内科保守治疗与不同手术时机去骨瓣减压治疗大面积脑梗死的对比研究

陆梦如　曾　丽(通讯作者)　李家鑫　蒋小英

广西医科大学第一附属医院神经重症ICU　南宁　530021



内科保守治疗与不同手术时机去骨瓣减压治疗大面积脑梗死的对比研究

陆梦如曾丽(通讯作者)李家鑫蒋小英

广西医科大学第一附属医院神经重症ICU南宁530021

【摘要】目的对比内科保守治疗与不同手术时机去骨瓣减压手术治疗大面积梗死的临床效果。方法选取我院收治的60例急性大面积梗死患者，根据治疗情况及手术时机的不同，分为A组(内科保守治疗)、B组(脑疝发生后行去骨瓣减压手术)、C组(脑疝发生前行去骨瓣减压手术)各20例。比较3组治疗后NIHSS、GCS、BI、mRS评分、功能恢复状况、病死率及预后情况。结果与治疗前相比，3组治疗后1个月NIHSS评分均明显下降(P<0.05)，且C组下降幅度更大，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)；3组治疗后GCS、BI及mRS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，C组GCS及BI评分最高，mRS评分最低。治疗后6个月，3组病死率、功能恢复状况及预后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。讨论去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的疗效及短期预后情况显著优于内科保守治疗，且脑疝前期实施手术有利于患者生存率的提高及功能恢复、预后情况的改善。

【关键词】大面积脑梗死；保守治疗；去骨瓣减压手术；手术时机

大面积脑梗死指大脑中动脉主干、颈内动脉主干或皮层支完全性卒中，具有起病急、进展快、病死率及致残率高等特点，多数患者常伴有不同程度的脑水肿及颅内压升高，且颅内压增高与脑水肿严重程度相关，严重者可形成脑疝，威胁患者的生命健康[1]。目前，临床上治疗大面积脑梗死有内科治疗、溶栓治疗、手术治疗等，尽管内科保守治疗对部分患者有效，但病死率较高，可达80.0%。近年来，大量文献报道证实[2]，去骨瓣减压手术能明显降低大面积脑梗死患者的病死率，促进其神经功能的恢复，对改善预后十分有益；此外，该手术还能减少脑水肿，使形成的脑疝解除，故可取代内科保守治疗作为大面积脑梗死的理想治疗方法。虽然去骨瓣减压术能有效挽救患者的生命，而手术时机的选择也关系到手术效果及患者预后，故把握最佳的手术时机不仅对患者的收益较大，还能有效避免过度的侵入性手术[3]。目前，关于大面积脑梗死患者去骨瓣减压术手术时机的选择，国内外多数学者仍存在较大的争议[4]。本研究对采取内科保守治疗与选择不同手术时机去骨瓣减压手术治疗的大面积脑梗死患者的临床疗效进行了比较，旨在寻在最佳的治疗方式及治疗时间，为临床提供一定的参考资料，现报告如下

1资料与方法

1.1一般资料选取2011-07—2014-07我院收治的60例急性大面积梗死患者为研究对象。纳入患者均符合《各类脑血管病诊断要点》中大面积脑梗死的诊断标准[5]，且经头颅CT或MRI检查确诊为大面积脑梗死；CT检查可见大片的低密度阴影，阴影多分布在单个脑叶或跨脑叶分布，病灶直径≥3 cm；患者均为急性起病，意识障碍，伴一侧偏瘫或失语症状，均于发病后24 h内入院接受治疗。按治疗方式及手术时机分为A、B、C 3组，每组各20例。A组男13例，女7例；年龄42～66(53.3±3.4)岁；梗死部位：左侧、右侧分别为15例、5例；并发症：高血压、糖尿病、冠心病分别有9例、5例、6例。B组男14例，女6例；年龄43～65(52.9±3.5)岁；梗死部位：左侧、右侧分别为16例、4例；并发症：高血压、糖尿病、冠心病分别有10例、4例、6例。C组男12例，女8例，年龄42～68(53.8±3.6)岁；梗死部位：左侧、右侧分别有15例、5例；并发症：高血压、糖尿病、冠心病分别有11例、4例、5例。本研究经医院伦理委员会认可，病人以及家属均事先知情并同意接受研究。3组性别、年龄、并发症等方面无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法A组采取单纯内科保守治疗，常规给予20%甘露醇脱水降颅压，必要时给予呋塞米治疗；同时给予抗血小板聚集、清除氧自由基、营养神经、脑保护、改善微循环等综合治疗，并积极预防并发症。

B组在保守治疗无效且发生脑疝之前采取去骨瓣减压术。C组在保守治疗无效且脑疝发生后采取去骨瓣减压术。手术具体操作如下：全麻后，患者取平卧位，且头向健侧偏。在额颞顶部作一切口，切口形状为倒问号形，再去除骨板开颅，大小约为12 cm×10 cm，切口以颧弓上耳屏前1 cm 为起点，向前到达发际内，向上、向后到达顶结节，大骨瓣去除后，颅中窝充分的暴露出来，再悬吊硬脑膜并将其呈星状剪开，在脑表面直接贴敷颞肌，止血后对颞肌和皮肤切口进行减压缝合，必要时，在减压缝合前还需行内减压术，术中不切除脑梗死组织。术后给予患者抗感染、脱水、护脑、预防性止血及并发症预防等治疗措施，高血压患者应适当控制血压。

1.3观察指标及疗效评价标准治疗前、治疗后1个月分别采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对3组神经功能缺损情况进行评分；治疗后7 d行GCS 评分，治疗后3个月行Barthel 指数(BI)评分，并进行比较。评估患者神经功能康复状况[6]，BI指数>60为功能恢复好；BI指数≤60为功能恢复差。记录治疗后6个月3组病死率及存活情况，采用改良Rankin量表评分(modified Rankin scale，mRS)标准[7]评估预后，mRS评分0～3分为预后良好，4～5分为预后差。

2结果

2.13组治疗前后NIHSS评分比较治疗1个月后，3组NIHSS评分均较治疗前明显下降(P<0.05)；C组明显低于A组、B组，B组较A组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　3组治疗前后NIHSS评分比较，分)

2.23组治疗后GCS评分、BI评分比较治疗后，A、B、C3组GCS评分分别为(6.58±2.08)分、(10.12±2.14)分、(13.06±2.20)分，BI评分分别为(40.78±9.12)分、(67.34±10.54)分、(80.10±11.21)分，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见图1、图2。

图1　3组治疗后GCS评分情况

图2　3组治疗后BI评分情况

2.33组治疗后6个月病死率及功能恢复情况比较治疗后6个月，C组病死率明显低于B、C组(P<0.05)，B组较A组低(P<0.05)；C组功能恢复情况优于A、B组，B组优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　3组治疗后6个月病死率及功能恢复情况比较　[n(%)]

2.43组治疗后6个月预后情况比较治疗后6个月，C组mRS评分最低，明显低于A、B组(P<0.05)；C组预后良好率最高，明显高于A、B组(P<0.05)；B、C组mRS评分及预后良好率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　3组治疗后6个月预后情况比较　[n(%)]

3讨论

大面积脑梗死患者存在严重缺血性脑水肿，颅内压明显升高可造成中线结构移位，严重时甚至可形成脑疝，因压迫脑干而造成脑功能衰竭，对患者生命安全造成严重威胁。文献[8]报道，大面积脑梗死患者脑疝形成后的近期病死率高达80.0%以上，因此对大面积脑梗死患者急性期的治疗十分迫切，处理脑水肿、降低颅内压、提高脑组织血流灌注、促进脑功能恢复及预防脑疝是临床上急需解决的问题，也是大面积脑梗死治疗的关键所在。既往临床内科保守治疗由于不能有效控制大面积脑梗死缺血导致的脑水肿，因而不能使颅内压降低而提高患者的生存率，多数单纯内科治疗的患者会出现较为严重的病残甚至植物状态。近年来，大量临床证据表明，对积极内科治疗后病情未见好转的患者早期采取去骨瓣减压手术对抢救患者的生命十分重要[9]。控制颅内压使颅内压增高的恶性循环得到及早阻断、减少与脑水肿形成密切相关的因素、解除脑疝、防止梗死进一步扩大等是去骨瓣减压手术的目的，还能使患者的病死率及致残率明显下降[10]。本研究结果显示，A组(内科保守治疗)患者治疗后的NIHSS评分、mRS评分及病死率均高于B、C组(手术治疗组)，而GCS评分、BBI评分、功能恢复良好率及预后良好率均低于手术治疗组，表明去颅骨瓣减压术能更有效控制大面积脑梗死病后早期的颅内高压及减轻脑水肿，能更明显影响病情转归，不仅降低病死率，还大大促进了脑梗死患者的功能恢复及改善预后，与相关文献报道[11]一致。

既往多认为去骨瓣减压术是一种抢救生命的手术方式，故往往选择在出现脑疝后接受手术治疗。但临床发现，在大面积脑梗死发病后早期行去骨瓣减压术，可明显降低患者的病死率，预后明显改善，故合适手术时机的选择对大面积脑梗死患者的治疗效果十分关键，可对术后功能恢复及生存情况产生明显影响。手术时机可按照发病时间、病情发展等情况进行选择，但如何选择目前尚无统一答案[12]。尽管去骨瓣减压术能及时减轻脑水肿、降低颅内压、改善脑组织缺血缺氧情况，从而避免脑疝的发生，但并非所有患者均适合早期手术治疗。由于该手术对患者有较大的创伤，且部分患者不能很好的耐受手术，诊断后立即手术将会给患者带来较大的风险，不仅造成不必要的侵袭性操作，且手术本身也可导致较多致命性风险的产生，如颅内出血、颅内感染等。而手术时间过晚，如脑疝形成后进行手术，患者的预后将会受到严重影响，这与脑疝造成的不可逆性脑干损害有关[13]。

多数学者认为，在脑疝前期行手术治疗可减少脑干不可逆性损害导致的死亡，故手术时机选在脑疝形成前至关重要。手术时机的选择与脑疝的形成密切相关，而脑梗死面积的大小又关系到颅内压升高及脑疝的形成。Mori等[13]认为，梗死面积>240 mm2及中线结构移位>8.5 mm时，可预测脑疝的形成，且准确性较高。本研究对去骨瓣减压术的最佳手术时机进行了探讨，结果显示，C组(脑疝前期手术)患者治疗后的NIHSS评分低于B组(脑疝后期手术)，GCS评分、BI评分高于B组，且C组功能恢复良好人数所占的比例高于B组，表明脑疝形成前实施去骨瓣减压术能有效促进患者神经功能的恢复，与马志文等[14]研究结果一致。C组治疗后6个月的病死率明显低于B组，mRS评分也明显低于B组，但预后良好率高于B组，提示在梗死体积大的患者，应强调尽早手术(脑疝形成前)，以打断颅内高压造成缺血导致梗死灶扩大的恶性循环，从而提高存活率、改善患者的功能预后，与刘庆国等[15]报道一致。

综上所述，去骨瓣减压术是大面积脑梗死有效治疗手段，疗效显著优于内科治疗，手术时机及适应证的把握是影响手术疗效及预后的关键因素，脑疝发生前手术较脑疝发生后手术更能改善患者的预后，对生存率的提高及术后神经功能恢复更有帮助。

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(收稿2015-11-04)

Comparative study of conservative treatment vs decompressive craniectomy in different times of operation for the treatment of massive cerebral infarction

LuMengru，ZengLi，LiJiaxin，JiangXiaoying

DepartmentofNeurologicalICU，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy of conservative treatment and decompressive craniectomy in different times of operation for massive cerebral infarction patients.Methods Depending on the variable treatment strategy conditions and different times of surgery，60 cases with acute massive cerebral infarction in our hospital were selected and divided into three groups，20 cases in each group.Cases in group A were treated with conservative therapy，cases in group B received decompressive craniectomy surgery before the formation of cerebral hernia and the rest in group C underwent decompressive craniectomy surgery after cerebral hernia occurred.Then the NIHSS，GCS，BI，mRS scores as well as recovery status，mortality and prognosis of the three groups were comparatively analyzed.Results After one-month treatment，the NIHSS scores were obviously decreased in all three groups，especially in group C compared with that before treatment；and the differences between three groups were significant (P<0.05).Furthermore，the three groups showed statistical differences in terms of GCS，BI and mRS scores，and group C got the highest GCS and BI scores and the lowest mRS scores (P<0.05).After six-month treatment，significant differences were found between three groups as for mortality，functional recovery and prognosis (P<0.05).Conclusion Referring to clinical efficacy and short-term prognosis，decompressive craniectomy may take advantages over conservative treatment for the treatment of large cerebral infarction.And carrying out operation at the early stage of cerebral hernia should be beneficial for improving survival rate，functional recovery and prognosis.

【Key words】Massive cerebral infarction；Conservative treatment；Decompressive craniectomy；Operation time

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)12-0004-03