预注法联合限时法对缩短顺阿曲库铵的起效时间的影响

马传辉，王响林

(绍兴市中心医院 麻醉科，浙江 绍兴 312030)

预注法联合限时法对缩短顺阿曲库铵的起效时间的影响

马传辉Δ，王响林

(绍兴市中心医院 麻醉科，浙江 绍兴 312030)

目的 探讨预注法与时限法联合应用在缩短顺阿曲库铵起效时间中的应用。方法 将264例全麻手术患者随机分为预注组、限时组、联合应用组，每组88例，3组患者均应用芬太尼、咪达唑仑以及丙泊酚作麻醉诱导药物，3组患者分别采用预注法、限时法、预注法与限时法联合应用给予肌松药顺阿曲库铵，对比3组患者的姆内收肌神经肌肉传导、诱导前T1百分比、肌肉抽搐抑制90%与100%所需要的时间。结果 3组患者气管插管的优秀率均在72%～75%之间，差异无统计学意义，限时组患者在麻醉诱导前不存在T1抑制，且预注组T1抑制多于联合应用组(P<0.05)；联合应用组患者姆内收肌达90%与100%时所需要的时间与预注组比较差异无统计学意义，低于限时组(P<0.05)。结论 将预注与限时法联合应用可以缩短顺阿曲库铵的起效时间。

顺阿曲库铵；预注法；限时法；肌松监测

顺阿曲库铵在麻醉过程中的安全性在临床上被广泛的认可，作为一种新型的苄异喹啉类中效非去极化肌松药，其主要特点是胺释放较少、对心血管的影响较小，同时在机体内的代谢不依赖肝脏与肾脏，但是其在给药之后所需要的起效时间较长，将其应用在麻醉诱导中还具有一定的局限性[1]。依据临床实践经验，增加药物的使用剂量可以缩短药物的起效时间，但是增加药物的使用剂量也会增加患者对药物的不良反应[2]。本研究通过临床试验研究预注法、时限法以及预注法与时限法联合应用探讨缩短顺阿曲库铵起效时间的方式，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在本研究中，3组研究对象共有264例，年龄18～60岁，平均年龄(42.17±8.46)岁，其中男133例，女131例，体重指数在20～22之间，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，Mallampati分级Ⅰ～Ⅱ级。为了避免未成年人以及老年人的生理特点对药代动力学的影响，未成年患者以及老年患者不入选本研究，同时排除具有心、肺、肾、脑等功能障碍的患者，排除具有精神障碍性疾病不能配合治疗的患者，排除具有肌肉系统疾病病史以及在治疗前应用与肌松有关的药物的患者。本研究患者知情同意，且得到本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究方法:3组患者均常规术前用药，每组各88例，即于手术前30 min时给予肌内注射阿托品(武汉丰竹林化学科技有限公司，20150123)0.5 mg以及地西泮(上海博硕生物化工有限公司，15031206)10 mg。然后将生命体征监测仪器与患者连接，为患者建立静脉通路，3组患者麻醉诱导药物均为芬太尼(宜昌人福药业，14122413)、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，150314)以及丙泊酚(西安立邦制药有限公司，150222)。预注组先注射入顺阿曲库铵(中国东英药液有限公司，20150411)l00 μg/kg，1.5 min后注入麻醉诱导药物；限时组先静脉注入诱导药物然后注入顺阿曲库铵100 μg/kg；联合应用组在静脉注入麻醉诱导药物之前先注入顺阿曲库铵20 μg/kg，待3分钟之后，先后注射诱导药物和顺阿曲库铵80 μg /kg。对比3组患者的姆内收肌神经肌肉传导、诱导前T1百分比、肌肉抽搐抑制90%与100%所需要的时间等，当肌肉颤搐抑制达到90%时，给患者气管插管。

1.2.2 观察指标评价标准[3]：气管插管评级标准：①优秀:下颌的松弛度极好，声门已开大，气管插管时无气管内插管反应；②良好:下颌的松弛度较好，声门有所活动，膈肌运动轻微；③较差:下颌的松弛度差，声门比较靠近，在气管插管时，患者有呛咳的症状出现；④失败:下颌不松弛，喉镜置入受阻，声门紧闭，患者呛咳剧烈。

拇指内收神经肌肉传导功能评价：应用TOF-Watch肌松监测仪对拇内收肌神经肌肉的传导功能进行监测。

2 结果

2.1 3组患者气管插管的优秀率比较 3组患者气管插管的优秀率均在72%～75%之间，差异不具有统计学意义。见表1。

表1 3组患者气管插管评级比较[n(%)]

2.2 3组拇指内收神经肌肉传导功能的比较 预注组患者的T1抑制明显多于限时组与联合应用组，而限时组患者在麻醉诱导前不存在T1抑制，联合应用组患者姆内收肌达90%与100%时所需要的时间分别为(118.24±23.17)S与(158.18±30.29)s，低于限时组患者姆内收肌达到90%与100%所需要的时间(P<0.05)，与预注组比较差异无统计学意义。见表2。

表2 3组患者拇内收肌监测指标比较±s)

*P<0.05，与预注组比较，compared with pre-injection group；#P<0.05，与限时组比较，compared with time-limited group

2.3 不良反应 在麻醉以及诱导的过程中，联合应用组患者未见任何不良反应，限时组患者又例出现不良反应，其中2例通气不足，1例体位性低血压，；预注组有1例出现不良反应，症状为皮肤潮红。

3 讨论

麻醉不仅要保证患者在手术的过程中无痛苦还要保证患者在手术过程中的安全，而麻醉本身也具有一定的风险，麻醉药物对神经的抑制作用是需要通过麻醉药无得使用剂量以及麻醉药物的使用方式来完成的[4]。美国医师学会的统计数据表明，麻醉诱导期的麻醉风险超过麻醉过程中风险的35%。而去极化肌松药起效缓慢增加了麻醉风险判断的延迟性，预注法与时限法均是针对肌松药的这一特点而设计的。预注法是在全量给药之前先给予患者小剂量药物，使药物在机体内预先发挥其作用，限时法是根据药物起效所需要的时间，在麻醉诱导之前给予药物[5-6]。随着科研技术的不断发展，药物的药代动力学特点以及药效动力学特点也渐渐满足临床用药的需求，顺阿曲库铵作为麻醉诱导使用范围较为广泛的肌松药，在临床使用中具有药效作用强、 不累计其他器官组织、对循环系统的影响小等特点，提高了临床麻醉的安全性但是同时，顺阿曲库铵的起效时间较慢，在临床应用的过程中，增加了麻醉诱导等待所需要的时间，增加了患者在麻醉诱导期的风险。虽然增加患者麻醉诱导时期的肌松药物顺阿曲库铵的使用剂量会缩顺阿曲库铵的起效时间，但是，这种方法也会增加顺阿曲库铵的作用时间，进而使患者在手术后麻醉苏醒所需要的时间延长，增加患者麻醉苏醒环节的风险。限时法则充分利用了药物的潜伏期，合理利用麻醉诱导的等待时间[7]。这种缩短起效时间段的注射方法在临床应用的过程中给予小剂量(通常10%剂量)插管，即ED95之间的20%和30%[8]。本研究结果显示，将预注法与限时法联合应用麻醉诱导环节中，有效缩短了顺阿曲库铵的起效时间，并且降低了患者不良反应的发生率，同时药物在患者体内的作用时间并未受到明显的影响。这一方面可能是由于应用限时法在一个特定的时间间隔中先给予患者小剂量的药物，使患者骨骼肌中的一部分乙酰胆碱受体被占据，使肌肉纤维处于非去极化时期，另一方面可能是因为预先注射的药物会使患者的突触前烟碱受体受抑制，进而使患者的神经肌肉接头传递迟缓，达到肌肉松弛的目的[9-11]。但是，这种生物受体范畴内各受体之间的相互作用尚不完全明确，有待于进一步研究。

综上所述，在麻醉诱导的程序中将预注法与限时法联合应用，可以缩短患者的起效时间并可以根据患者手术的需要给与患者适当的药物剂量，随着麻醉检测设备的不断精进，预注法与限时法联合应用会根据临床实践进行调整剂量与实践，从而提高麻醉的安全度。

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(编校：谭玲)

Effect of pre-injection combined with time limit in shorten the onset time of CIS atracurium

MA Chuan-huiΔ, WANG Xiang-lin

(Department of Anesthesiology, Shaoxing Central Hospital, Shaoxing 312030, China)

ObjectiveTo study the effect of pre-injection combined with time limit in shorten the onset time of CIS atracurium.Methods264 patients were randomly divided into three groups: pre-injection group, time limit group, combined application group, 88 cases in each group, all patients applied fentanyl and midazolam and propofol anesthesia induction drug, three groups of patients, respectively by the methods of pre-injection method, the time limit, the pre-injection method and limit method combined application method. 3 groups of patients with thumb adduction muscle neuromuscular transmission, percentage of T1 before induction, 90% and 100% inhibition of muscle twitch time required were compared.ResultsThe excellence rate in three groups of patients with tracheal intubation were 72%-75%, no statistically difference, limited group of patients before anesthesia induction did not exist T1 inhibition and pre-injection was longer than combined application group; There was no significant difference between the pre-injection group and the pre-injection group when 90% and 100% inhibition of muscle twitch time required were compared, but lower than time limit group.ConclusionThe pre-injection method and limit method combined application can reduce the work time of CIS atracurium.

CIS atracurium; pre-injection method; time limit; muscle relaxant monitoring

马传辉，通信作者，男，本科，主治医师，研究方向：麻醉学，E-mail：751940646@qq.com。

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.03.53