游离足内侧皮瓣在复杂手部皮肤缺损中的应用

常 鹏，梁久龙，时 杰，郭冰玉，张 宇，回 蔷，陶 凯，刘晓燕



论 著

游离足内侧皮瓣在复杂手部皮肤缺损中的应用

常 鹏，梁久龙，时 杰，郭冰玉，张 宇，回 蔷，陶 凯，刘晓燕

目的 观察足内侧皮瓣修复手部缺损的效果。方法 对复杂手部缺损患者，体表标记足内侧皮瓣的形状及大小，解剖出供养皮肤动静脉，游离移植于手部与受区血管吻合。结果 本组共11例患者,术后皮瓣全部成活。术后平均随访3个月，皮瓣质地柔软。臃肿的皮瓣一般在术后3～6个月逐渐平整。结论 足内侧皮瓣供区隐蔽,创伤小,皮肤质地与手掌及指腹相似,是修复复杂手部皮肤缺损的理想选择。

足内侧皮瓣; 游离皮瓣; 手部皮肤缺损; 创伤; 洞穿伤

对于外伤、肿瘤等原因造成的手部皮肤软组织缺损,肌腱和骨骼外露,通常需要选择局部或游离皮瓣覆盖创面。多数情况下,可以选择手部局部皮瓣或前臂皮瓣覆盖创面。但如果同时伴有局部炎症和瘢痕，或考虑到前臂美观问题,小巧的足内侧皮瓣便是一个非常好的选择，但需要严格把握适应证，并且对显微外科的技术要求也比较高。自2014年1月至2014年8月，沈阳军区总医院整形外科利用游离足内侧皮瓣修复复杂手部皮肤缺损11例，取得了良好效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共11例患者。男性10例，女性1例；年龄19～36岁，平均26.4岁。手掌洞穿缺损1例,因手掌部、手指皮肤缺损导致肌腱、骨骼显露，瘢痕增生等原因，不适合做局部皮瓣10例。受伤原因包括火器爆炸伤、洞穿伤、烧伤畸形、电锯伤、挤压伤等。

2 方法

2.1 仪器设备 多普勒血流仪GRV-680(金睿精密仪器有限公司)。

2.2 足内侧皮瓣的解剖学基础 足内侧皮瓣(足底内侧皮瓣, medial pedis flap)是以胫后动脉的分支足底内侧动脉提供血供的足心组织瓣。足心是非负重区，皮肤质地好，是修复手掌皮肤缺损的理想供皮区。胫后动脉在内踝后经跖管入足底，在拇展肌起点深面分为跖内、外侧动脉。足底内侧动脉在拇展肌起始不远处即发出深支，于拇展肌深面前行与足底动脉弓的分支吻合。其深支在行程中不断发出皮支，分布于足底内侧皮肤。伴行静脉是皮瓣的回流静脉，皮瓣的神经由胫后神经发出的足底内侧皮神经支配[1-7]。

2.3 手术过程 利用多普勒血流仪确定胫后动脉走行,标记穿支位置,设计皮瓣大小及手术切口。⑴皮瓣设计：用亚甲蓝标明内踝前缘延续线与足底内侧缘交点为旋转点，从该点至第1、2跖骨头间引直线，为皮瓣轴心线。在轴心线两侧，跖骨头后面足底非负重区根据跟底皮损大小直径增加1 cm设计出皮瓣(图1)。⑵患者取仰卧位，膝关节屈曲70°，下肢外旋于手术台上，在跖骨头近侧做皮瓣远端切口，切开皮肤和跖筋膜，寻找足底内侧血管的浅支及皮神经，于肌膜浅层由内向外掀起皮瓣，沿浅支血管于拇展肌与趾短屈肌间隙内显露出足底内侧血管及神经内侧，同样由外向内游离皮瓣外侧，显露血管神经蒂外侧。在皮瓣远侧切断结扎足底内侧血管的浅支，切断结扎分支血管。仔细寻找发向皮瓣的神经分支，将神经由远向近侧行支干分离。获得足够长度血管神经蒂，备于游离移植，如果未计划在受区进行神经移植则不切断神经，供区直接缝合或全厚皮片游离植皮(图2)。⑶术后制动10～14 d，2周拆线。

3 结果

本组共11例患者。切取足内侧供区皮瓣范围为3 cm×4 cm～4 cm×6 cm,血管蒂长度为6～8 cm,受区血管选择桡动脉及头静脉分支, 也可选择指动脉，供区以大腿游离植皮覆盖, 移植全部成功。术后平均随访3个月，皮瓣血运良好，质地柔软。臃肿的皮瓣一般在术后3～6个月逐渐变得平整。

4 典型病例

患者男性,24岁,因爆炸伤致右手掌皮肤软组织洞穿缺损,缺损面积2 cm×3 cm。该患者的手掌部缺损为洞穿性，爆炸伤引起的洞穿缺损破坏了伤口周围软组织的血液供应，导致第二掌骨头骨折。如选择植皮，则缺乏软组织供养基础；如采用前臂逆行皮瓣行前臂植皮，患者因影响美观，拒绝实施；由于局部软组织血供不好，也不适合做局部的皮瓣。因此决定以足底内侧皮瓣修复创面(图3a～e),血管蒂贯穿缺口于手背鼻烟壶处吻合于桡动脉及头静脉,供区取大腿游离植皮覆盖。术后3个月的随访结果显示，皮瓣质地良好，完全覆盖掌部皮肤缺损，且有部分触觉及温度感觉恢复(图3f,g)。

5 讨论

5.1 手术经验及要点 足底内侧皮瓣供区隐蔽，皮肤质地厚，选做局部转移供区和游离移植供区，可以修复足跟、手掌等耐磨部位，根据笔者经验，如供区缺损面积小于1 cm×3 cm，供区可以直接拉拢缝合，无需植皮。另外，因此皮瓣供区动脉和受区动脉管径粗大，特别要注意静脉回流问题。在解剖特点上，应该注意足底神经的保护。

5.2 足内侧皮瓣的临床意义 临床工作中,特定部位的皮肤缺损,要求皮肤质地、颜色与受区相近,按照此原则,多选择局部的皮瓣用于修复,但在特定情况下,要求皮肤质地耐磨、缺损面积小、供区损伤小[8-10],在这种情况下,足底内侧皮瓣的游离移植,完全符合这些特点,其血管解剖部位恒定、皮肤质地耐磨、供区损伤小、游离植皮后对外观影响不大,而且可以根据组织缺损的情况选择带肌肉的肌皮瓣,这项技术成熟以后,能够解决很多复杂的、不适合局部皮瓣的皮肤软组织缺损问题。以笔者经验,胫后动脉在走行于足拇展肌下之前,发出恒定穿支支配部分肌肉及皮肤,此穿支可作为皮瓣入皮穿支点,应重点解剖分离，这也能够大大提高寻找穿支的效率和成功率,是值得推广的方法。

5.3 游离皮瓣的发展思考 游离皮瓣技术的发展基于临床对于人体皮肤穿支血管分布的认识和显微吻合技术的发展。目前发现的知名皮瓣有200多个[11-13]，但由于解剖结构特点不尽相同，临床上常用的游离移植皮瓣不足十个，如何精确探测皮下穿支血管的穿支点及其走行是手术的关键，凭借解剖统计及个人临床经验的时代将会过去，以穿支血管可视化的技术为基础的“随意游离皮瓣”将会是未来发展的方向[14-15]。另外，显微血管吻合技术的不断进步，如血管吻合器、新型血管吻合方法，将会大大提高微血管吻合的效率和成功率。综上所述，穿支血管可视化和显微血管吻合技术的进步，将在未来彻底改变显微外科的历史，使体表创伤的修复重建外科进入新的发展阶段。

图1 足内侧皮瓣术前画线 图2 足内侧皮瓣术中血管显露 图3 掌部洞穿性缺损治疗前后对比 a.术前掌侧伤口 b.术前背侧伤口c.X线片 d.离断后的皮瓣 e.受区血管 f,g.术后3个月
Fig 1 Preoperative marking of medial plantar flap. Fig 2 Intraoperative vessel exposure of medial plantar flap. Fig 3 Comparison between preview and postview of palmar perforation injury. a. preview of palmaris wound. b. preview of dorsal wound. c. X-ray. d. the flap after amputation. e. recipient vessel. f,g. postview at 3 months.

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Application of free medial plantar flap in the reconstruction of complex hand skin defects

CHANGPeng,LIANGJiu-long,SHIJie,GUOBing-yu,ZHANGYu,HUIQiang,TAOKai,LIUXiao-yan.

(DepartmentofPlasticSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryAreaCommand,SecondMedicalMilitaryUniversity,Shenyang110840,China)

LIUXiao-yan,Email:lxyzx123@163.com;TAOKai,Email:tkzx123@163.com

Objective To explore the effect of free medial plantar flap on the reconstruction of complex skin defects of the hand. Methods For 11 cases with complex skin defects of the hand, reconstruction was performed by marking the shape and size of free medial plantar flap, dissecting the nourishing arteries and veins of the flap. These were then grafted to the defect to create vascular anastomosis. Results All flaps survived completely on 11 cases. By an average three month follow-up, the transferred flaps were soft, and the swollen flaps became more smooth at 3 to 6 months. Conclusion For complex skin defects, free medial plantar flap was the ideal choice with these advantages: concealed donor area, tiny wound, and similar texture to that of palm and finger pulp.

Medial plantar flap; Free flap; Hand skin defect; Trauma; Perforation injury

辽宁省科学技术计划项目(2012225014)

110840 辽宁 沈阳，第二军医大学联合培养单位沈阳军区总医院 整形外科

常 鹏(1982-)，男，辽宁沈阳人，主治医师，博士研究生.

刘晓燕，110840，第二军医大学联合培养单位沈阳军区总医院 整形外科，电子信箱：lxyzx123@163.com; 陶 凯，电子信箱：tkzx123@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.009

R622

A

1673-7040(2016)02-0092-03

2015-11-10)