显微镜下额部大脑镰切开治疗双额叶脑挫裂伤80例临床分析

李国锋　元少鹏　肖伟利

广东佛山市第六人民医院(广东医学院附属三水医院)神经外科　佛山　528100



显微镜下额部大脑镰切开治疗双额叶脑挫裂伤80例临床分析

李国锋元少鹏肖伟利

广东佛山市第六人民医院(广东医学院附属三水医院)神经外科佛山528100

【摘要】目的观察显微镜下额部大脑镰切开治疗双额叶脑挫裂伤的临床效果。方法80例双额叶脑挫裂伤患者随机分为A组和B组，A组采用冠切双额大骨瓣开颅手术治疗，B组采用显微镜下额部大脑镰切开治疗。比较2组治疗效果、手术情况及随访并发症发生情况。结果2组均随访1～2 a，B组良好率显著高于A组，手术时间、输血量、住院时间均显著优于A组，并发症发生率显著低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对双额叶脑挫裂伤患者施行显微镜下额部大脑镰切开治疗，疗效更佳，安全可靠，值得临床推广应用。

【关键词】显微镜；额部；大脑镰；双额叶脑挫裂伤

双额叶脑挫裂伤指由前额部的冲击伤或枕部着力的减速性对冲伤引起的一种闭合性颅脑损伤。脑挫裂伤病灶多位于额极、额底、颞极等，前额叶底部血管受大脑镰压迫，易出现脑水肿症状[1]。随病情进展，可继发额叶血肿、大面积脑水肿，颅内压急剧升高，形成中央疝，严重威胁患者生命健康[2]。临床主要采用手术治疗，各种手术均有其适应证及优劣势。本研究选择我院2010-06—2013-06收治的80例双额叶脑挫裂伤患者为研究对象，观察冠切双额大骨瓣开颅手术与显微镜下额部大脑镰切开的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料80例双额叶挫裂伤患者随机分为A组和B组各40例。A组男29例，女11例；年龄18～70岁，平均(45.2±4.6)岁；交通事故伤26例，高处坠落伤4例，摔伤10例；GCS评分：9～12分24例，6～8分11例，3～5分5例。B组男28例，女12例；年龄20～70岁，平均(45.6±4.1)岁；交通事故伤25例，高处坠落伤4例，摔伤11例。GCS评分：9～12分25例，6～8分11例，3～5分4例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准(1)年龄15～65岁；(2)入院开始治疗距伤后6 h内；(3)双额叶脑挫裂伤GCS评分3～12分，已行头颅CT检查鞍上池、环池和侧脑室前角受压，额角间夹角>120°；(4)术前均经患者家属同意并签署手术同意书[3]。

1.3排除标准(1)怀孕期妇女；(2)合并其他脏器功能衰竭者；(3)有明显凝血功能障碍者；GCS评分≤5分；(4)双瞳孔散大固定，无自主呼吸者[4]。

1.4治疗方法A组采用冠切双额大骨瓣开颅手术治疗。取患者平仰卧头正中位，头部垫高15°～30°。去除颞骨鳞部行颞肌下减压后，再行双额骨瓣开颅。骨窗向上紧邻皮缘，向下至眉弓上缘，整块取下骨瓣。呈十字形过矢状窦切开硬脑膜，结扎矢状窦，剪开大脑镰范围接近骨窗大小。然后打开侧裂池蛛网膜，行持续吸引脑脊液减压，清除血肿及失活组织后，彻底止血。取筋膜行减张缝合，逐层缝合两侧颞肌、筋膜及骨膜、帽状腱膜、头皮，常规放置引流，术毕。

B组采用显微镜下额部大脑镰切开治疗。全麻下患者取仰卧位，选择损伤较重的一侧开颅。经翼点/扩大翼点入路，咬除蝶骨嵴。首先清除本侧额叶/额颞叶血肿、失活脑组织，行彻底止血后，向外侧牵开额叶，使额极出现空间。显微镜下缝线悬吊额部大脑镰下缘，再用勾刀沿鸡冠切开大脑镰下壁，电凝大脑镰出血点。于显微镜下清除对侧额叶血肿、失活脑组织，范围在大脑镰窗后缘内，在对侧外侧裂前。止血创面后，常规放置引流，术毕。

1.5观察内容挫裂伤后6个月参考GOS评分判定标准评定疗效：良好：日常生活能力恢复正常，但存在轻度缺陷；轻度残疾：日常生活能力有所恢复，可独立进行日常生活，能在保护下进行简单的工作，但有残疾；重度残疾：日常生活能力丧失严重，生活无法自理，需他人照料；植物生存：对外界的刺激仅有微小的反应；死亡。

2结果

2.12组治疗效果比较2组均随访1～2 a，B组良好率显著高于A组(P<0.05)。见表1。

表1　2组疗效比较　(n)

2.22组手术时间、输血量及住院时间比较B组手术时间、输血量、住院时间均显著优于A组(P<0.05)。见表2。

表2　2组手术时间、输血量及住院时间比较±s)

2.32组并发症比较A组出现精神障碍3例，嗅神经损伤5例，并发症发生率20%；B组出现精神障碍1例，并发症发生率2.5%，B组显著低于A组(P<0.05)。

3讨论

双额叶脑挫裂伤为闭合性颅脑损伤中的一种，多见于减速性损伤的患者，如交通事故伤、高处坠落伤等。这类患者伤情复杂、严重，多为枕部对冲伤引起，枕部着力时头颅停止运动，脑组织在颅内发生相对运动，额极撞击颅前窝而导致挫裂伤[5-7]。但由于额叶为脑部的哑区，这种挫裂伤无法立即反映于临床，患者多无特异性临床表现，伤后早期意识障碍严重程度相对较轻，多数给予保守治疗，此时若忽略对患者的辅助检查及治疗，可使大部分患者病情恶化，最终因抢救不及时而导致预后不佳[8-9]。

双额叶挫裂伤患者入院时意识障碍较轻，可仅表现为嗜睡、昏睡，部分患者神志清晰。以头痛为主要临床症状，可伴恶心、呕吐及精神症状。神经系统体检无阳性体征，但病情进展快，可在短时间内出现昏迷、瞳孔散大。部分患者甚至很快呼吸停止。本文根据患者入院时临床症状，结合头颅CT检查可见不规则片状低密度水肿区，水肿区有斑点状高密度出血灶，均确诊为双额叶脑挫裂伤。

双额叶挫裂伤患者临床多采用手术治疗，常用的手术治疗方式包括：冠状切口单侧开颅大脑镰切开、双侧额颞顶大骨瓣开颅、双侧同时开颅、平衡减压法等[10-12]。其中冠切双额大骨瓣开颅手术可大幅降低颅内压及颅内压波动性，增加颅内压储备代偿性，从而有效改善颅内压动力学等。笔者认为，双额骨瓣开颅可有效避免迟发血肿对脑组织的压迫，减轻继发顽固广泛脑水肿发生再度脑疝的危险性，稳定颅内结构稳定，减少脑移位导致的各种危害。

显微手术为近年来广泛应用于颅脑损伤临床治疗中的一种新的治疗手段，对患者创伤小，利于患者恢复。本研究中B组采用单侧开颅显微外科手术治疗双额叶脑挫裂伤，在清除对侧额叶血肿的同时，完整保留了对侧额颞部脑外各层结构，手术时间显著短于开颅手术，术中出血量少，患者恢复快，治疗效果显著优于A组，分析原因可能为：(1)显微手术借助显微镜的放大作用、照明作用，可更清晰地显示血肿腔，病变暴露上可达冠状瓣双侧开颅手术要求，同时也避免了术中对嗅神经、胼周胼缘动脉、外侧裂血管的损伤，减少术后并发症发生率。(2)双额叶脑挫裂伤多为枕部减速伤，患者多合并硬膜下、脑内血肿及额颞部损伤，对侧额部损伤相对较轻，通过单侧开颅显微镜下额部大脑镰切开，可清除对侧额叶血肿、失活脑组织。(3)颅脑损伤常用的翼点入路、额颞入路靠近前额中线，手术中处理蝶骨嵴、清除额极血肿、失活脑组织后，额叶前部尚有一定空间，利于额极向后外侧牵开，从而较好暴露颅底、大脑镰额部[13]。

显微镜下额部大脑镰切开治疗与冠状切口双侧开颅相比，具有手术切口小、手术时间短、术中出血量少的优点，且很好地解决了对侧较轻的额部脑挫裂伤的问题。对双额叶脑挫裂伤患者施行显微镜下额部大脑镰切开治疗，疗效更佳，安全可靠，值得临床推广应用。

4参考文献

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(收稿2015-07-07)

Clinical analysis of cerebral falx incision of frontal under microscope in the treatment of double frontal cerebral contusion

LiGuofeng，YuanShaopeng，XiaoWeili

DepartmentofNeurosurgery，theSixthPeople’sHospitalofFoshanCity，Foshan528100，China

【Abstract】Objective To observe the clinical effect of cerebral falx incision of frontal under microscope in the treatment of double frontal cerebral contusion.Methods Eighty patients suffering from double frontal brain contusion were randomly divided into two groups.Patients in group A received big-bone-flap craniotomy via transcoronal incision of double frontal and others in group B received cerebral falx incision of frontal under microscope.Then the clinical efficacy and surgical complications of the two groups over the follow-up interval were compared.Results After one- or two-year follow-up period，the favorable rate of the group B was significantly higher than that of group A；and group B showed beneficial operation time，blood transfusion volume and hospitalized stays，which held lower complication rate than group A (P<0.05).Conclusion Cerebral falx incision of frontal under microscope has better clinical effect on the treatment of double frontal cerebral contusion better curative effect with reliable safe and，which should be worthy of clinical popularization and application.

【Key words】Microscope；Frontal；Cerebral falx；Double frontal cerebral contusion

【中图分类号】R651.1+5

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)12-0015-02