大面积严重烧伤早期切痂植皮的研究进展

刘　斌，肖　蔷

(湘潭市中心医院 烧伤创疡整形外科，湖南 湘潭 411100)



大面积严重烧伤早期切痂植皮的研究进展

刘斌，肖蔷

(湘潭市中心医院 烧伤创疡整形外科，湖南 湘潭 411100)

[摘要]大面积严重烧伤是严重危害人类健康的重要伤病之一，部分临床医生对该病的认识不足，导致该类患者有较高的致死率及致残率。在血流动力学稳定的情况下尽早进行切痂植皮，并根据不同创面选择不同的切痂深度和植皮方法，将对患者生存及预后产生深远影响。本文将从早期切痂植皮的时机、禁忌证范围及方法作一综述。

[关键词]大面积严重烧伤；切痂植皮；禁忌证

[引用本文]刘斌，肖蔷.大面积严重烧伤早期切痂植皮的研究进展[J].大连医科大学学报，2016,38(2)：194-199.

大面积严重烧伤系指烧伤总面积达50%以上，或III度烧伤面积达20%以上者。其损伤看似在体表，实则反应在全身，致使其成为危害人类健康的重要伤病之一。体液大量渗出、内环境稳态失衡、机体高消耗及细菌感染，进而诱发全身炎症反应及多脏器功能障碍等情况的发生，是大面积严重烧伤患者死亡率高的根源所在。如何正确处理创面，减少创面液体渗出、避免感染、促进创面愈合等，将对患者生存及预后十分重要。本文将对大面积严重烧伤患者伤后如何尽早及时有效进行切痂植皮就国内外近年来的研究报道作一综述。

1早期切痂植皮理念的诞生

最开始，由于受烧伤医疗水平不高的限制，多数学者推崇烧伤创面“保痂为主”，保持创面干燥，以便延迟溶痂时间，便于分批脱痂植皮。但越来越多的临床研究证实，保痂并不能保平安。目前大面积严重烧伤患者的主要死亡原因认为是全身性感染，而烧伤导致坏死组织形成焦痂，焦痂的存在作为细菌生长及体内毒物的滋生地，可能会导致炎症反应，成为烧伤损伤扩展以及局部和全身感染的重要来源[1]。如不尽早去除，易导致各脏器功能损害，最终导致多器官功能衰竭，直至死亡[2]。

有学者已证明，伤后6 h即可能有大量细菌繁殖并向皮下组织侵入，伤后8 h细菌已侵人淋巴系统，伤后5 d内，细菌的密度在烧伤组织可达到103～105个/g，并且时间越长细菌密度越大[3]。Dobke等[4]发现严重烧伤后7～12 h血浆内毒素(LPS)可达到第1个高峰，其主要来自肠道；而伤后第4天左右为第2个高峰，其主要来自创面，究其原因考虑为烧伤后的坏死组织和渗出物是细菌的良好培养基。伤后1～2周是急性感染的高峰期。进入21世纪，学者们开展了伤后早期一次性切痂对炎症介质及细胞因子释放影响的实验研究[5]，切痂植皮能减少烧伤血浆中TNF-ɑ，IL-6，IL-8等的含量，而这些因子对体液免疫和细胞免疫功能均有明显的抑制作用；另有研究探讨伤后8 h、24 h切痂与不切痂比较对大鼠肺组织细胞间黏附分子ICAM-1 mRNA表达的影响[6]，该研究证实，实施切痂植皮术能有效降低ICAM-1 mRNA的表达，而且切痂越早，ICAM-1 mRNA恢复正常越快，从而减轻黏附分子介导的中性粒细胞对内皮细胞的进一步损害，防止肺水肿及ARDS所致严重呼吸功能不全的形成，而后者，是影响重度烧伤患者预后的危险因素之一[7]。同时，烧伤后早期切痂，还降低了胰岛素抵抗，调节了机体代谢，降低了机体高代谢状态，使组织能量的大量消耗得以尽快恢复[8]。早期切痂植皮打破了烧伤后机体渗出-补液-再渗出-再补液的循环模式，阻断了大部分渗出途径，减少体液丧失，有利于内环境的稳定，同时也在脓毒症发生发展前早期封闭了创面，从而提高治愈率[9-11]。Song等[12]研究表明，早期切痂植皮对于大面积严重烧伤患者是安全可行的，并且通过6～108个月的随访，烧伤创面愈合皮肤的收缩性和伸展性是值得肯定的。

随着早期切痂在大量临床实践中的成功应用，“保痂为主”的理念逐渐向“早期切痂”的方针转变。对于早期切痂时间的界定，20世纪60年代末70年代初，有人将伤后12 h至18 d切痂定义为“初期切痂”，1972年以后又开始将入院后48～72 h切痂称为“快速切痂”。20世纪70、80年代，大面积严重烧伤早期切痂通常是在伤后4～7 d，且多为分次切痂。1995年国外又有人提出重新定义早期切痂：伤后5 d切痂为早期切痂，伤后24 h内切痂为初期切痂。但无论选择何时切痂，笔者认为，只要切痂时机、条件合适，尽早清除创面坏死物质，植皮覆盖创面，将为降低并发症的发生，改善免疫功能及降低高代谢反应提供一条有利途径[13]。当然，切痂植皮并不能一味的赶早，否则将会出现适得其反的效果。

2早期切痂植皮的时机

纵观大面积严重烧伤后切痂植皮时机的选择，各家学者众说纷纭，目前尚未对何时是最佳切痂时间或复苏到什么程度是最佳切痂时机达成共识。

“休克期切痂”类似于之前所述的“快速切痂”，是1979年由盛志勇等学者首先提出的，利用Swan-Ganz导管，通过血流动力学检测仪的实时监测下进行。毋庸置疑，对于大面积严重烧伤患者，休克期内机体循环不稳定，此时切痂绝不单纯时间上的提前，随时有可能因双重打击而加重休克，早期积极有效地补液复苏，迅速恢复患者血容量是防治烧伤休克、平稳渡过休克期的根本[14]。但只要血流动力学稳定，休克期切痂还是安全可行的。并且，从病理生理角度来看，此期肠道细菌及内毒素尚未大量入血，炎症介质及细胞因子的释放也很微量时，手术切痂植皮可以切断其瀑布式级联炎症放大反应的根源，同时，也可以从根本上减少痂下水肿液，切断体液渗出的高峰期，阻断细菌及内毒素入血的高峰，防止创面细菌大量繁殖[15]。休克期内，血流动力学稳定是压倒一切的任务，任何有利于血流动力学稳定的措施，都是正确的，反之，都是不正确的。但由于各级医院临床条件、人员技术及设备等的限制，休克期切痂还是需要慎行的。

休克期过后，一般为伤后4～7 d，患者身体状况最稳定的时候，这时候休克已经过去，各项指标基本处于稳定状态，此期切痂，对于防治休克、维持血流动力学的稳定性和改善心肺功能是有益的，且广泛切痂后不会加重应激反应，被大多数临床医生认为是切痂植皮的“黄金时期”，根据笔者临床经验，也更倾向于此期切痂植皮。

当然，无论是选择何时切痂，只要经过良好复苏，维持有效循环血容量，尽早切痂是必须的，但并不建议12 h内行大面积切痂植皮，因为伤后6～12 h内是渗出的高峰，毛细血管通透性增强，血浆外渗，血容量减少，易导致各种不良事件的发生[16]。在国内尚未普及Swan-Ganz导管的情况下，加之临床上病人受伤轻重，入院时间、各家医院设备、人员、操作熟练程度不一等诸多条件的限制，临床上一般认为：(1)第1个24 h总入量2.6～3.0 mL/kg·1%TBSA；(2)尿量80～100 mL/h；(3)呼吸<24 次/min，心率<100次/min左右；(4)血红蛋白≤150 g/L，红细胞压积≤0.5；(5)意识清楚，口渴症状明显减轻；(6)无恶心呕吐，无消化道大出血；(7)无肝、肾功能严重损害；(8)酸碱离子无明显紊乱者等，均为可以进行早期切痂植皮的参考依据[17-18]。

3早期切痂植皮的禁忌证

患者是否能够手术，病人的全身状态应在一个严格的掌握范围。总结多数早期切痂植皮的救治经验，高龄不首选该法，可能是考虑到高龄患者存在脏器功能不全或疾病可能性增多或其他全身因素的影响。合并吸入性损伤的患者手术应慎重，必要时进行通气支持，但吸入性损伤并非手术禁忌证，能达到一次性切除焦痂并覆盖创面是手术的理想目的，但对于面积太大的病例，切痂手术最好分次进行，切痂范围一次不超过50%，且手术时间尽量控制在3 h以内[19]。另外，对于某些特殊患者，即使血液动力学稳定，笔者认为也暂时不宜行早期切痂植皮手术：(1)凝血功能异常，有出血倾向的患者，在未作出有关其性质的诊断及未能纠正出血之前，不宜手术，以免术中发生难以控制的大出血而休克死亡。(2)伤员已发生多器官功能障碍，并根据其发生时间及发生前病情，基本上肯定其原因并非严重的全身感染，手术的创伤会加重各脏器功能不全，宜先予以适当的支持治疗，使各脏器功能得到一定修复，推迟手术时间。(3)发现有败血症，但是经过细致的检查后，不能发现明显感染的伤面，不要轻易进行广泛的焦痂切除，以免在败血症对全身的损害的基础上再加上手术打击，诱发中毒性休克而死亡。(4)伤情严重，已经接受了连续多次手术，病情不稳定，除非确有明显的感染灶，最好适当地延迟下一次手术时间，给伤员一个恢复的机会。

4早期切痂植皮的范围和深度

早期诊断焦痂的程度是任何清创手术的第一步。然而，通过焦痂来判断烧伤的深度有时是很困难的。对于大面积烧伤患者而言，由于病情危重和烧伤休克等导致组织灌流障碍，患者创面间生态组织可能会逐渐变化，若创面间生态组织死亡，创面损伤的程度可能超出原来的变性和组织破坏；反之，及时有效的液体复苏，及时覆盖创面，避免皮下组织的二次损伤，间生态组织也有可能存活。由于组织坏死的程度和深度不是常数，加之大量输液增加导致组织水肿也有可能误导术者切痂的范围和深度。

有效减少对潜在可能存活的组织和周围正常组织的损害，是切痂治疗的关键所在。有条件的话，可以借助红外线、超声及激光多普勒等帮助判断焦痂的深度。自然皮肤愈合的能力依赖于存活真皮和上皮附件，过浅，残余焦痂可能成为机体的一个感染源，增加感染风险，造成脓毒血症等不良事件的发生；过深，残留真皮和上皮附件减少，皮片可能不容易存活，且存活愈合后疤痕增生明显。切痂植皮就是将烧伤皮肤连同坏死组织一并切除，于切除创面上移植自体皮或异体(种)皮，以达到早期消灭创面的目的。如果创基不理想，移植自体皮片难以存活时，可先用异体(种)皮等生物敷料覆盖，待创基有受皮条件后再移植自体皮[20]。原则上，应彻底清除焦痂。一般来说，真皮内小点状出血点的存在表明皮肤底层的存活能力，有助于判断切痂的适当范围和深度[1]，III度烧伤创面通常切至深筋膜表面，坏死肌肉肌腱一并切除，也有主张保留正常组织的；深II度烧伤创面，尤其是功能部位，尽可能保留较多真皮基质，这样既减少了感染的机会，又更有利于自然上皮的形成，增强移植皮片韧性，减少移植皮片坏死，抑制肉芽生长及疤痕增生，促进功能恢复[21]。对于某些切痂深度判断困难者，可考虑先削痂，分阶段进行，一层一层切除焦痂，直至看到正常健康组织。对于某些烧伤患者，早期切痂植皮的目的是减少坏死组织及毒素等的吸收，减少感染的威胁，其次才是功能恢复[22]。因此，一般选择感染威胁较重而深度比较集中又便于去痂的部位开始，手足等复杂部位，可在适当时机再行处理。对于关节部位的切痂时应避免暴露深层健康肌腱和骨质，在裸露的肌腱和骨质上植皮容易失败，失败后，肌腱干燥坏死，将加重关节的畸形，影响关节活动[23]，同时应尽量选用全厚皮移植关节部位，其弹性、柔韧性及耐磨性均较中(韧)厚皮要好。

此外，进行切痂植皮时，除考虑可能的感染灶应优先切除外，切除的次序通常依次选择四肢、前胸，而背、臀、头面则第二步考虑。背、臀部皮肤相对较厚，有的深度烧伤创面常存在一定上皮组织，有可能自愈；头面部深度常不易判定，同时头面部血液循环丰富，再生能力强，有时可以自愈，故不适宜早期切痂。

5早期切痂植皮的方法

烧伤创面愈合的迟早，直接影响着烧伤的病情和转归。如何尽早有效修复创面是大面积严重烧伤患者能否救治成功的关键。皮肤移植是组织器官移植史上最早开展的移植技术，也是烧伤外科修复深度创面的基本治疗方法和重要技术手段。综合近几十年来切痂植皮方法，最经典的莫过于清创切痂+自体皮移植，该方法适用于小面积烧伤、皮源充足的患者，通常采用自体刃厚皮或中厚皮移植，易于存活。但对于那些大面积、特大面积严重烧伤的患者，因自体皮源极度匮乏，甚至无皮可供，显然该法是需要慎行的。

随着皮肤混合嵌植、微粒皮移植等技术的发展，覆盖大张异体(种)皮等方法的应用，使大面积深度烧伤患者因皮源缺乏致使创面无法修复的难题有了突破性进展，主要方法及其特点、优劣总结见表1。

表1　不同移植方法的特点及优劣

近年来，细胞培养技术不断发展，有了人工培养的自体表皮细胞移植，以及相关延伸的人工培养自体表皮细胞加异体(异种)真皮(脱细胞真皮)复合移植等创面修复新方法。人工培养的自体表皮细胞移植的基本方法可以概括为：先将同种异体皮先覆盖于切痂创面，同时取正常皮肤的全厚层表皮细胞做培养，使角质细胞融合成片，待异体皮全部成活后，去除异体表皮，以真皮层作为底物，覆以人工培养自体表皮。单纯的自体表皮移植可能导致愈合后皮肤疤痕挛缩严重、弹性差，易于破溃[31]，联合真皮移植可使愈合的皮肤柔软，既有耐久性，又能抵抗创伤及感染[32]。其机制可能为：异体皮片能防止细菌入侵和水分与蛋白质丢失，并可使创面血管化以便代谢旺盛的培养的自体表皮细胞获得营养；真皮基底可提供细胞外基质，使培养的自体表皮细胞直接接触天然的真皮底物而加速贴附和基底膜的形成，以使表皮细胞成活得更好。此外，更有学者利用自体表皮的细胞悬液移植入创面皮下，由于表皮细胞去分化促进了皮岛形成，从而促进了创面愈合并达到了较好的效果[33]。但这些研究大多数处于实验探索阶段，多是进行动物实验，临床上也是在大面积烧伤患者的创面上的小面积试用，尚难以评估大面积深度烧伤创面修复的确切疗效及远期并发症。

21世纪之初始，学者们开始尝试将胶原水凝胶做为支架制造复合皮肤，但此种人工皮肤存在存活率不高、容易挛缩的缺点[34-35]。随后越来越多的学者开始在体外构建透明质酸做支架的生物医学组织工程人工皮肤，并进行相关方面的研究[36-38]。意大利学者Scuderi等[39]用透明质酸构架支架制作复合皮肤，将具有三维结构的复合皮肤临床应用于11例患者，大部分患者取得了良好的临床效果。此外，令人鼓舞的基因转染异种皮，干细胞研究以及“克隆”皮的研究也有了可喜的苗头，它们的成功将不再为严重烧伤后供皮缺少而发愁，为进行早期手术，同时减轻疤痕愈合，创造了重要条件，必将使大面积严重烧伤的治疗出现革命性进步。在不久的将来，相信大面积严重烧伤创面的完美修复只是个时间问题。

6结语

身体烧伤现象已经是一个历史上长期不断出现的创伤，烧伤的治疗时间较为漫长，治疗期间及后期的不良并发症及隐患较为频繁，致残率占有相当大的百分数。伤后尽快有效的液体复苏，及时启用有效抗生素，尽早大范围切痂封闭创面，早期肠道营养支持，主动治疗吸入性损伤等是提高大面积严重烧伤治疗水平的有效措施，也是今后大面积严重烧伤治疗的突出重点。随着医疗水平的不断进步，超强的医疗设备和治疗理念的不断完善，早期对大面积严重烧伤患者进行切痂植皮是安全可行的。尽早去除焦痂，植皮覆盖创面，减少渗出，减少感染的机会，减少皮下组织的二次损伤，降低并发症的发生，将对患者的救治成活率及预后产生深远影响。

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Early removal of eschar and skin grafting in serious large area burn

LIU Bin, XIAO Qiang

(DepartmentofBurnsPlasticSurgery,theCentralHospitalofXiangtanCity,Xiangtan411100,China)

[Abstract]Serious large area burn is one of the important injuries of serious damage to human health. Due to unknown reasons, the fatality rate and the disability rate are at high levels. Early removal of eschar and skin grafting under the case of hemodynamic stability, choosing a different depth and skin grafting method according to the different wound, will have a far-reaching influence on patients' survival and prognosis. In this paper, we review the research on the timing, contraindications, range and method of early removal of eschar and skin grafting.

[Key words]serious large area burn; removal of eschar and skin grafting; contraindications

基金项目：湘潭市科技局课题(SF-YB20151006)

作者简介：刘 斌(1967-)，男，湖南湘潭人，主任医师。 通信作者：肖 蔷，医师。E-mail:xiaoqiang.alice@163.com

doi:综述10.11724/jdmu.2016.02.22

[中图分类号]R644

[文献标志码]A

文章编号：1671-7295(2016)02-0194-06

(收稿日期：2015-08-24；修回日期：2016-03-10)