内镜下逆行阑尾炎治疗术的手术技巧及效果分析

厉英超，米　琛，李伟之，佘军军，张静茹，闫小妮，时飞宇

(西安交通大学第一附属医院：1. 消化内科；2. 普通外科，陕西西安　710061)



内镜下逆行阑尾炎治疗术的手术技巧及效果分析

厉英超1，米琛1，李伟之1，佘军军2，张静茹1，闫小妮1，时飞宇2

(西安交通大学第一附属医院：1. 消化内科；2. 普通外科，陕西西安710061)

摘要：目的研究内镜下逆行阑尾炎治疗术(ERAT)治疗急性非复杂性阑尾炎的手术技巧及手术效果。方法将2014年10月至2015年1月我院收治的21例拟诊为急性阑尾炎患者纳入研究，急诊行ERAT，分析ERAT手术技巧与治疗效果之间的关系。结果患者均顺利完成ERAT手术，无1例转外科手术治疗。ERAT平均手术时间为(49.7±18.2)min，患者平均住院时间(3.3±1.6)d。阑尾腔插管作为ERAT最关键的步骤，使用带圈导丝明显缩短插管时间，平均(5.7±4.9)min(P<0.05)。14例患者伴有阑尾粪石(7例块状粪石，4例碎渣样粪石，3例碎渣样粪石伴阑尾腔狭窄)，均以取石球囊或网篮成功取出，取石成功率100%。取石网篮取出巨大阑尾粪石并发阑尾穿孔1例，经保守治疗痊愈。放置阑尾支架9例，1周后于门诊行结肠镜取出，均未出现由支架引起的不适或相关并发症。ERAT手术时间随术者手术例数的增多而逐渐缩短。结论ERAT是一种安全、有效的治疗急性非复杂性阑尾炎的内镜治疗方法。选择合适的插管、取石工具，适时放置阑尾支架，增加操作例数等措施将有效地提高手术成功率和安全性。

关键词：急性非复杂性阑尾炎；内镜下逆行阑尾造影；内镜下逆行阑尾炎治疗术(ERAT)；内镜治疗；手术技巧

一百多年来，外科阑尾切除术始终作为急性阑尾炎的标准疗法，是外科医生最先掌握的手术之一。但是，近年来，阑尾切除术在治疗急性阑尾炎中的黄金地位却受到了挑战。国外越来越推崇应用抗生素保守治疗急性非复杂性阑尾炎[1-2]，但保守治疗也有其自身不可避免的局限性。2012年，我国学者受到内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗急性化脓性胆管炎的启发，提出了一种新的阑尾炎内镜微创治疗方法——内镜下逆行阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT)，受到国内外学者的广泛重视[3-4]。

ERAT操作时，首先对阑尾腔进行插管和造影，之后完成冲洗、取石、放置支架等治疗，无论是治疗原理还是操作技巧，都与ERCP治疗急性化脓性胆管炎有相似之处，对于操作者的要求较高，必须同时具备娴熟的内镜操作技巧及ERCP技巧。以下结合操作经验，对提高ERAT操作成功率和安全性的手术技巧进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料将2014年10月至2015年1月西安交通大学第一附属医院消化内科收治的21例拟诊为急性阑尾炎患者纳入研究，其中男9例，女12例，年龄14～73岁，平均(35.7±14.6)岁。纳入标准：经有经验的外科高年资医生根据患者临床表现、血液化验、B超等影像学检查结果，拟诊为急性阑尾炎的患者。排除标准：伴有穿孔、腹腔脓肿的复杂性阑尾炎患者[1]。所有患者ERAT前签署书面的知情同意书。本临床研究经医院伦理委员会批准同意。患者入院时主要临床表现包括右下腹痛(100%)、右下腹压痛(100%)、发热(57%)和右下腹反跳痛(43%)等，入院平均体温为(37.8±1.0)℃。有81%的患者出现白细胞升高，平均为(10.8±5.9)×109/L。入院时B超检查诊断阑尾炎或阑尾炎可疑者占62%。

1.2ERAT方法术前以1 500 mL温水分3次清洁灌肠做肠道准备，术前30 min给予静脉点滴输入抗生素，术后继续抗感染治疗。参考刘冰熔[3-5]的方法并略做改进，按照以下步骤完成ERAT(图1)。

内镜下阑尾腔插管：结肠镜检查均循腔进镜至回肠末端，仔细观察回肠末端及回盲部黏膜，特别是阑尾内口及周围黏膜，并注意排除回肠末端及回盲部其他病变。采用内镜透明帽技术推开格拉赫氏(Gerlach)瓣、暴露阑尾开口，在内镜直视阑尾开口条件下，导丝(LoopTip带圈导丝或普通直头导丝)配合ERCP造影导管或切开刀对阑尾腔插管。

内镜下逆行阑尾腔造影(endoscopic retrograde appendicography, ERA)：阑尾腔插管成功后，首先抽吸出脓液，迅速降低阑尾腔内压力，接着在X线监视下向阑尾腔内注入造影剂，观察阑尾腔内径、内壁、走形等阑尾的形态特征，显影阑尾腔内粪石梗阻位置或管腔狭窄处。

内镜下阑尾腔冲洗和取石：生理盐水冲洗出阑尾腔内的脓液，ERCP取石球囊或网篮取出粪石。

内镜下阑尾支架置入：对于阑尾腔内脓液较多或造影可见阑尾腔狭窄的患者，在X线及内镜监视下，沿导丝置入塑料支架，支架引流脓液并对管腔狭窄处起到支撑作用，持续减轻阑尾腔内压力。支架引流1周左右后，于门诊结肠镜下拔除阑尾支架。

图1ERAT操作过程

Fig.1 Procedure of endoscopic retrograde appendicitis therapy (ERAT)

A：内镜下阑尾腔插管(使用圈导丝)；B：内镜下逆行阑尾腔造影(ERA)；C：取出阑尾粪石；D：放置阑尾支架。

1.3观察指标患者情况包括手术时间、术后腹痛、白细胞恢复正常时间、体温恢复正常时间、术后卧床时间、平均住院时间、是否改变原方案(治疗失败转外科手术)等。

手术情况包括阑尾腔插管时间、插管成功率、插管工具、阑尾粪石取石工具、取石成功率、放置阑尾支架率、支架参数、支架引流时间等。

ERAT并发症包括消化道穿孔、出血、腹腔脓肿、支架移位、浆膜裂伤或浆膜炎、造影剂过敏及其他结肠镜检查并发症等。

2结果

2.1患者ERAT观察及手术时间入组患者在ERAT过程中，首先通过内镜下观察和ERA检查是否具有急性阑尾炎征象。具备急性阑尾炎征象者，进一步进行冲洗、取石、放置支架等治疗；无急性阑尾炎征象者则不进行上述治疗。21例拟诊为急性阑尾炎患者中，1例患者经检查排除急性阑尾炎诊断(后确诊为右侧附件炎)，故最终确诊为急性阑尾炎并完成ERAT治疗20例，无1例转外科手术治疗，ERAT成功率100%。

ERAT平均手术时间(指从结肠镜开始进镜至治疗结束，结肠镜退出体外的全过程时间)为(49.7±18.2)min，术后平均体温恢复正常时间为(1.3±0.5)d，平均白细胞恢复正常时间为(2.0±0.9)d，平均住院时间为(3.3±1.6)d。ERAT术后腹痛均明显缓解，除1例怀疑术中并发穿孔的患者术后卧床观察24 h外，其他患者均由介入手术室步行回病房，术后不要求卧床。

在确诊为急性阑尾炎的20例患者中，有1例患者经结肠镜检查为急性阑尾炎合并回肠末端巨大息肉，ERAT同时行回肠末端息肉EMR术，术后病理诊断为“回肠末端绒毛-管状腺瘤伴局灶腺体低级别上皮内瘤变”。

2.2阑尾腔插管情况21例入组患者阑尾腔均插管成功，插管成功率为100%。阑尾腔插管时间从1～35 min不等，平均9.9 min。操作中观察发现，选择合适的插管工具将有效提高插管效率，减少插管时间，进而缩短手术时间。选择LoopTip带圈导丝(n=10)的平均插管时间为(5.7±4.9)min，比普通直头导丝(n=11)插管时间(13.6±10.2)min明显缩短(P<0.05)。

2.3阑尾粪石取石及并发症情况ERAT组确诊为急性阑尾炎并进行ERAT治疗的20例患者中，7例患者以取石球囊或网篮取出块状粪石(35%，7/20)，另有7例(35%，7/20)ERA可见阑尾腔内絮状影(其中3例伴有阑尾腔狭窄)，经取石球囊取出碎渣样粪石和污秽物，取石成功率100%(14/14，图2)。

14例取石患者中，其中13例患者粪石均由取石球囊顺利取出，另1例31岁女性患者术中造影发现巨大阑尾粪石，取石球囊无法取出，遂换用取石网篮将巨大粪石取出，并放置阑尾支架。术中即出现腹胀，术后腹部立卧位片提示双侧膈下游离气体。该患者经抗感染等保守治疗，术后无明显腹痛，体温1 d恢复正常，白细胞3 d恢复正常，术后第5天出院，术后第7天复查，患者无任何不适，双侧膈下仍有极少量游离气体，结肠镜示阑尾周围黏膜炎症明显减轻，遂取出支架，随访6个月无复发。

20例患者中，仅上述1例取石患者术后出现穿孔征象，其余患者均未发生并发症。并发症发生率占全部ERAT治疗患者的5%(1/20)，占取石患者的7%(1/14)。

图2取石球囊或取石网篮取阑尾粪石

Fig.2 Appendicolith removal using balloon catheter or extraction basket

A：阑尾腔内见2枚粪石负影；B：取石球囊取阑尾粪石(箭头示取石球囊)；C：取石网篮取阑尾粪石。

2.4放置阑尾支架及取出情况选择阑尾腔内脓液较多及造影可见阑尾腔狭窄的患者为放置支架的适应症。支架均为F8.5塑料支架(直线型带侧翼)，长度5～10 cm不等。20例患者中，共放置阑尾支架9例，放置阑尾支架率为45%，1周左右后于门诊行结肠镜取出。支架引流3～7 d，平均6.3 d。复查结肠镜时可见，阑尾及周围黏膜充血水肿均明显消退，炎症明显减轻。9例患者中，1周左右后复查时阑尾支架已自行脱落2例，经内镜取出7例。9例患者均未出现由支架引起的不适或相关并发症。

2.5手术时间曲线20例ERAT均由固定的1名术者在2名助手的配合下完成。ERAT手术时间指从结肠镜开始进镜至治疗结束结肠镜退出体外的全过程时间，从25～90 min不等，平均49.7 min。随着术者ERAT手术例数的增加，单例手术时间逐渐缩短(图3)。

图3ERAT手术时间曲线图

Fig.3 Operation time curve of endoscopic retrograde appendicitis therapy (ERAT)

3讨论

目前，临床上急性阑尾炎的治疗方法有外科手术、保守治疗和内镜微创治疗3种[6-8]。一个多世纪来，外科阑尾切除术始终是急性阑尾炎的标准治疗方法，但近年来，术后并发症[9]及术后病理回报阴性(切除正常阑尾)率高等问题使阑尾切除术在治疗急性阑尾炎中的黄金地位受到了挑战[10-13]。随着新的抗生素谱覆盖了引起阑尾炎及各种严重并发症的致病体，保守治疗急性阑尾炎取得良好疗效的报道越来越多[1-2]。但保守治疗不适合于伴有阑尾粪石的急性阑尾炎患者，由于此类患者并发阑尾穿孔导致急性腹膜炎的风险较大，且保守治疗后复发率较高，所以这一类患者不宜作为保守治疗的对象[2]。然而，阑尾粪石作为急性阑尾炎的重要发病因素，伴有阑尾粪石的急性阑尾炎患者占有相当大的比例。因此，一种新的内镜微创治疗方法——ERAT，越来越受到人们关注[3-5]。

ERAT术中，首先通过内镜下观察和ERA检查明确是否具备急性阑尾炎征象，确诊为急性阑尾炎者，进一步进行冲洗、取石、放置支架等治疗。与外科阑尾切除术相比，ERAT治疗急性阑尾炎具有创伤小、恢复快、并发症少、保留阑尾的免疫功能、美观等优点[14]。文献报道ERAT术后随访1年，未见远期并发症，阑尾炎复发率约为6%[5]。本研究的21例患者，有1例患者经内镜下观察及ERA检查无急性阑尾炎表现，排除急性阑尾炎诊断；另1例患者经结肠镜检查发现急性阑尾炎合并回肠末端巨大息肉，ERAT同时行回肠末端息肉EMR术。可见，ERAT既可诊断和治疗急性阑尾炎，还可排除回肠末端及回盲部肿瘤、憩室、炎症等其他病变，同时兼具诊断、鉴别诊断、治疗三重作用。

在ERAT各步骤中，插管是难度最大、也是最关键的一步，原因有以下两点：一是阑尾位置变异较多，阑尾内口并不一定在面对内镜的位置；二是ERAT使用的结肠镜无抬钳器，插管时导管伸出内镜头端之后无法以抬钳器调整其方向。解决的办法有：在直的造影导管无法靠近阑尾内口的情况下，尝试换用有弧度的ERCP切开刀来接近阑尾内口；通过调节结肠镜大小螺旋配合旋转镜身，将阑尾内口调整到最便于操作的位置；在调节内镜仍无法达到满意的操作位置与角度时，可通过患者变换体位尽可能将阑尾内口调整到最佳位置。另外，选择合适的插管工具(造影导管、ERCP切开刀和导丝)将有效提高插管效率，减少插管时间，进而缩短整个手术时间。例如，选择LoopTip带圈导丝比普通直头导丝可明显缩短插管时间(P<0.05)。分析原因有两个：一是普通直头导丝容易穿透高度炎症水肿的阑尾内口黏膜而进入假腔，而LoopTip带圈导丝头端封闭的圆圈减少插管的潜在创伤，并在阑尾腔插管时起导向作用；二是普通直头导丝遇到阑尾腔内梗阻(粪石阻塞或管腔狭窄)时，其尖端缺乏支撑力易拐回，而LoopTip带圈导丝良好的抗折性，易通过阑尾腔内的梗阻部位的缝隙而达到深插管。

ERAT治疗急性阑尾炎的一大优势就是取出阑尾粪石，解除阑尾腔梗阻而去除了阑尾炎发生的病因。在14例取石患者中，有13例患者粪石由取石球囊顺利取出。操作中发现，与ERCP取胆管结石先行乳头括约肌切开术不同，取粪石前阑尾内口并未切开，且阑尾走形方向各异，取石网篮深入阑尾腔内部较难，而取石球囊沿导丝进入阑尾腔相对较易，且阑尾粪石多数硬度不大且易碎，通过取石球囊即可拉出，所以绝大多数患者均使用取石球囊成功取出粪石。1例患者因阑尾腔内巨大粪石行网篮取石并放置阑尾支架后，发现有穿孔征象。分析穿孔的原因可能为阑尾内口不能像十二指肠乳头括约肌那样切开，巨大的粪石被坚硬的取石网篮拉出时可能造成了阑尾内口炎症水肿黏膜的撕裂或损伤。但该患者经抗感染等保守治疗，病情很快减轻，不但阑尾炎症彻底消失，穿孔也得到有效控制和恢复，术后第5天出院，随访6个月无复发。提示粪石较大和网篮取石时发生穿孔的风险相对较大，但总的来说，ERAT并发症发生率低，即使发生穿孔等并发症，由于ERAT术中已经清除了阑尾炎发生的病因(粪石阻塞)，并对阑尾进行了支架引流，所以可通过保守治疗恢复，是一种安全的治疗手段。

放置阑尾支架的适应症为阑尾腔内脓液较多或造影可见阑尾腔狭窄的患者。20例患者中放置阑尾支架率为45%。选用的支架为F8.5的直线型带侧翼的胆道塑料支架，因其较F7的支架具有更好的引流效果。支架长度5～10 cm不等，选择主要依据内镜下逆行阑尾造影显示的阑尾长度。1周左右之后(3～7 d)复查结肠镜并取出支架，可见阑尾及周围黏膜充血水肿均明显消退，炎症明显减轻。9例患者均未出现由支架引起的不适或相关并发症。提示通过阑尾支架充分引流脓液并对管腔狭窄处起到支撑作用，持续减轻阑尾腔内压力，有利于阑尾炎症的消退。

ERAT对于操作者的要求较高，必须同时具备娴熟的内镜操作技巧及ERCP技巧。ERAT的操作技巧与ERCP有相似之处，但亦不完全相同。作为一种新的内镜下操作技术，通过对术者的ERAT手术时间曲线图的分析，可以看到随着操作者ERAT手术例数的不断增加，手术经验的不断积累，单例手术时间逐渐缩短。只有不断总结和积累ERAT手术的经验，讨论和发现提高手术成功率和安全性的技巧，才能推动这项内镜下微创新技术的日臻成熟和完善，促进这项安全有效的急性阑尾炎治疗新技术的广泛开展。

参考文献：

[1] VONS C, BARRY C, MAITRE S, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2011, 377(9777):1573-1579.

[2] SALMINEN P, PAAJANEN H, RAUTIO T, et al.Antibiotic Therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis. The APPAC randomized clinical trial [J]. JAMA, 2015, 313(23):2340-2348.

[3] 刘冰熔. 内镜下逆行阑尾炎治疗技术介绍[J]. 中华结直肠疾病电子杂志，2012, 1(2):96.

[4] LIU BR, SONG JT, HAN FY, et al. Endoscopic retrograde appendicitis therapy: a pilot minimally invasive technique[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76(4):862-866.

[5] LIU BR, MA X, FENG J, et al. Endoscopic retrograde appendicitis therapy (ERAT): a multicenter retrospective study in China[J]. Surg Endosc, 2015, 29(4):905-909.

[6] ANSALONI L, CATENA F, COCCOLINI F, et al. Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Dig Surg, 2011, 28 (3):210-221.

[7] MASON RJ, MOAZZEZ A, SOHN H, et al. Meta-analysis of randomized trials comparing antibiotic therapy with appendectomy for acute uncomplicated (no abscess or phlegmon) appendicitis[J]. Surg Infect (Larchmt), 2012, 13(2):74-84.

[8] VARADHAN KK, HUMES DJ, NEAL KR, et al. Antibiotic therapy versus appendectomy for acute appendicitis: a meta-analysis[J]. World J Surg, 2010, 34(2):199-209.

[9] LEUNG TT, DIXON E, GILL M, et al. Bowel obstruction following appendectomy: what is the true incidence?[J]. Ann Surg, 2009, 250(1):51-53.

[10] JONES K, PENA AA, DUNN EL, et al. Are negative appendectomies still acceptable?[J]. Am J Surg, 2004, 188(6):748-754.

[11] STYRUD J, ERIKSSON S, NILSSON I, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis: a prospective multicenter randomized controlled trial[J]. World J Surg, 2006, 30(6):1033-1037.

[12] LIU K, FOGG L. Use of antibiotics alone for treatment of uncomplicated acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis[J]. Surgery, 2011, 150(4):673-683.

[13] CHARFI S, SELLAMI A, AFFES A, et al. Histopathological findings in appendectomy specimens: a study of 24,697 cases[J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(8):1009-1012.

[14] MASAHATA K, UMEMOTO E, KAYAMA H, et al. Generation of colonic IgA-secreting cells in the caecal patch[J]. Nat Commun, 2014, 5(4):643-648.

(编辑国荣)

收稿日期：2015-09-29修回日期：2016-01-05

基金项目：西安交通大学第一附属医院临床研究课题(No.XJTU1AHCR2014-006)Supported by the Clinical Research Fund of the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University (No.XJTU1AHCR2014-006)

通讯作者：厉英超. E-mail: lych123@126.com

中图分类号：R656.8;R574.61

文献标志码：A

DOI:10.7652/jdyxb201604028

Analysis of operative skills and effects of endoscopic retrograde appendicitis therapy

LI Ying-chao1, MI Chen1, LI Wei-zhi1, SHE Jun-jun2, ZHANG Jing-ru1, YAN Xiao-ni1, SHI Fei-yu2

(1. Department of Gastroenterology, 2. Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo study the skills and effects of endoscopic retrograde appendicitis therapy (ERAT) in treating patients with uncomplicated acute appendicitis. MethodsWe enrolled 21 patients with suspected acute appendicitis who then underwent emergent ERAT between October 2014 and January 2015. The data of treatment were collected and the operative skills and effects of ERAT were analyzed. ResultsERAT was completed successfully in all the patients, resulting in a success rate of 100%. Mean operation time of ERAT was (49.7±18.2)min and mean hospital stay was (3.3±1.6)d. Cannulation of the appendix lumen was the most critical step of ERAT, and cannulation time [(5.7±4.9)min, P<0.05] was shortened significantly by the use of LoopTip guidewire. Fourteen patients with intraluminal appendicoliths (7 of massive appendicoliths, 4 of sand-like appendicoliths and 3 of sand-like appendicoliths with luminal stenosis) underwent endoscopic lithotomy successfully with balloon or basket, with the success rate of 100%. One patient who presented perforation after appendicolith removal by basket was cured with conservative treatment. Appendix stent was inserted, then pulled out after 1 week in 9 patients, while no complaint or complication of the stent was observed. Operation time of ERAT shortened with the increase of case number. ConclusionERAT is an effective and safe therapy for treating patients with uncomplicated acute appendicitis. The high success rate and safety of ERAT will be achieved by selecting suitable instruments for cannulation and appendicolith removal, deciding suitable indications for stenting, and accumulating of operative cases.

KEY WORDS:uncomplicated acute appendicitis; endoscopic retrograde appendicography; endoscopic retrograde appendicitis therapy (ERAT); endoscopic therapy; operative skill

◇技术方法研究◇

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160608.1625.014.html(2016-06-08)