肺静脉隔离术对阵发性心房颤动合并慢快综合征患者窦房结功能的影响

熊丹群　陈治松　徐文俊　顾剑云　胡朝晖　方　宏



肺静脉隔离术对阵发性心房颤动合并慢快综合征患者窦房结功能的影响

熊丹群陈治松徐文俊顾剑云胡朝晖方宏

200065上海，同济大学附属同济医院心内科

【摘要】目的：探讨肺静脉隔离术对阵发性心房颤动(房颤)合并慢快综合征患者窦房结功能的影响。方法：入选于我院行肺静脉隔离术的阵发性房颤合并窦房结功能障碍的患者[校正的窦房结恢复时间(CSNRT)≥550 ms]，共31例。所有患者于术前、术后2 d及术后6个月进行24 h动态心电图检查，测定平均心率、最慢心率及最快心率，测定心率变异性指标rMSSD、SDNN，并于术后6个月采用食管调搏的方法测定CSNRT，比较手术前后各项指标的变化。 结果：与术前相比，患者术后2 d及术后6个月的平均心率、最慢心率及最快心率均有明显上升(P <0.05)；术后6个月测定CSNRT较术前有明显缩短(P<0.05)；与术前相比，患者术后2 d及术后6个月的rMSSD、SDNN均明显缩短(P<0.05)。 结论：阵发性房颤伴窦房结功能障碍的患者经肺静脉隔离术后，窦房结功能明显恢复，迷走神经张力明显减弱。

【关键词】肺静脉隔离术；阵发性心房颤动；窦房结功能；心率变异性

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常，许多阵发性房颤患者在房颤终止时出现长时间的窦性停搏，部分患者可出现黑朦、晕厥等症状，这类心律失常被称为慢快综合征。许多慢快综合征患者需要置入永久起搏器。近年来导管消融逐渐成为阵发性房颤的首选治疗方法。研究发现，部分慢快综合征患者导管消融术后窦房结功能恢复，不需要置入永久起搏器。Ohkubo等[1]报道了4例阵发性房颤伴窦性停搏>2 s的患者，分别于导管消融术后24 h和1个月行24 h动态心电图检查，发现最长窦性停搏时间由(4.2±2.7) s减至(1.7±0.2) s，最慢心率由(35.0±8.1)次/ min增加至(52.0±6.7)次/ min。本研究入选了近3年于我院行导管消融术的阵发性房颤合并窦房结功能障碍的患者，探讨消融前后窦房结功能的变化。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2012年1月至2015年1月于本院心内科住院行导管消融的阵发性房颤患者，共103例，患者于术前完成动态心电图检查，并确定基础心律为窦性心律。所有患者于导管消融术中测定窦房结恢复时间(sinus node recover time,SNRT),并减去基础心率周长，计算出校正的窦房结恢复时间(corrected sinus node recover time,CSNRT), CSNRT≥550 ms为窦房结功能障碍，共32例，排除不能完成随访的患者1例，最终入选CSNRT≥550 ms的阵发性房颤患者31例。

1.2心内电生理检查及肺静脉隔离术

所有患者术前签署知情同意书，术前48 h内完成常规经胸超声心动图及经食道超声心动图排除左心房血栓，所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。患者采用标准方案行环肺静脉隔离术，具体方法如下：常规放置右心室及冠状窦电极，穿刺房间隔2次，分别置入LASSO环状标测电极及冷盐水射频消融电极，在CARTO 3系统指导下行环肺静脉隔离术，消融终点为左心房与肺静脉之间达到双向阻滞。

1.3窦房结功能测试

所有患者在行肺静脉隔离术中完成SNRT测定，并于术后6个月采用经食管调搏法测定SNRT。SNRT测定方法如下：于高位右心房行S1S1刺激，起搏频率比自身心动快50～100 ms，每次起搏后休息1 min，然后以减少50～100 ms的频率再次起搏心脏，直至起搏周长减至300 ms，测定最长SNRT后终止测试。起搏脉冲的能量应是心房起搏阈值的2倍以上。起搏刺激持续时间为60 s。测定最长SNRT减去自身P-P间期即为CSNRT。

1.4动态心电图记录及随访

所有患者于术前、术后2 d及术后6个月行24 h动态心电图检查，计算窦性心律下的平均心率、最快心率及最慢心率，并采用自动分析软件测定心率变异性(heart rate variability, HRV )相关指标,包括相邻RR间期差值的均方根(rMSSD)和全部窦性心搏RR间期(简称NN间期)的标准差(SDNN)，所有临床数据均由计算机自动分析所得。术后至少住院3 d，并于术后2 d完成24 h动态心电图检查。随访时间为6个月，每2个月随访1次。所有患者于术后第6个月完成24 h动态心电图检查，并采用经食管调搏的方法测定CSNRT。

1.5统计学分析

2结果

入选患者中男性15例，女性16例，平均年龄(63.5±7.0)岁，房颤发作时间(4.8±3.0)年，左心房内径(44.0±4.6) mm, CSNRT为(904.8±308.8) ms。

表1　心率及心率变异性的变化

注：与组内术前相比，(1)P<0.05；与术后2 d相比，(2)P<0.05

2.1心率及心率变异性的变化

消融术后2 d患者的平均心率、最慢心率及最快心率均较术前有显著提高，并持续至术后6个月(P<0.05)，且术后6个月时患者平均心率、最快心率均较术后2 d时显著提高(P<0.05)。心率变异性检测显示，术后2 d患者rMSSD、SDNN均较术前明显下降，并持续至术后6个月(P<0.05)。

2.2CSNRT的变化

分别于术中及术后6个月检测CSNRT，术后6个月时患者CSNRT较术中明显缩短，为(835.5±349.8) ms对 (904.8±308.6) ms(P<0.05)。

3讨论

2004年的大规模流行病学研究表明，中国房颤的患病率为0.77%[2]，即我国目前有超过1000万的房颤患者，房颤的发病率随年龄的增长而增加，在80岁以上人群中房颤的发病率可超过8%[3]，因此随着人口老龄化的进程，房颤造成的社会和经济负担十分严峻。

近年来随着导管消融及新型抗心律失常药物的问世，房颤转复律大大提高，多项临床研究表明阵发性房颤导管消融的成功率在80%左右[4-6]。随着房颤转复率的提高，一个新的问题又引起了关注，即一些房颤患者合并窦房结功能障碍，在房颤转复后可能出现明显的心动过缓及变时功能不全。Gomas等[7]首先报道了1例心房扑动、房颤合并窦房结功能障碍的患者，认为患者的窦房结功能障碍是由房性心律失常的超速驱动压抑所致。Soga等[8]测定376例持续性房颤患者SNRT，结果有18例患者存在窦房结功能不全，占23.7%，而合并窦房结功能不全的患者导管消融的成功率也会降低。Hadian等[9]研究了10例无器质性心脏病、既往无房性心律失常及自主神经功能异常的患者，均接受了短时间的心房起搏，起搏频率超过基础心率20～30次/ min，起搏15 min后测量CSNRT和窦房传导时间，结果发现CSNRT从80 ms延长至96 ms，窦房传导时间从423 ms延长至491 ms，差异有显著统计学意义。上述临床研究均表明，快速房性心律失常患者窦房结功能障碍的发病率明显上升。本研究共入选103例阵发性房颤患者，通过心内电生理检查发现CSNRT≥550 ms者有32例，占31.1%。

Elvan等[10]对15例家犬进行了房室结消融并置入VVI起搏器，其中11例置入右房电极，并以500次/ min快速起搏心房，建立持续性房颤动物模型，持续起搏2～6周后，在阻断自主神经的情况下测定固有心率、最大心率及SNRT，结果发现实验动物的SNRT明显延长，固有心率及最慢心率减慢；Yeh等[11]采用同样的方法对31例家犬进行了快速心房起搏，起搏频率为400次/min，1周后检测发现SNRT较基础值延长了70%。这提示房颤心率本身对窦房结功能有影响。

本研究显示经射频消融后，慢快综合征患者的最慢心率、平均心率及最快心率均明显升高，SNRT明显缩短，提示患者的窦房结功能得到明显恢复，不需要永久起搏器治疗。Hocini等[12]对 20例房颤伴有窦性停搏>3 s的患者进行了环肺静脉消融及线性消融，消融后第1周及第1、3、6个月通过24 h动态心电图评估平均心率及最慢心率，通过运动实验评估最快心率，并于2年后再次进行电生理检查测试SNRT，结果显示所有患者的窦房结功能明显恢复，平均心率、最慢心率及最快心率均显著上升，SNRT明显缩短。本研究与上述结论一致。

房颤伴窦房结功能障碍的患者经导管消融后，窦房结功能可明显改善，有学者认为导管消融左房后迷走神经节可能是使患者窦房结功能恢复的重要原因。Miyanaga 等[13]对11例阵发性房颤伴窦性停搏>3 s的患者行导管消融，术后第1周、第1、3、9个月行24 h动态心电图、心率变异性检查，结果所有患者窦性停搏均消失，rMSSD、SDNN均明显下降，提示患者窦房结功能的恢复与迷走神经张力减弱相关。本研究中消融术后患者的rMSSD、SDNN均明显下降，提示迷走神经张力降低对窦房结功能恢复有一定的作用。

参考文献

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[12]Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, et al. Reverse remodeling of sinus node function after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus pauses[J]. Circulation,2003,108(10) :1172-1175.

[13]Miyanaga S, Yamane T, Date T, et al. Impact of pulmonary vein isolation on the autonomic modulation in patients with paroxysmal atrial fibrillation and prolonged sinus pauses[J]. Europace,2009,11(5): 576-581.

(收稿：2015-10-12修回：2016-04-13)

(本文编辑：梁英超)

基金项目：上海市科委引导类项目(124119a000)

通信作者：徐文俊，Email：13901788201@163.com

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.03.014

Impact of pulmonary vein isolation on the sinus node function in patients with paroxysmal atrial fibrillation and brady-tachy arrhythmia syndrome

XIONGDanqun,CHENZhisong,XUWenjun,GUJianyun,HUZhaohui,FANGHong.

DepartmentofCardiology,TongjiHospital,TongjiUniversity,Shanghai20065,China

【Abstract】Objective:To study the impact of pulmonary vein isolation on the sinus node function in patients with paroxysmal atrial fibrillation and brady-tachy arrhythmia syndrome.Methods:A total of 31 patients with paroxysmal atrial fibrillation and brady-tachy arrhythmia syndrome [corrected sinus node recover time(CSNRT)≥550 ms] who had received radiofrequency ablation in our hospital were selected. All patients received 24-hour Holter tests before ablation, 2 days after ablation and 6 months after ablation. The mean heart rate, minimal heart rate and maximal heart rate were tested. The heart rate variability tests were done,which concluded rMSSD and SDNN. These indexes were compared before and after ablation. The CSNRTs were tested by TEAP 6 months after ablation. Results:Compared with the indexes before ablation, the mean heart rate, minimal heart rate and maximal heart rate 2 days after ablation and 6 months after ablation were rised obviously (P<0.05), the CSNRT 6 months after ablation was shortened obviously (P<0.05). Compared with the indexes before ablation, the rMSSD and SDNN were shortened obviously 2 days after ablation and 6 months after ablation (P<0.05).Conclusion:After pulmonary vein isolation, the sinus node function is obviously recovered in paroxysmal atrial fibrillation patients with sinus node dysfunction. The vagal tone is weakened obviously.

【Key words】Pulmonary vein isolation; Paroxysmal atrial fibrillation; Sinus node function;Heart rate variability