality of life of perioperative patients with cerebral hemorrhage

Xu Chunda,Zheng Junqing,Zhao Shihong

(Affiliated Second Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

基金项目河北省医学科学研究课题，编号：20130474。

作者简介许春达，护师，本科，单位：150001，哈尔滨医科大学附属第二医院；郑俊青单位：050073，河北医科大学第二医院；赵士宏(通讯作者)单位：150001，哈尔滨医科大学附属第二医院。

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.027

文章编号：1009-6493(2016)07A-2403-04