脂肪移植技术浅析

范志宏



述 评

脂肪移植技术浅析

范志宏

脂肪移植; 成活率; 细胞辅助脂肪移植; 脂肪组织获取； 脂肪供区； 脂肪纯化； 获取方式

自1893年德国医师G Neuber首次利用前臂脂肪组织修复眶下凹陷粘连性瘢痕至今，脂肪移植已经历了122年的历史。从那时开始，脂肪组织被医师作为软组织填充的新材料在临床上加以应用。柏林外科学教授E Hollander在19世纪末提出了“像注射生理盐水一样注射脂肪”的脂肪注射移植概念。随后巴黎医师P Fournier和Y Illouz各自发明的脂肪抽吸术，为脂肪注射技术的广泛应用创造了条件。于是脂肪抽吸后的注射移植具有了最初的雏形。

虽然临床上脂肪移植的开展如火如荼，然而，脂肪移植后产生的诸多并发症也令手术医师十分头痛。20世纪50年代，LA Peer从基础研究角度发表了第1篇关于移植脂肪转归的文献，明确了脂肪移植细胞的破裂和死亡造成了移植后脂肪体积和质量的损失，并指出了移植过程中操作不当是造成脂肪坏死的主要原因之一。由于基础临床研究严重不同步，临床方面脂肪移植的安全性和有效性不能够得到很好的论证。在20世纪90年代中期，美国FDA曾一度对自体脂肪隆乳颁布禁令[1]。但随着脂肪移植相关基础研究的不断发展，临床医师对脂肪特性的了解也不断深入[2-3]，从而有针对性的对脂肪移植的临床操作进行了相应的改进，使得手术的成功率不断提高,脂肪移植也逐渐被更多的医师和患者所接受。然而，脂肪移植仍然处于发展过程中，仍有许多问题需要进一步地探索研究。

笔者以文献研究为基础，结合上海交通大学医学院附属仁济医院整形外科开展了近5年的细胞辅助脂肪移植(cell-assistant lipotransfer, CAL)的临床经验，主要从移植脂肪供区选择、获取方式、处理要点等方面进行简要归纳总结，希望能够给从事脂肪移植的临床医师提供参考。

1 脂肪组织获取

1.1 脂肪供区部位选择 移植脂肪的供区选择并不像脂肪获取、处理以及移植方式等，引起了临床医师的广泛关注。然而，研究表明，不同部位脂肪组织的确各有差异。 Padoin等[4]将常见吸脂部位分为6区，把不同部位所获取的脂肪进行干细胞的提取、分离、培养，结果发现，下腹部及大腿内侧的脂肪组织相对于其他部位脂肪含有更多的干细胞，但作者并没有进一步研究下腹部及大腿内侧的脂肪移植成活率是否高于其他部位。由于脂肪干细胞被认为是移植后脂肪成活的关键作用细胞[5]，由此，可以间接推断认为，下腹部及大腿内侧应成为脂肪移植的首选供区部位。

1.2 脂肪组织获取方式 目前，无损伤脂肪抽吸几乎成为所有脂肪移植医师的共识。2006年，“结构性脂肪移植”的倡导者SR Coleman明确提出了在提取过程中减少脂肪的损伤，对脂肪移植后的远期成活有着重要作用。

负压在脂肪抽吸中可对脂肪组织的完整性产生影响，这已被大部分医师所认可。传统吸脂方法中的较高负压下获取的脂肪组织，可能仅有10%具有形态上的完整性[6]。虽然采用手动负压吸脂(注射器)以其低压、低损伤、操作简单等优点得到了不少医师的推崇。然而，手动负压吸脂其压力不易控制且进行大量脂肪移植(如隆乳)对手术医师的体力消耗极大，也使得一些负压机械或其他辅助装置被应用到临床手术之中。亦有研究认为，超声辅助吸脂所获取的脂肪组织同样可以作为脂肪移植的良好选择[7],其在动物体内的移植成活率及SVF含量上，与传统负压获取的脂肪并无明显区别，超声在脂肪获取过程中是否会对脂肪抽吸物造成潜在损伤，继而导致移植后的继发性坏死等问题，仍然需要更进一步地研究证实。

吸脂针管径同样影响着脂肪活力，Erdim等[8]对比了管径分别为2 mm、4 mm和6 mm的吸脂针对脂肪的损伤程度，结果显示，6 mm吸脂针所获脂肪组织的完整性最佳。值得注意的是，脂肪组织的不完整性并不意味着其中干细胞的活力损伤和数量减少[9]。虽然干细胞在移植脂肪中具有十分重要的作用，然而，对于脂肪移植而言，对其体积形态的要求远大于对其功能的要求，加之结构上的完整性是保证移植物成活的前提条件，这就要求术者在脂肪获取时，特别需要注意保护获取组织结构的完整性。

获取脂肪的完整性以及活力除了受吸引负压、吸管管径影响外，吸脂针的开口大小甚至是数量多少[10]，也是值得注意的影响条件。

2 脂肪颗粒处理

2.1 脂肪纯化 抽吸后所得的脂液混合物是多种成分的共同体，其中包含自体的脂肪组织、血液成分、组织碎片、杂质以及手术时注入的肿胀液等多种成分。脂肪纯化是利用相应手段(静置、洗涤、离心等)对抽吸所获取的液脂混合物进行脂液分离，其目的是去除非脂肪类物质，尽可能使单位移植体积内含有的有效脂肪(外观完整、活力良好以及移植后成活率高)的比例最高。

脂液分离的常见方式有静置、洗涤以及离心等。它们之间如何排列组合使用则由手术医师的观点以及习惯决定。Condé-Green等[11]将获取的脂肪分为3组(静置、洗涤、离心)进行脂液分离，分别从脂肪细胞形态、干细胞数量等方面进行研究。静置行脂液分离的方式对脂肪形态结构的损伤最小，最接近于临床通过手术切取的脂肪组织，而洗涤和离心都会对脂肪组织产生一定损伤。虽然使用静置进行脂液分离的方式脂肪形态保存最为完整，然而，静置过程并不能去除脂液混合物中的一些有害成分。有研究认为，利多卡因能够使移植脂肪的纤维化和坏死的概率增加[12]，并能够影响前脂肪细胞的活性及增殖分化能力[13]。研究人员同时也从干细胞角度来分析了3种不同方式的区别[11]：通过洗涤进行脂液分离后所得脂肪中干细胞含量明显低于其他2组。由此可见，洗涤犹如双刃剑，在去除有害成分(利多卡因等)的同时却丢失了能够支持脂肪成活的干细胞成分[5]。对于离心能够破坏脂肪结构的观点，临床一些医师并不认同，他们认为，低速离心对脂肪产生的损伤并不足以影响脂肪的成活。而对“低速”的范畴，观点却是各有不同。Khouri等[10]在获取脂肪进行离心操作的低速为180 r/min，而Coleman技术中则为1600 r/min。

结构上的完整性是保证移植物成活的前提条件。由于静置不能去除脂液混合物中的有害成分，脂肪的洗涤会造成其中干细胞大量丢失，而离心操作则会对脂肪结构产生影响。因此，笔者在临床操作中对传统静置分层的脂液分离方法[14]进行了改进，以“保结构，增细胞”的原则对脂肪进行处理：脂肪组织经洗涤后静置，稀释去除其中大部分肿胀液成分，而对其中待弃液体部分进行收集并离心，获取其中细胞，最后将其中细胞与待移植脂肪重新混合成新的细胞脂肪移植复合物。从理论上来讲，此种操作流程在去除杂质的同时，从最小程度上避免了脂肪结构的损伤，且最大程度的减少了其中有效成分的损失。

2.2 脂肪移植CAL技术 CAL技术在脂肪移植中的作用得到了部分临床医师和科研人员的认可[15-16]，笔者科室也在2010年从日本首次引进了这项技术并推广。此项技术的理论假说是，脂肪移植后的坏死及重吸收的原因之一是在脂肪获取过程中一些有效细胞的缺失，由此，通过人为方法对移植脂肪内的有效细胞进行补充，进而减少移植脂肪的坏死或重吸收。

笔者以CAL技术为核心进行的系列基础研究表明，移植后高成活率的脂肪内新生血管的质和量较其他方法明显具有优势。由于CAL技术中的细胞成分是多种细胞成分的混合物(包括1%～10%的干细胞、血管内皮细胞、纤维细胞、单核细胞、血液细胞、组织型巨噬细胞、平滑肌细胞、造血祖细胞、周围细胞、褐色脂肪细胞等)[17]，笔者很难明确这其中是哪种细胞在发挥着脂肪移植后血供重建的任务。随后，笔者尝试使用内皮细胞辅助脂肪移植，发现内皮细胞同样具有促进移植脂肪成活的功能，这也间接证实了在CAL中，可能是内皮细胞发挥着重建血供的功能[18]。在临床方面，笔者对应用CAL技术进行乳房脂肪填充的患者进行了追踪研究，术后6个月其体积维持率并不优于常规对照组[19]。Grabin等[20]从循证医学的角度对CAL技术相关的临床文献进行了综合分析，同样未发现CAL技术优于传统脂肪移植，而Zhou等[21]的回顾性研究则认为，在面部脂肪移植中，CAL技术优于传统脂肪移植，而在隆乳方面则未见有统计学意义。移植后脂肪的成活以及再生是一个复杂的问题，其中不仅涉及移植物的再血管化问题，对于移植后的免疫炎症反应、组织分化以及细胞外基质再生等方面都需要进一步的研究论证[22]。由此，CAL技术的有效性仍然需要更多临床及基础研究来证明。

3 展望

脂肪移植技术在现代虽然有了极大的改善，但仍然处于一个发展和完善阶段。作为一种发展中的技术，虽然有相关文献尝试对这项技术进行总结归纳[23]，但一项技术的成熟，需经历诸多“观点”和“门派”的激烈争论，并经大量临床验证后才能够成为标准。脂肪移植仍然需要在供区选择、获取方式、处理方法、受区准备、移植技巧及术后护理等方面进行系统研究资料的积累，以及临床医师和基础研究人员的共同努力，才能够形成一个较为完整的操作行为规范或指导建议。

脂肪移植的标准化操作指导意见是所有整形外科医师所共同期望的。在其指导下，脂肪组织将会更安全、更广泛地应用在整形修复的各个领域。

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100127 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院 整形外科

范志宏(1964-)，男，山东人，主任医师，教授，博士生导师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.001

2015-11-15)