托伐普坦治疗急性失代偿期心衰伴低血钠症的近期疗效

史明娟，袁红

(杭州市余杭区第一人民医院 心血管内科，浙江 杭州 311100)

托伐普坦治疗急性失代偿期心衰伴低血钠症的近期疗效

史明娟，袁红Δ

(杭州市余杭区第一人民医院 心血管内科，浙江 杭州 311100)

目的 探讨托伐普坦治疗急性失代偿期心衰(acute decompensated heart failure，ADHF)伴低血钠症患者的近期疗效。方法 53例ADHF患者按随机数字表法分为对照组(23例)和研究组(30例)。对照组给予常规药物进行治疗，研究组在对照组的基础上加用托伐普坦。每天记录患者的体质量、血压及尿量，并实时观察有无不良事件发生。7 d后比较2组患者的血钠浓度、尿量、LVEF、NT-proBNP及心衰体征改善情况。结果 治疗7 d后，研究组血钠浓度、LVEF均较对照组明显提升(P<0.05)；研究组尿量、NT-proBNP均较对照组明显改善(P<0.05)。研究组心衰症状改善的总有效率为93.3%，明显高于对照组(69.6%，P<0.05)。结论 托伐普坦可以显著提高ADHF伴低血钠症患者的血钠水平，增加尿量，降低NT-proBNP，改善患者的心衰体征。

托伐普坦；急性失代偿心衰;低血钠症

心衰主要由持续性的心室充盈功能及泵血低下造成[1]，据报道，在我国所有心血管病住院患者中，因心衰而住院的患者约占16.3%～17.9%，且以60岁以上老人及男性患者居多[2]。其中，急性失代偿期心衰(ADHF)是心衰的急性发作及加重，多伴有低钠血症且预后较差。临床上多采用吸氧、给予利尿剂及血管扩张剂或正性肌力药物等进行治疗[2]。其中，托伐普坦是精氨酸加压素V2受体的拮抗剂，具有排水不排钠及提高血钠浓度的特点[3]。本文旨在探讨应用托伐普坦联合常规方法治疗ADHF伴低血钠症的近期疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年8月～2013年9月杭州市余杭区第一人民医院门诊及住院诊治的ADHF伴低血钠症患者53例，所有患者均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[1]及《急性心力衰竭诊断和治疗指南》中的诊断标准[2]，且NT-proBNP>1500 ng/L，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%，血钠浓度<135 mmol/L。根据NYHA心功能分级标准Ⅲ级38例，Ⅳ15例。排除严重的先天性心脏病、原发性心肌病、严重心律失常、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、肝肾功能不全及患有低血压而不能使用血管扩张剂的患者。其中对照组23例，年龄(63.3±9.6)岁，病程6～11 d；治疗组30例，年龄(62.7±10.2)岁，病程7～10 d。2组患者在年龄、病程等方面差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：对照组(23例)采用常规方法进行治疗，给予吸氧、限水限盐，并应用呋塞米(40～60 mg/d)和多巴酚丁胺(用5%葡萄糖液将80 mg多巴酚丁胺稀释至100 mL后，以4 μg/kg/min的速度持续静脉泵注24 h)进行治疗。研究组在对照组的基础上加用托伐普坦片7.5～15.0 mg/d。2组持续治疗7 d。

1.2.2 检测指标：期间每天记录患者的体质量、血压及尿量，并实时观察有无不良事件发生。7 d后比较2组患者的心衰体征改善情况、血钠水平、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)及N末端B型利钠肽原(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)。

1.2.3 疗效判定标准：根据《急性心力衰竭诊断和治疗指南2014》拟定[2]：显效：临床症状基本消失，心功能提升Ⅱ级，排尿量明显增多，血钠水平升高。有效：心功能提升Ⅰ级，排尿量明显增多，血钠水平有所提升。无效：临床症状、体征等无变化或加重甚至死亡。总有效=显效+有效。

2 结果

2.1 2组血钠浓度、尿量、NT-proBNP及LVEF比较：治疗7 d后，2组血钠浓度、LVEF均较治疗前有所提升，但研究组提升幅度更明显(P<0.05)。此外，治疗7 d后2组尿量、NT-proBNP均较治疗前明显改善，且研究组改善更显著(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后2组患者血钠浓度、尿量、NT-proBNP、LVEF比较

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.2 2组心衰症状改善情况比较：治疗7 d后，研究组心衰症状改善的总有效率为93.3%，明显高于对照组69.6%，差异具有统计学意义(χ2=5.22，P<0.05)。见表2。

表2 2组心衰症状改善情况比较 [n(%)]

#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.3 不良反应及不良事件 治疗过程中1例患者出现轻微口干，不影响继续治疗，且所有患者在治疗期间均无不良事件发生。

3 讨论

ADHF发作迅速，可由多种原因引起(如慢性心衰的急性加重、急性心肌梗死等)，其预后差，6个月内再住院率高达50%。其中低钠血症为其常见并发症，据报道[4]在因心衰恶化入院的患者中低钠血症患者发病率高达20%。此外，多篇文献均指出：低钠血症与心衰预后密切相关，是预测心衰患者死亡、再住院的独立危险因子。因此积极治疗低钠血症对于降低ADHF死亡率及改善预后具有重要意义[5-7]。

呋塞米为一种作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂，静脉注射用可以迅速降低容量负荷，因此被广泛应用于治疗充血性心衰及水肿。此外，呋塞米还可用于稀释性低血钠症及高血压。多巴酚丁胺为正性肌力药物，为一选择性心脏β1-受体兴奋剂，可以直接激动心脏β1受体以增强心肌收缩力，加大心排血量，从而加大肾血流量及尿量。多巴酚丁胺多用于心衰的短期支持治疗，具有改善心衰症状及降低低血压风险的作用[8]。托伐普坦为新型利尿药，研究显示[9-13]其能够有效缓解ADHF患者体液潴留的症状，改善ADHF患者的短期预后。李冰等[12]指出：托伐普坦能够提升心衰患者的血钠浓度，可改善其生活质量，且有较好的安全性及耐受性。边瓯等[14]通过对9例高龄急性心力衰竭老年患者进行治疗得出：在维持长期治疗方案基础上，加用托伐普坦能够有效增加ADHF患者的尿量，改善其心力衰竭症状及近期预后，治疗7d患者N-pro-BNP水平与基线水平相比下降50%以上(P<0.01)，且在治疗过程中无严重不良事件发生。此外，元朝波等[15]通过对托伐普坦治疗心衰的8个研究(共计4908例患者)进行meta分析得出：托伐普坦能有效治疗及预防心衰患者低钠血症的发生，同时还能够减轻体质量，严重不良反应较少，患者耐受性好。

本研究中，在应用常规药物治疗ADHF合并低血钠症的基础上，加用托伐普坦取得了较好的临床效果。经治疗7d后，研究组患者心衰症状改善的总有效率明显高于对照组(93.3% vs. 69.6%，P<0.05)。研究组患者的治疗7d后的血钠浓度、LVEF均较对照组明显提升(P<0.05)，而尿量、NT-proBNP均较对照组显著改善(P<0.01)，尤其是研究组的NT-proBNP较治疗前降低了50%以上，而尿量较治疗前增加了近一倍。

综上所述，托伐普坦不但具有显著降低NT-proBNP、增加尿量的作用，同时，还可以改善ADHF合并低血钠症患者的心衰症状、血钠浓度及LVEF。然而，由于研究本身存在的局限性(如样本量小)，关于托伐普坦治疗ADHF伴低钠血症的疗效及安全性还有待于进一步研究，以期获得更客观、严谨的证据。

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(3)：198-208.

[3]黄震华.伴有低钠血症的心力衰竭治疗新药——托伐普坦[J].中国新药与临床杂志，2011，30(5)：321-324.

[4]De Luca L, Klein L, Udelson JE, et al. Hyponatremia in patients with heart failure[J].Am J Cardiol,2005,96(12A):19L-23L.

[5]Madan VD, Novak E, Rich MW. Impact of change in serum sodium concentration on mortality in patients hospitalized with heart failure and hyponatremia[J].Circ Heart Fail,2011,4(5):637-643.

[6]黄莺，张春红.心力衰竭合并低钠血症患者的临床特征分析及其疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(4)：34-35，40.

[7]Konishi M, Haraguchi G, Ohigashi H, et al. Progression of hyponatremia is associated with increased cardiac mortality in patients hospitalized for acute decompensated heart failure [J].J Card Fail,2012,18(8):620-625.

[8]陈云红，陈景开，刘海，等．左西孟旦与多巴酚丁胺治疗急性失代偿心力衰竭患者的疗效比较[J].中国药物与临床，2013，11(2)：237-239.

[9]KIDA K， SHIBAGAKI Y， TOMINAGA N， et al. Efficacy of tolvaptan added to furosemide in heart failure patients with advanced kidney dysfunction：a pharmacokinetic and pharmacodynamic study[J].Clin Pharmacokinet， 2015， 54(3)：273-284.

[10]KINUGAWA K， SATO N， INOMATA T， et al. Efficacy and safety of tolvaptan in heart failure patients with volume overload [J].Circ J， 2014， 78(4)： 844-852.

[11]杨文，边瓯，马宁，等. 托伐普坦联合呋塞米治疗超高龄I型心肾综合征患者6 例[J].中国新药与临床杂志，2015，34(6)：479-483.

[12]李冰，何敏，童亚良，等. 托伐普坦治疗慢性心力衰竭患者低钠血症的疗效及安全性评价[J].吉林大学学报(医学版).2013，39(5)：995-998.

[13]Nodari S, Jao GT, Chiong JR. Clinical utility of tolvaptan in the management of hyponatremia in heart failure patients[J].Int J Nephrol Renovasc Dis, 2010(3):51-60.

[14]边瓯，马宁，乔锐，等. 托伐普坦联合呋塞米治疗急性心力衰竭超高龄患者近期疗效评价[J].中国新药与临床杂志，2015，34(9)：683-687.

[15]元朝波，白海渊，朱海，等.托伐普坦治疗心力衰竭疗效和安全性的系统评价[J].重庆医科大学学报，2014，39(10)：1432-1436.

(编校：谭玲)

Short-term effect of tolvaptanon in treatment of acute decompensated heart failure combined with low sodium blood sickness

SHI Ming-juan, YUAN HongΔ

(Department of Internal Medicine-Cardiovascular, The First People’s Hospital of Yuhang District of Hangzhou, Hangzhou 311100, China)

ObjectiveTo investigate the short-term effect of tolvaptan in treatment of acute decompensated heart failure (ADHF) combined with low sodium blood sickness.MethodsFifty-three cases of ADHF combined with low sodium blood sickness patients were randomly divided into control group (23 cases) and study group (30 cases). The control group were treated with normal medicine, while the treatment group were given tolvaptanon on the basis of control group. The patient’s body quality, blood pressure, urine volume, and adverse events in real time were recorded. the serum sodium level, serum sodium level,LVEF, NT-proBNP and heart failure symptoms after 7days’treatment were compared.ResultsThe serum sodium level and LVEF of the study group were all significantly improved than that of the control group after 7days’treatment(P<0.05); the urine volume and NT-proBNP of the study group were all significantly improved than that of the control group(P<0.05). The total effective rate of the heart failure symptoms of the study group was 93.3%, which was higher than that of the control group (69.6%,P<0.05).ConclusionThe therapy of tolvaptan can significantly improve the serum sodium level, increase the urine volume and reduce the NT-proBNP level for patients suffered with ADHF combined with low sodium blood sickness. And it can also improve the heart failure symptoms.

tolvaptan; acute decompensated heart failure; low sodium blood sickness

史明娟，女，本科，副主任医师，研究方向：心血管内科疾病的临床治疗，E-mail：smjmyemail@163.com；袁红，通信作者，女，博士，主任医师，研究方向：心血管内科临床，E-mail：yuanhongy@163.com。

R541.6

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.03.14