纳米炭注射剂在甲状腺癌行甲状腺全切加双侧中央区清扫中的效果

白彦宏，张群伟，高权强，陈伟达

(浙江省海宁市人民医院 普外科，浙江 海宁 314400)

纳米炭注射剂在甲状腺癌行甲状腺全切加双侧中央区清扫中的效果

白彦宏Δ，张群伟，高权强，陈伟达

(浙江省海宁市人民医院 普外科，浙江 海宁 314400)

目的 分析在甲状腺癌行甲状腺全切加双侧中央区清扫中应用纳米炭注射剂的临床效果。方法 回顾性分析2013年1月～2015年6月浙江省海宁市人民医院普外科收治的68例甲状腺乳头状癌患者的临床资料，均行甲状腺全切加双侧中央区清扫治疗，根据术中有无应用纳米炭注射剂分为纳米炭组(n=37)和对照组(n=31)。比较2组患者淋巴结清扫情况、术后血清甲状旁腺素(PTH)、血钙水平及低血钙发生率，并分析有无包膜外侵患者术后血清PTH及血钙水平。结果 纳米炭组淋巴结清扫数目、右侧喉返神经后淋巴结个数分别为(9.46±2.34)枚、(3.13±0.66)枚，均显著多于对照组(P<0.05)。术后1d纳米炭组血钙、血PTH水平分别为(2.26±0.11)mmol/L、(33.46±14.29)pg/mL，均显著高于对照组(P<0.05)。有包膜外侵患者中，纳米炭组和对照组术后血PTH及血钙水平比较差异无统计学意义；无包膜外侵者中，纳米炭组术后血PTH及血钙水平均显著高于对照组(P<0.05)。术后1 d，纳米炭组暂时性甲旁减、低钙发生率分别为8.11%和10.81%，均显著低于对照组(P<0.05)。结论 在甲状腺癌行甲状腺全切加双侧中央区清扫中应用纳米炭注射剂提高了淋巴结清扫的彻底性，并更好地保护了患者甲状腺功能。

甲状腺癌；甲状腺全切术；双侧中央区清扫；纳米炭注射剂；应用效果

流行病学调查显示[1-2]，在甲状腺乳头状癌中约50%以上的患者伴有颈淋巴结转移，是导致患者预后不佳的主要原因。甲状腺癌行甲状腺全切加双侧中央区清扫是治疗甲状腺癌的主要术式，但有可能会在术中全部切除患者的甲状旁腺，对患者甲状腺功能造成严重影响，而在手术过程中于甲状腺内注入纳米炭注射剂能够使得甲状腺以及周围淋巴结被染为黑色，在理论上可以更好地对甲状旁腺和淋巴结进行辨认，从而减轻对甲状旁腺的损伤，最大程度保护患者甲状腺功能[3-4]。基于此，本研究分析了在甲状腺癌行甲状腺全切加双侧中央区清扫中应用纳米炭注射剂的临床效果，旨在为保护患者甲状腺功能提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择浙江省海宁市人民医院普外科2013年1月～2015年6月收治的68例甲状腺乳头状癌患者作为研究对象，均符合甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的诊断标准[5]，并经术中病理报告确诊，均为初次手术患者，双侧病变或者单侧病变但是对侧存在淋巴结转移，排除伴有全身慢性疾病、其他部位恶性肿瘤，滤泡状癌、髓样癌等其他病理类型以及既往治疗史等患者。根据术中有无应用纳米炭注射剂分为纳米炭组(n=37)和对照组(n=31)，其中纳米炭组男9例，女28例；年龄22～73岁，平均(49.29±6.34)岁；单侧病变26例，双侧病变11例；甲状腺结节直径1.2～4.9 cm，平均(3.62±0.79)cm；包膜外侵15例，无包膜外侵22例。对照组男7例，女24例；年龄23～73岁，平均(48.71±6.59)岁；单侧病变23例，双侧病变8例；甲状腺结节直径1.4～5.1 cm，平均(3.64±0.82)cm；包膜外侵13例，无包膜外侵18例。2组患者的性别、年龄、病情等一般资料经统计学处理后差异无统计学意义。本研究获得患者知情同意，并得到医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：麻醉方式为喉罩全身麻醉或气管内插管全麻，将颈部白线切开，纳米炭组游离甲状腺前方及外侧包膜，使得患侧甲状腺前面充分显露，甲状腺后方与侧方暂不游离，以减少对周围淋巴管网破坏，根据患者甲状腺体积的大小，取注射器将纳米炭混悬液注射于双侧甲状腺的上、中、下处，每处各注入约0.2 mL，在注射前要进行回抽以避免注入血管或瘤体内，注射时要缓慢，注射完成后要轻压注射点，防止纳米炭溢出，30 min后行甲状腺全切加双侧中央区清扫术。对照组按照常规直接行甲状腺全切加双侧中央区清扫术治疗，术中未加入纳米炭。手术结束当天至第2天进行静脉补钙，每天3 g；术后第3天至术后3个月给予骨化三醇胶丸(青岛正大海尔制药有限公司，国药准字H20030491)口服，每天0.5 μg，维生素D口服，每天250 U，钙剂口服，每天2.4 g；术后3～6个月上述药物剂量减半。

1.2.2 观察指标：于术后1、3、5 d时分别抽取患者静脉血5 mL，采用酶联免疫法测定血清PTH水平，通过日立7600全自动生化仪测定血钙水平；血钙水平在2.2 mmol/L以下为低血钙，血PTH水平在15 pg/mL以下为甲状旁腺功能减退(甲旁减)，其中甲旁减持续时间在6个月内为暂时性甲旁减，超过6个月则为永久性甲旁减[6]，观察2组患者术后1d、6个月低钙、暂时性甲旁减发生率。

2 结果

2.1 2组患者淋巴结清扫情况比较 纳米炭组淋巴结清扫数目、右侧喉返神经后淋巴结个数均显著高于对照组(P<0.05)；2组患者转移淋巴结检出数目、甲状旁腺个数比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者淋巴结清扫情况比较

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.2 2组患者手术前后血PTH及血钙水平比较 术后1 d纳米炭组血钙、血PTH水平均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后血PTH及血钙水平比较±s)

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组患者手术前后有无包膜外侵血PTH及血钙水平比较 有包膜外侵患者中，纳米炭组和对照组术后血PTH及血钙水平比较差异无统计学意义；无包膜外侵者中，纳米炭组术后血PTH及血钙水平均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后有无包膜外侵血者PTH及血钙水平比较±s)

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.4 2组患者术后暂时性甲旁减及低钙发生率比较 术后1 d，纳米炭组暂时性甲旁减、低钙发生率分别为8.11%和10.81%，均显著低于对照组(P<0.05)；术后6个月，2组患者暂时性甲旁减及低钙发生率比较差异无统计学意义。见表4。

表4 2组患者术后暂时性甲状旁腺功能减退及低钙发生率比较[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

3 讨论

既往研究显示[7-8]，早期甲状腺乳头状癌患者无典型临床表现，但其恶性程度比较轻，甲状腺全切术为首选治疗疗法，可显著改善患者的预后。但甲状腺乳头状癌常出现颈淋巴转移，从而增加了治疗难度，减少了患者生存期[9]。因此，临床中多采取甲状腺全切、次全切联合淋巴结清扫术治疗，以改善患者预，延长生存期。甲状腺手术造成甲状旁腺损伤导致暂时性或永久性甲旁减是临床工作者关注的焦点，而且随着甲状腺切除范围的增加，甲状旁腺损伤风险越高，因而在手术过程中如何有效识别并保护患者甲状腺旁腺以及血供是关键。国外相关研究报道[10]，甲状腺全切除术患者暂时性、永久性甲旁减发生率分别为1.9%～45%和0～10%；而国内相关研究报道显示[11]，甲状腺全切除术患者暂时性、永久性甲旁减发生率分别为45%和0.6%。其中周斌等[12]的研究中显示，甲状腺全切除术患者术后1d暂时性甲旁减发生率为69.5%，显著高于本研究的35.48%，可能与样本选择以及本研究中患者术后补钙有一定关系。

近年来，纳米炭作为淋巴结示踪剂多用于结肠癌、胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤的淋巴结染色与清扫。由于纳米炭颗粒可进入人体毛细淋巴管中，但不能进入毛细血管中，而且巨噬细胞具有较强的异物吞噬特性，使得纳米炭颗粒可被大量吞噬，因而纳米炭颗粒可最大程度聚集至淋巴结，造成淋巴结被黑染，而甲状旁腺并未被黑染，使得术者可有效识别甲状旁腺以及其血供，有助于减少术中误切等的发生[13]。本研究中，纳米炭组淋巴结清扫数目、右侧喉返神经后淋巴结个数均显著高于对照组(P<0.05)，术后1 d纳米炭组血钙、血PTH水平均显著高于对照组(P<0.05)，且术后1 d，纳米炭组暂时性甲旁减、低钙发生率分别为8.11%和10.81%，均显著低于对照组(P<0.05)。表明在甲状腺癌行甲状腺全切加双侧中央区清扫中应用纳米炭注射剂提高了淋巴结清扫的彻底性，并更好地保护了患者甲状腺功能。这与临床大多数相关研究结果基本一致[14]。在术后6个月时，2组患者低血钙发生率均明显降低(P<0.05)，且并无明显差异，表明术后给予针对性补钙具有一定重要临床价值和可行性。

但本研究发现，在无包膜外侵者中，纳米炭组术后血PTH及血钙水平均显著高于对照组(P<0.05)，但在有包膜外侵患者中，纳米炭组和对照组术后血PTH及血钙水平比较差异无统计学意义。提示在无包膜外侵时，纳米炭能够对各个部位甲状旁腺进行识别，可有效保护患者甲状旁腺，但是在有包膜外侵时，使得纳米炭对各个部位甲状旁腺识别能力降低，从而减弱了保护作用。但本研究例数偏少，该研究结果尚需要扩大样本量证实。这也提示临床工作者，如何在有包膜外侵时减轻甲状旁腺损伤，保护患者甲状旁腺有待于进一步探究。

综上所述，在甲状腺癌行甲状腺全切加双侧中央区清扫中应用纳米炭注射剂提高了淋巴结清扫的彻底性，并更好地保护了患者甲状腺功能，值得临床重视。不过本研究样本量偏少，且随访时间较短，在随后的研究中可扩大样本量，并延长观察时间，以明确纳米炭确切临床价值。

[1] 王旭林，王红梅，金晓燕，等.浙江省台州市甲状腺癌临床流行病学特征分析[J].实用肿瘤杂志，2011，26(5)：514-516.

[2]姚杏娟，李贵英，董惠斌，等.常州市2011-2013年甲状腺癌流行现况调查[J].中国全科医学，2014，17(36)：4346-4349.

[3]朱精强,汪洵理,魏涛,等.纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术在甲状腺癌手术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(9):992-994.

[4]贾中明，刘艳.纳米炭在甲状腺癌淋巴结清扫中的应用分析[J].中国生化药物杂志，34(4)：142-144.

[5]中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会内分泌学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(10):779-797.

[6]安常明,唐平章,徐震纲,等.甲状旁腺素检测对甲状腺全切除后低钙症状的诊断价值[J],中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(3):217-221.

[7]耿中利,孙刚,马斌林,等.甲状腺癌次全或全切除术后甲状腺功能的变化[J].中华实验外科杂志,2012,29(2):324-326.

[8]周广起,刘新梅,熊斌,等.分化型甲状腺癌术后PTH变化及发生低钙血症的临床分析[J].中国普通外科杂志,2014,23(5):700-702.

[9]庞润明,张纯海,胡章,等.甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移影响因素分析[J].中国实验诊断学,2015,19(5):820-822.

[10]Kala F,Sarici IS,Ulutas KT,et al.Intact parathormone measurement 1 hour after total thyroidectomy as a predictor of symptomatic hypocalcemia[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(10):18813-18818.

[11]赖敏栋,乐飞.甲状腺全切术治疗甲状腺癌的安全性分析[J].实用癌症杂志,2015,30(12):1885-1886,1889.

[12]周斌,单海琳,苏瑛,等.纳米炭在甲状腺全切除联合中央区淋巴结清扫中的应用价值[J].中华内分泌外科杂志,2015,9(4):298-301.

[13]Raffaelli M,De Crea C,D’Amato G,et al.Post-thyroidectomy hypocalcemia is related to parathyroid dysfunction even in patients with normal parathyroid hormone concentrations early after surgery[J].Surgery,2016,159(1):78-85.

[14]吴干勋,蔡丽,胡俊兰,等.纳米碳在甲状腺癌行甲状腺全切加双侧中央区清扫中的作用[J].中华医学杂志,2015,95(12):912-916.

(编校：王俨俨)

Effect of carbon nanoparticles injection on total thyroidectomy and bilateral central dissection of thyroid carcinoma

BAI Yan-hongΔ, ZHANG Qun-wei, GAO Quan-qiang, CHEN Wei-da

(Department of General Surgery, Haining People’s Hospital of Zhejiang Province, Haining 314400, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of carbon nanoparticles injection on total thyroidectomy and bilateral central dissection of patients with thyroid carcinoma.MethodsThe clinical data of 68 cases of thyroid papillary carcinoma treated in our hospital from January 2013 to June 2015 were analyzed retrospectively. All the patients were treated with total thyroidectomy and bilateral central dissection. According to the application of carbon nanoparticles injection or not, the patients were divided into carbon nanoparticles group (n=37) and control group (n=31). The lymph node dissection, postoperative serum parathyroid prime (PTH), serum calcium levels and hypocalcemia incidence were compared between two groups, and postoperative serum PTH and calcium levels were compared between patients with extracapsular spread and without. ResultsThe number of lymph nodes dissection, lymph nodes in the right recurrent laryngeal nerve were (9.46±2.34), (3.13±0.66), which were significantly higher than those in control group (P<0.05); after surgery of 1 day, the serum calcium and PTH levels in carbon nanoparticles group were (2.26±0.11)mmol/L, (33.46±14.29)pg/mL, which were significantly higher than those in control group (P<0.05). There were no significant differences in serum calcium and PTH levels between carbon nanoparticles group and control group among patients with extracapsular spread; the serum calcium and PTH levels in carbon nanoparticles group were significantly higher than those in control group among patients without extracapsular spread (P<0.05). After surgery of 1 day, the incidence of transient hypoparathyroidism and hypocalcemia were 8.11% and 10.81%, which were significantly lower than those in control group (P<0.05).ConclusionThe carbon nanoparticles injection could improve the complete lymph node dissection in total thyroidectomy and bilateral central dissection of patients with thyroid carcinoma, which better protects the thyroid function of patients.

thyroid carcinoma; thyroidectomy; bilateral central dissection; carbon nanoparticles injection; application effect

白彦宏，通信作者，男，本科，主治医师，研究方向：乳腺及甲状腺肿瘤的诊治，E-mail：ahbyh@163.com。

R581

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.03.50