超声心动图检查及磁共振成像对肥厚型心肌病的诊断价值

赵之伟 赵军

超声心动图检查及磁共振成像对肥厚型心肌病的诊断价值

赵之伟 赵军

目的 探讨超声心动图检查及磁共振成像对肥厚型心肌病(HCM)的诊断价值。方法 回顾分析15例临床诊断为肥厚型心肌病的病例，均行超声心动图及磁共振成像检查，对比检查结果。结果 15例患者MRI检查均明确显示心肌增厚的部位和范围；15例患者有3例患者超声心动图未能检出，超声心动图诊断符合率80.0%(12/15)。结论 心脏MRI能全面显示肥厚型心肌病解剖形态，心脏局部及整体功能，左室流入及流出道形态，左室壁异常增厚及收缩期增厚率降低改变，为临床诊断治疗提供准确、直观、动态的心脏影像学参考。

磁共振成像；超声心动图；诊断价值

肥厚型心肌病(HCM)指存在明确左室壁肥厚而无心腔扩大，成人患者舒张末期最大室壁厚度≥15 mm(或有明确家族史患者室壁厚度≥13 mm)，同时排除能够引起室壁肥厚的其他心血管疾病或者全身疾患(高血压、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变性等)[1]，是一种因非后负荷因素而出现室壁不对称或对称肥厚不伴心腔扩张为特征的良性心肌改变[2]。肥厚型心肌病患者临床上多无严重不适，绝大多数能够达到预期寿命。影像检查提示轻、中度心室舒张功能下降，表现为心室的舒张顺应性下降和左室充盈速度减慢[3]。目前诊断肥厚型心肌病主要依靠临床病史及超声心动图检查。随着心脏MRI技术的应用及普及，更能精确反映心脏的解剖结构改变及评价心功能。本文对肥厚型心肌病患者超声心动图检查及磁共振成像的诊断结果进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2012—2016年我部明确诊断为肥厚型心肌病患者资料共15例。男10例，女5例；年龄33～58岁，平均年龄42岁。临床表现为胸闷9例，胸痛3例，心悸3例；其中轻度高血压5例，中度高血压8例，2型糖尿病2例；15例患者8例有家族史。所有患者均常规行超声心动图及磁共振成像(MRI)检查。

1.2 检查方法

1.2.1 超声心动图检查 使用美国GE-VVT彩色多普勒超声显像仪，探头频率：2.0～3.5 MHz，多普勒取样容积3～10 mm，声速与血流之间的夹角为20°～60°。在二维基础上辅以M型、多普勒频谱，患者取平卧或左侧卧位，保持呼吸平静，常规取胸骨旁左心室长轴及左心室短轴不同水平切面、大动脉短轴切面、胸骨旁四腔心、心尖四腔心及剑下两房心等不同切面进行多角度、多切面常规扫查，测定左室舒张末径 (LVD)、左房内径(LAD)、室间隔厚度/左室后壁厚度(LVST/PWT)、心尖厚度(AT)。

1.2.2 MRI检查 采用德国产ESSENZA 1.5 T超导型MRI仪，梯度场强50 mT/m，梯度切换率为200 T·m-1·S-1，采用头先进仰卧位体位和屏气法扫描，应用8通道相控阵表面线圈和无线矢量心电门控。成像序列采用TrueFISP，扫描程序包括：定位像快速扫描；包括横断面、冠状位以及矢状面在内的三种不同方位定位像图像。采用快速梯度回波序列，以8 mm层厚，间隔0～2 mm，覆盖主动脉和心脏的多层横断面扫描[4]。扫描层面包括四腔心、两腔心及8～10层连续左心室短轴切面。采用西门子半自动心脏分析软件进行分析。

1.3 诊断标准 空间隔肥厚，厚度≥15 mm，室间隔与左室后壁厚度比≥1.5；梗阻型：左室或右室休息时收缩期流出道压力阶差≥30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.00软件包，计量资料用(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声心动图检查结果 15例患者主要表现为心尖部心肌对称或不对称肥厚1例，双心室肥厚型2例，左心室肥厚型3例，6例表现为非对称性室间隔肥厚。心尖肥厚型表现为肥厚心肌回声不均匀，收缩僵硬，心尖部心腔狭小甚至收缩期闭塞。LVD及整体收缩功能在正常范围，左心室舒张期顺应性及舒张功能下降，舒张末期压力升高，伴有左心房增大。有3例患者超声心动图未能检出，分别为双心室肥厚型1例、心尖肥厚型1例、左室对称性肥厚1例。但均经MRI检查明确，超声心动图诊断符合率80.0%(12/15)。

2.2 MRI检查结果 15例MRI均明确显示心肌增厚的部位和范围 (图1～2)。其中以心尖部为主2例，室间隔为主10例，左心室弥漫性增厚3例。牛眼图分17个阶段明确显示心壁异常增厚及收缩期心肌增厚率降低部位。13例左心室射血分数严重偏高，左心室收缩末期容积指数偏低，左心室部分心肌厚度偏大；12例心输出量偏高，心脏指数偏高，左心室心肌质量及质量指数偏高，左心室壁厚度偏大。

图1 室间隔肥厚型心肌病(非梗阻型)

图2 心尖部肥厚型心肌病，在TrueFISP-cine序列上可见室间隔心尖部明显肥厚

2.3 MRI和超声心动图测定心室各壁厚度对比对室壁侧壁、心尖部的测量结果显示，MRI较超声心动图更加准确(P＜0.05，表1)。

表1 MRI和超声心动图测定心室各壁厚度对比(±s)

表1 MRI和超声心动图测定心室各壁厚度对比(±s)

部位 室壁厚度(mm) PMRI 超声心动图室间隔 17.9±5.1 17.9±4.9 ＞0.05前壁 13.1±6.9 12.0±4.1 ＞0.05侧壁 15.0±3.9 11.9±5.8 ＜0.05后壁 12.2±3.1 11.3±3.9 ＞0.05心尖部 19.1±5.0 14.0±7.0 ＜0.05

3 讨论

肥厚型心肌病目前认为是一种与遗传密切相关的疾病，约半数患者为家族性发病，为常染色体显性遗传，约50%家族性肥厚型心肌病患者作为心肌收缩单位的肌原纤维节的构成蛋白可见基因异常。常见症状为心悸、气短，还可见头痛、头晕，少数可出现晕厥，青少年发病率较高，也是年轻人猝死常见原因之一[5]。目前认为舒张功能失调是本病的主要病理生理机制之一，常引起舒张性心力衰竭，晚期心脏可明显扩大，发生心力衰竭。心肌肥厚好发于基底部室间隔、中部室间隔及心尖部，基底部和中部室间隔肥厚可引起左室流出道和心室中部梗阻。以心尖肥厚为主者称为心尖肥厚型心肌病。其中室间隔最易受累，常引起不对称性室间隔肥厚，肥厚肌块可向两侧突出，多凸向左心室，引起左心室流出道狭窄，称之为梗阻性肥厚型心肌病。通常肥厚型心肌病患者心外膜下冠状动脉多无异常，但其心肌需氧量超过冠状动脉血氧供给量，以及心肌异常肥厚与心肌内冠状动脉内膜增生引起室壁内冠状动脉狭窄、舒张期过长、心室壁内张力增高等原因均可引起心肌缺血，导致患者心绞痛样的胸痛发作。值得注意的是，约40%肥厚型心肌病患者存在心外膜及室壁内冠状动脉收缩期挤压现象，其冠状动脉肌桥的发生率高于普通人群。另外，成人肥厚型心肌病患者还可以同时伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病。最近的相关研究认为，伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病的成人肥厚型心肌病患者病死率大大增加。这提示合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者需要积极治疗以降低病死率。

肥厚型心肌病常见心电图表现为左室肥大，ST-T改变，可有异常Q波。形态学表现为左室或双心室增厚，功能上表现为舒张期肥厚心肌的顺应性降低，心肌收缩功能正常，甚至收缩功能增强。心肌肥厚常为非对称性，多累及室间隔。非对称性间隔增厚是肥厚型心肌病的特征性表现。

正确选择MRI成像序列，结合采用合适的测量方法，可使MRI全面显示肥厚型心肌病解剖形态，心脏局部及整体功能，左室流入及流出道形态，左室壁异常增厚及收缩期增厚率降低改变[6]。

MRI具有良好的软组织分辨率、大视野等特点，心肌和血管壁组织与血流的信号间存在良好的对比，而无需任何对比剂。在梯度回波序列，流动的血液因流动相关增强效应而形成高信号。此外，MRI能清楚地显示心内膜、瓣膜、心肌、心包外脂肪。MRI为无创性检查，亦无放射线辐射损伤及碘对比剂过敏、有较高的安全性。MRI不仅能够三维成像，也可进行任意平面断层成像，以便更佳显示心、大血管的解剖结构，并可定量测定心脏体积和重量，为临床诊断治疗提供准确、直观、动态的心脏影像学参考。

[1]赵世华.心血管病磁共振诊断学[M].北京：人民军医出版社，2011：104-114.

[2]袁思殊，李志伟，夏黎明.心尖肥厚型心肌病的MRI与超声心动图对比研究[J].磁共振成像，2015，6(3)：187-193.

[3]张兆琪，徐磊.心脏MRI的应用现状与新技术进展[J].磁共振成像，2013，4(3)：218-225.

[4]尹刚，贺光军，赵世华.心血管MRI第二部分-心血管MRI的基本序列和常用技术[J].磁共振成像，2013，4(5)：382-388.

[5]赵世华.心脏CT和MR如何选择[J].放射学实践，2014，29(70)：763-765.

[6]李志伟，袁思殊，黄璐，等.心肌磁共振多b值DWI的初步探讨[J].磁共振成像，2013，28(3)：337-340.

2016-05-31)

1005-619X(2016)12-1270-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.12.016

361000 厦门思明州信门诊部