国内外延续护理研究现状

王　丹，李善玲，徐玉林



国内外延续护理研究现状

王丹，李善玲，徐玉林

从延续护理的理论和实践两方面对国内外延续护理研究现状进行综述，建议政府应加快出台相应的法律法规进程，制定延续护理的标准流程、评价指标、护理目标，培训专门的延续护理人员并进行信息采集，以实现医疗服务的统一性、连续性，满足出院病人持续性的服务需求。

延续护理；老年人；慢性病；综述

WHO强调延续护理是确保卫生保健服务质量的一个重要方面[1]。病人出院并不意味着医疗服务的结束，Buurman等[2]指出，30%的病人出院后3个月内的日常生活活动能力急剧下降，特别是老年人，由于机体功能的下降、多病共存等原因，如果不能得到有效的持续护理，很容易出现并发症。加之独居、空巢老人居多，一旦出现紧急情况很难得到及时救治；疾病谱的改变，使得慢性病、恶性肿瘤成为人们关注的话题，如何提高病人的生活质量，减少医疗资源的浪费，延续护理的出现成为医疗服务领域解决这一问题的一项重大事件之一[3]。本文就国内外延续护理的研究现状进行综述，现报告如下。

1　延续护理的理论研究

1.1国内2001年，香港理工大学的黄金月教授将国外的延续护理模式引入香港并进行了一项关于糖尿病病人的延续护理的研究[4]。2002年黄金月等[5-6]针对糖尿病、肾病晚期、阻塞性肺病、冠心病、慢性病等病人的多个延续护理项目研究的基础上发展出4C延续护理模式。4C是指全面性(comprehensiveness)、协调性(coordination)、延续性(continunity)和协作性(collaboration)。2008年香港理工学院慢性阻塞性肺疾病(COPD)延续护理项目通过一组随机对照试验建立了效果为本能力培训模式，实践证明，此模式能有效提高学员COPD延续护理能力[7]。2012年，提出了延续护理的概念[5]。近年来，受国外研究学者的启发[8]，我国开始注重延续护理的研究，主要将延续护理应用于临床，如产后、术后及各种急慢性病病人出院后的延续护理。2002年—2003年Zhao等[9]在天津开展了一项冠心病病人出院后的延续性护理的随机对照研究，这是以护士为主导的延续护理模式的首次探索，本研究还建立了适合中国人群的冠心病延续护理模式。《中国护理事业发展规划纲要(2011年—2015年)》指出，鼓励医院实施对出院病人的随访和延续护理服务是“十二五”时期的重点任务[10]。2015年国家卫计委关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知指出，有条件的医院应当明确专(兼)职人员为出院病人提供有针对性的延续护理服务，保证护理服务的连续性[11]。国内延续护理研究趋势见图1。

图1　国内延续护理研究趋势示意图

有研究表明，国内延续护理干预类文献存在临床试验缺乏大规模随机对照试验，延续护理方案的评价体系还不全面的不足之处[12]。

1.2国外据相关研究，延续护理的理念最早产生于1947年，宾夕法尼亚大学的研究认为随着病人转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该无间断地转移到家庭和社区。2001年，Freeman等最早构建了包括6个维度的延续性护理概念模型，2003年，Haggerty等在Freeman的影响下进一步发展了延续性护理概念模型。虽然各研究者对延续护理的定义不同，但都强调了卫生服务的“协调、连续和一致”[13-14]。根据美国老年病学会的定义，延续护理就是通过一系列连续性的护理活动以确保病人在不同的保健机构(例如从医院到家庭)及同一医疗机构(例如在医院的不同部门之间)享受到不同水平的协调性和连续性的照护[15]。延续护理具有时间的延续、地域的延续、学科的延续、关系的延续和信息的延续5个特征[13]。从发表文献来看，SCI国外研究样本量较大，随机对照试验多见[12]；从实验过程来看，因国外延续护理模式发展较成熟，且延续护理发展较为完善，护理团队更为专业，研究内容广泛，且注重研究的延续性，例如Coleman等[16-19]针对延续护理进行了一系列研究，包括实施延续护理存在的难题及对策的研究、评估延续护理质量及提高延续护理质量的研究、家庭照顾者心理的研究、出院后延续护理的模式及风险识别的研究等；Naylor等[20]成立了专门的延续护理的网站，提供延续护理模式的相关信息及他们的研究成果。从效果评价来看，国外研究不仅注重对病人心理、生理的评价，也注重经济效益问题，同时考虑到人力、管理、信息等其他成本因素。国内外关于延续护理研究文献发表于SCI的情况见表1。

表1　截至2015年3月国内外关于延续护理研究文献发表于SCI的情况(n=711)

2　延续护理实践研究

2.1国内国内实施延续护理的主要方式：①成立延续护理中心，进行家庭随访和电话随访。2005年南方医科大学珠江医院成立的延续服务中心，提供护理服务的内容包括产妇及新生儿护理指导、慢性病病人的护理、伤口护理、抽血、换药、拆线、各种管道护理、更换鼻饲管和导尿管等、监测生命体征、健康指导和康复锻炼[8]，为国内开展延续护理提供了很好的示范和引导作用；2010年李善玲等[21]成立亲情延续护理中心，通过对脑卒中病人提供上门访视与指导、制作亲情卡等亲情延续护理，提高了脑卒中病人的Barthel指数；2013年罗忠梅等[22]分别选取9 411例和9 648例出院病人作为对照组和观察组进行医护联动电话随访，提高了护士素质，达到了电话随访的针对性和个性化，提高了病人的满意度。②开设专家门诊。中山大学附属第一医院设立了延续护理服务专职工作岗位，由护理专家定期对COPD病人进行随访，提供评估及指导服务。结果表明，延续护理服务可以明显改善COPD 病人的生活质量[23]。③基于网络平台的健康教育。龚艳等[24]介绍该院建立肾脏疾病病人QQ群，成立延续护理小组，由1名副主任护师、2名主管护师、3名护师、1名主任医师、1名主治医师、1名住院医师组成，通过QQ平台对病人进行健康教育、心理指导、答疑解惑，收到了良好效果。④成立病人俱乐部，由某专科或单病种的医务人员组织病人互动小组，由医护人员、病人、家属、社会志愿者共同参与，定期进行诊治、康复、自我护理讨论、经验交流，通过小组活动，可使病人相互支持，对促进疾病的康复具有积极作用。

2.2国外延续护理模式是以循证为基础的照护模式[25]，国外一些研究形成的延续护理模式经过数年的发展已得到应用，并被证实对特定对象实施针对性的延续护理可以起到提高服务对象的机体功能、缩短平均住院日、增加病人对自身健康的管理等积极效果[26]。当然这些模式还存在一些需要进一步研究的地方，比如对照顾者的关注，对于长期实施延续护理的投入产出比等[27]。

2.2.1美国美国将延续护理分为3类：一是以社区护理为基础、护士为领导的延续护理，包括提供全面的家庭卫生保健和流动的卫生保健的家庭访护，适用于患有慢性病出现急性病变的病人，医务人员会到病人家中提供服务[27]；按躯体功能状态区别照护的持续照护的退休团体，最后过渡到养老院[28]。二是基于医院的延续护理，包括隶属于医院或医院为主协同社区开展，针对老年人急性病的护理，旨在提高老年人及家属对出院的准备；还有老年人全面出院计划模式，即老年人入院后立即由老年综合征处理团队访视，住院期间每48 h探访1次，出院后继续随访。三是转运过程中的延续护理，包括转移照护培训，由1名高级实践护士(APN)担任健康教练，旨在提高病人及家属在转移过程中应对照护的需要；APN为主导的延续护理模式，在照护过程中以APN为主导，包括住院期间优化病人的健康水平，出院后制订护理计划，同时要与其他医务工作者相协作[27]。美国延续护理服务小组是由一名实践护士为主导的多学科专业人员参与的团队，有的还有社会工作人员参与，旨在为服务对象提供额外的服务[29]。

2.2.2日本日本卫生部于1979年颁发了《社区医疗研修中心实施纲要》，并规定在医疗机构中成立社区医疗链接部门[30]。随着1983年《老年人保健法》的出台，政府在社区设立了日间照护中心，主要针对需要康复、需要照顾其日常生活的老年人，白天工作者去接，晚上再送回去。老年福利中心提供保健设施、健康教育、保健服务等，还设立了老年人访问护理制度并在社区成立了访问护理站[31]；在医疗机构中增设了访问护理科或在社区医疗链接部门设置专门的护士为出院老年人提供服务。此外，日本政府还鼓励具有规定资格的民间兴办老人服务机构[32]，如拥有本专业硕士研究生以上学历的临床护理专家或有5年以上工作经验且在本专业工作3年的专科护士[31]。

2.2.3英国1990年，利物浦的温斯顿医院成立了第一家危重病护理后的跟踪随访诊所，主要对接受过危重病护理的病人，出院后2个月～6个月对病人身体和精神水平进行评价。Critical to Success(1999)和Comprehensive Critical Care(英国卫生部，2000)两个报告的发表极大地鼓舞了危重病护理延伸服务的建立，可以对在危重病病房外发生急危重症情况进行抢救[33]。2012年卫生与社会保健法案指出，为了保证服务对象在不同服务部门之间得到连续支持，要加强卫生部门与社会保健部门之间的联系[34]。工作人员包括护理人员(行政管理人员、护理顾问、临床护理专家)、医生、相关的保健专家及其他人员。

综上所述，我国延续护理的发展方兴未艾，与国外虽有差距，但我们要善于借鉴国外发展的先进经验，结合国内实际情况，努力提高国内的护理服务水平，形成具有中国特色的服务体系。老龄化趋势对延续护理服务的要求将会越来越迫切，政府应加快出台相应的法律法规的进程，制定延续护理的标准流程、评价指标、护理目标，培训专门的延续护理人员并进行信息采集，以实现医疗服务的统一性、连续性，满足出院病人持续性的服务需求。延续护理融合了人文关怀理论，适应了整体护理的需求，使优质护理服务有了新的内涵，因此，延续护理将会在护理领域的道路上越走越远。

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(本文编辑范秋霞)

Research status quo of continuity of care at home and abroad

Wang Dan,Li Shanling,Xu Yulin(Liyuan Affiliated Hospital of

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430077 China)

湖北省科技厅2014年自然科学基金项目，编号：2014CKB1016。

王丹，硕士研究生在读，单位：430077，华中科技大学同济医学院附属梨园医院；李善玲(通讯作者)、徐玉林单位：430077，华中科技大学同济医学院附属梨园医院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.002

1009-6493(2016)07B-2436-03

2015-09-14；

2016-04-10)